{"id":16981,"date":"2026-08-23T11:30:18","date_gmt":"2026-08-23T09:30:18","guid":{"rendered":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/portfolio\/christine-kiruthu-kamamia\/"},"modified":"2026-08-24T04:18:17","modified_gmt":"2026-08-24T02:18:17","slug":"christine-kiruthu-kamamia","status":"publish","type":"us_portfolio","link":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/portfolio\/christine-kiruthu-kamamia\/","title":{"rendered":"Christine Kiruthu-Kamamia"},"content":{"rendered":"","protected":false},"excerpt":{"rendered":"","protected":false},"author":8,"featured_media":16982,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"us_portfolio_category":[45],"class_list":["post-16981","us_portfolio","type-us_portfolio","status-publish","has-post-thumbnail","hentry","us_portfolio_category-new-template"],"acf":{"main_text":"","naam_van_het_proefschift":"mHealth-Enabled Differentiated Service Delivery for HIV Care","samenvatting":"Dit proefschrift richt zich op mobiele gezondheidszorg en gedifferentieerde hiv-zorgverlening in Malawi. Hiv blijft een belangrijke oorzaak van morbiditeit in Sub-Sahara Afrika, ondanks aanzienlijke vooruitgang in de uitbreiding van antiretrovirale behandeling en virale suppressie. In landen met een hoge prevalentie, zoals Malawi, heeft de uitbreiding van levenslange antiretrovirale behandeling de hiv-epidemie getransformeerd door de mortaliteit aanzienlijk te verlagen en het aantal mensen dat ART gebruikt te verhogen. Tegelijkertijd neemt de druk op de gezondheidszorg toe om langdurige zorg te blijven bieden aan een groeiende pati\u00ebntenpopulatie. Gedifferentieerde zorgverlening is ingevoerd om deze druk het hoofd te bieden door de intensiteit van de zorg, de frequentie van bezoeken en de locatie van de zorg af te stemmen op de behoeften van de cli\u00ebnt, zowel voor personen die net met antiretrovirale behandeling zijn begonnen als voor klinisch stabiele pati\u00ebnten. Naarmate gedifferentieerde zorgmodellen zich echter uitbreiden, met name naar decentrale en gemeenschapsomgevingen, vormen aanhoudende tekortkomingen in routinematige monitoring en evaluatie, documentatie en werkbelastingbeheer een steeds grotere belemmering voor de effici\u00ebntie en duurzaamheid op lange termijn. Mobiele gezondheidszorginterventies zijn voorgesteld als instrumenten om deze tekortkomingen aan te pakken door de communicatie, gegevensverzameling en co\u00f6rdinatie van de zorg te verbeteren. Er is echter nog weinig bekend over de prestaties van mobiele gezondheidszorg binnen gedifferentieerde zorgmodellen en de implicaties daarvan voor de effici\u00ebntie en duurzaamheid van gezondheidssystemen in lage- en middeninkomenslanden.\n\nHoofdstuk 1 beschrijft deze achtergrond en schetst het doel van dit proefschrift: onderzoeken of en hoe de integratie van mobiele gezondheidszorg de gedifferentieerde zorgverlening voor hiv-pati\u00ebnten in een gezondheidszorgsysteem met beperkte middelen versterkt. Aan de hand van Malawi als casestudy en de routinematige implementatie binnen de hiv-kliniek van de Lighthouse Trust, evalueert het proefschrift twee mobiele gezondheidszorginterventies: een interactief tweewegs sms-systeem voor pati\u00ebnten die net met antiretrovirale behandeling zijn begonnen en een mobiel, gemeenschapsgericht elektronisch pati\u00ebntendossiersysteem ter ondersteuning van de antiretrovirale behandeling voor klinisch stabiele pati\u00ebnten. Het onderzoek wordt geleid door twee overkoepelende vragen: 1) Hoe be\u00efnvloeden mobiele gezondheidszorginterventies de effici\u00ebntie en de werkdruk van zorgverleners binnen gedifferentieerde zorgverlening, inclusief de implicaties voor de economische prestaties? en 2) Hoe be\u00efnvloeden mobiele gezondheidszorginterventies de betrokkenheid van pati\u00ebnten bij de zorg en de ervaringen van zorgverleners wanneer ze worden ge\u00efmplementeerd als onderdeel van routinematige gedifferentieerde zorgverleningsprogramma's? Samen onderzoeken deze vragen of mobiele gezondheidszorg de gedifferentieerde zorgverlening versterkt door effici\u00ebntiewinsten mogelijk te maken en de betrokkenheid bij de reguliere hiv-zorg te verbeteren.\n\nHoofdstuk 1 plaatst het proefschrift bovendien in de context van de wereldwijde en Malawische hiv-epidemie, waarbij de historische ontwikkeling van de respons en de opkomst van gedifferentieerde zorgmodellen worden beschreven. Het hoofdstuk bespreekt het bewijsmateriaal over gedifferentieerde zorgverlening en mobiele gezondheidszorg en identificeert hardnekkige lacunes in monitoring- en evaluatiesystemen, documentatieprocessen, werkbelastingmeting en economische evaluatie. Het plaatst het onderzoek in de context van de opschaling van gedifferentieerde zorgverlening als reactie op de groeiende cohorten levenslange antiretrovirale behandelingen, de aanhoudende tekorten aan zorgpersoneel en de toenemende druk om effici\u00ebnte hiv-zorg te leveren onder beperkte donorfinanciering. Het hoofdstuk rechtvaardigt verder de keuze voor Lighthouse Trust als casestudie, gezien hun leidende rol in hiv-zorgverlening en digitale gezondheidszorgintegratie in Malawi. Hoofdstuk 1 beschrijft de overkoepelende onderzoeksdoelstelling en de onderzoeksvragen die aan het proefschrift ten grondslag liggen.\n\nHoofdstukken 2 en 3 onderzoeken gezamenlijk of mobiele gezondheidszorg de vroege betrokkenheid bij hiv-zorg onder nieuwe cli\u00ebnten be\u00efnvloedt en of dergelijke veranderingen economisch te rechtvaardigen zijn onder normale implementatieomstandigheden. Hoofdstuk 2 evalueert het effect van een interactieve tweewegs sms-interventie (2wT) op de vroege betrokkenheid bij antiretrovirale behandeling aan de hand van een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek dat is uitgevoerd in een drukbezochte openbare hiv-kliniek in Lilongwe. De studie vergelijkt de therapietrouw, retentie en virale suppressie tussen cli\u00ebnten die tweewegs sms-ondersteuning ontvangen en cli\u00ebnten die standaardzorg ontvangen. De bevindingen tonen aan dat de interventie de vroege betrokkenheid bij de zorg verbetert, met name door een betere punctualiteit bij geplande afspraken tijdens de initi\u00eble behandelingsperiode. Er worden echter geen statistisch significante verschillen waargenomen in retentie na zes maanden of virale suppressie. Deze resultaten geven aan dat interactieve tekstgebaseerde communicatie het gedrag van vroege betrokkenheid kan versterken tijdens een risicovolle periode voor het afhaken van de behandeling, maar op zichzelf geen kortetermijnverschillen in klinische uitkomsten oplevert.\n\nHoofdstuk 3 breidt deze analyse uit door de kosteneffectiviteit van de 2wT-interventie te beoordelen ten opzichte van de standaardzorg vanuit het perspectief van de zorgverlener. De studie vergelijkt de kosten en de retentie 12 maanden na de start van de ART-behandeling, evenals de incrementele kosteneffectiviteitsratio's. De bevindingen wijzen erop dat de interventie slechts bescheiden extra kosten met zich meebrengt, voornamelijk door de tijd die personeel nodig heeft voor de communicatie met cli\u00ebnten. In scenarioanalyses verbetert de kosteneffectiviteit echter aanzienlijk naarmate de vaste kosten over grotere cli\u00ebntpopulaties worden verdeeld. Hoofdstukken 2 en 3 laten samen zien dat mobiele gezondheidszorg de vroege betrokkenheidsprocessen kan verbeteren zonder de klinische resultaten in gevaar te brengen, terwijl de economische effici\u00ebntie afhangt van implementatie op grotere schaal.\n\nHoofdstukken 4 en 5 verschuiven de analytische focus van cli\u00ebntgedrag naar de werkdruk van zorgverleners en de systeemeffici\u00ebntie binnen een gemeenschapsgericht model voor dienstverlening. Hoofdstuk 4 onderzoekt de acceptatie en haalbaarheid van een mobiel elektronisch pati\u00ebntendossiersysteem, de Community-based ART Retention and Suppression (CARES) app, ontworpen ter ondersteuning van een door verpleegkundigen geleide, gemeenschapsgerichte antiretrovirale behandeling voor klinisch stabiele cli\u00ebnten. Met behulp van een snelle kwalitatieve analyse onderzoekt de studie de ervaringen van zorgverleners met de CARES-applicatie, geleid door het Technology Acceptance Model. De bevindingen wijzen op een hoge ervaren bruikbaarheid en acceptatie met betrekking tot verbeterde toegang tot cli\u00ebntdossiers, verminderde afhankelijkheid van papieren documentatie en verbeterde continu\u00efteit van zorg. Zorgverleners identificeerden ook uitdagingen op het gebied van haalbaarheid, waaronder trainingsvereisten, apparaatbeheer, beperkingen in de systeemprestaties en onvolledige integratie met bestaande gezondheidsinformatiesystemen. Ondanks deze implementatie-uitdagingen beschouwden zorgverleners de applicatie als waardevol voor documentatie en continu\u00efteit van zorg.\n\nHoofdstuk 5 evalueert de kosten-batenanalyse van de CARES-applicatie vanuit het perspectief van de betaler. Aan de hand van tijd-bewegingsobservaties en kostenramingen kwantificeert de studie de veranderingen in de tijdsbesteding van zorgverleners in verband met digitale documentatie tijdens de levering van antiretrovirale behandelingen in de gemeenschap. De bevindingen tonen een aanzienlijke vermindering van de tijd die wordt besteed aan routinematige documentatie- en gegevensbeheertaken, met name bij verpleegkundigen. Wanneer de voordelen over een periode van tien jaar worden gemonetiseerd, overtreffen de voordelen van de verminderde documentatietijd en het verbeterde gegevensbeheer de kosten voor systeemontwikkeling en -onderhoud, wat resulteert in een positieve netto contante waarde. Gezamenlijk tonen hoofdstukken 4 en 5 aan dat mobiele gezondheidszorg op de lange termijn en bij een volwassen implementatie de levering van diensten in de gemeenschap kan versterken.\n\nHoofdstuk 6 is het laatste hoofdstuk van het proefschrift en synthetiseert de bevindingen van de vier empirische studies om de overkoepelende onderzoeksdoelstelling en onderzoeksvragen te beantwoorden. Voortbouwend op de bevindingen uit hoofdstukken 2 tot en met 5, integreert dit hoofdstuk resultaten uit effectiviteits-, economische, werkdruk- en kwalitatieve analyses om te verklaren of en hoe mobiele gezondheidszorg gedifferentieerde zorgmodellen voor hiv-zorg in een omgeving met beperkte middelen versterkt. Hoofstuk 6 synthetiseert de bevindingen van de vier studies en formuleert vier overkoepelende stellingen die de belangrijkste bijdragen van het proefschrift samenvatten. De eerste stelling toont aan dat mobiele gezondheidszorg gedifferentieerde zorgverlening versterkt door waarschijnlijk de routinematige monitoring- en evaluatielast voor zorgverleners te verminderen, voornamelijk door het digitaliseren van documentatie en het volgen van processen binnen de reguliere zorg. De tweede stelling verduidelijkt dat potenti\u00eble effici\u00ebntiewinsten door mobiele gezondheidszorg niet automatisch zijn, maar afhangen van de afstemming met de bestaande capaciteit, werkprocessen en organisatiestructuren van het gezondheidssysteem. De derde stelling laat zien dat, binnen het donorafhankelijke hiv-programma van Malawi, gedifferentieerde dienstverlening via mobiele gezondheidszorg veelbelovend is voor het handhaven van de kwaliteit van de hiv-zorg door de effici\u00ebntie en het gebruik van middelen te verbeteren, in plaats van door kosten of klinische input te verminderen. De vierde stelling plaatst de bevindingen van het proefschrift in de bredere context van de bestrijding van de hiv-epidemie. Hieruit blijkt dat gedifferentieerde dienstverlening via mobiele gezondheidszorg bijdraagt aan de bestrijding van de epidemie door de vroege betrokkenheid bij de start van de antiretrovirale behandeling te versterken en de continu\u00efteit van zorg te waarborgen bij klinisch stabiele pati\u00ebnten.","summary":"This dissertation focuses on mobile health and differentiated HIV service delivery in Malawi. HIV remains a leading cause of morbidity in sub-Saharan Africa despite substantial progress in the scale-up of antiretroviral treatment and viral load suppression. In high-burden countries such as Malawi, the expansion of lifelong antiretroviral treatment has transformed the HIV epidemic by substantially decreasing mortality and increasing the number of people alive on ART, thus simultaneously increasing pressure on health systems to sustain long-term engagement in care across growing client populations. Differentiated service delivery has been adopted to address these pressures by tailoring the intensity of care, visit frequency, and service location to client needs, including for individuals newly initiating antiretroviral treatment and those who are clinically stable. However, as differentiated service delivery models expand, especially into decentralized and community settings, persistent gaps in routine monitoring and evaluation, documentation, and workload management increasingly constrain efficiency and long-term sustainability. Mobile health interventions have been proposed as tools to address these gaps by strengthening communication, data capture, and coordination of care. However, evidence on how mobile health performs when embedded in routine differentiated service delivery models and its implications for health system efficiency and sustainability in LMICs remains limited.\n\nChapter 1 details this background and outlines the aim of this dissertation, which is to examine whether and how integrating mobile health strengthens differentiated service delivery models for HIV care in a resource-constrained health system. Using Malawi as a case study and drawing on routine implementation within the Lighthouse Trust HIV clinic, the dissertation evaluates two mobile health interventions: an interactive two-way text messaging system for clients newly initiating antiretroviral treatment and a mobile, community-based electronic medical record system supporting antiretroviral treatment delivery for clinically stable clients. The research is guided by two overarching questions; 1) How do mobile health interventions influence efficiency and healthcare worker workload within differentiated service delivery, including implications for economic performance? and, 2) How do mobile health interventions affect client engagement in care and healthcare worker experiences when implemented as part of routine differentiated service delivery programs? Together, these questions examine whether mobile health strengthens differentiated service delivery by enabling efficiency gains and improving engagement in routine HIV care.\n\nFurthermore, Chapter 1 situates the dissertation within the global and Malawian HIV epidemic, tracing the historical evolution of the response and the emergence of differentiated service delivery models. The chapter reviews evidence on differentiated service delivery and mobile health, identifying persistent gaps in monitoring and evaluation systems, documentation processes, workload measurement, and economic evaluation. It situates the research within the scale-up of differentiated service delivery as a response to expanding lifelong antiretroviral treatment cohorts, persistent health workforce constraints, and increasing pressure to deliver HIV care efficiently under constrained donor financing. The chapter further justifies choosing Lighthouse Trust as a case study, given its leadership in HIV service delivery and digital health integration in Malawi. Chapter 1 articulates the overarching study aim and research questions guiding the dissertation.\n\nChapters 2 and 3 jointly examine whether mobile health alters early engagement in HIV care among newly initiated clients and whether such changes can be justified economically under routine implementation conditions. Chapter 2 evaluates the effect of an interactive two-way text messaging (2wT) intervention on early antiretroviral treatment engagement using a randomized controlled trial conducted in a high-volume public HIV clinic in Lilongwe. The study compares visit adherence, retention, and viral load suppression outcomes between clients receiving two-way text messaging support and those receiving standard care. The findings show that the intervention improves early engagement in care, particularly through improved on-time attendance at scheduled visits during the initial treatment period. However, no statistically significant differences are observed in six-month retention or viral load suppression. These results indicate that interactive text-based communication can strengthen early engagement behaviors during a high-risk period for disengagement, but does not, on its own, produce short-term differences in clinical outcomes.\n\nChapter 3 extends this analysis by assessing the cost-effectiveness of the 2wT intervention relative to standard care from the healthcare provider\u2019s perspective. The study compares costs and retention at 12 months post-ART initiation, as well as incremental cost-effectiveness ratios. The findings indicate that the intervention incurs modest additional costs, largely driven by personnel time required to manage client communication. However, in scenario analyses, the cost-effectiveness improves substantially as fixed costs are distributed across larger client populations. Together, Chapters 2 and 3 show that mobile health can improve early engagement processes without compromising clinical outcomes, while economic efficiency depends on implementation at a larger scale.\n\nChapters 4 and 5 shift the analytical focus from client behavior to provider workload and system efficiency within a community differentiated service delivery model. Chapter 4 examines the acceptability and feasibility of a mobile electronic medical record system, the Community-based ART Retention and Suppression (CARES) app, designed to support a nurse-led community-based antiretroviral treatment delivery for clinically stable clients. Using a rapid qualitative analysis, the study explores healthcare workers' experiences with the CARES application guided by the Technology Acceptance Model. Findings indicate high perceived usefulness and acceptability related to improved access to client records, reduced reliance on paper-based documentation, and enhanced continuity of care. Healthcare workers also identified feasibility challenges, including training demands, device management, system performance limitations, and incomplete integration with existing health information systems. Despite these implementation challenges, healthcare workers perceived the application as valuable for documentation and continuity of care.\n\nChapter 5 evaluates the cost\u2013benefit of the CARES application from the payer perspective. Drawing on time\u2013motion observations and costing estimates, the study quantifies changes in healthcare worker time allocation associated with digital documentation during community antiretroviral treatment delivery. The findings demonstrate substantial reductions in time spent on routine documentation and data management tasks, particularly among nurses. When monetized over a ten-year horizon, the benefits associated with reduced documentation time and improved data management exceeded system development and maintenance costs, resulting in a positive net present value. Collectively, Chapters 4 and 5 demonstrate that, over the long term and with mature implementation, mobile health can strengthen the delivery of community service delivery.\n\nChapter 6 is the final chapter of the dissertation and synthesizes findings across the four empirical studies to address the overarching research aim and research questions. Drawing on evidence from Chapters 2 through 5, the chapter integrates results across effectiveness, economic, workload, and qualitative analyses to explain whether and how mobile health strengthens differentiated service delivery models for HIV care in a resource-constrained setting. Chapter 6 synthesizes findings across the four studies and advances four cross-cutting statements that capture the dissertation\u2019s main contributions. The first statement demonstrates that mobile health strengthens differentiated service delivery by likely reducing the routine monitoring and evaluation burden on healthcare workers, primarily by digitizing documentation and tracking processes within routine care. The second statement clarifies that potential efficiency gains from mobile health are not automatic but depend on alignment with existing health system capacity, workflows, and organizational structures. The third statement shows that, in Malawi\u2019s donor-dependent HIV program, mobile health\u2013enabled differentiated service delivery shows promise to support maintaining the quality of HIV service delivery by improving efficiency and resource use rather than by reducing costs or clinical inputs. The fourth statement situates the dissertation\u2019s findings within the broader goal of HIV epidemic control, showing that mobile health\u2013enabled differentiated service delivery supports achieving epidemic control by strengthening early engagement during antiretroviral treatment initiation and supporting continuity of care among clinically stable clients.","auteur":"Christine Kiruthu-Kamamia","auteur_slug":"christine-kiruthu-kamamia","publicatiedatum":"22 september 2026","taal":"EN","url_flipbook":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/ebook\/christinekiruthukamamia?iframe=true","url_download_pdf":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/download\/21ce9eb0-378f-4b48-ac35-13f62028ff4f\/highres","url_epub":"","ordernummer":"19409","isbn":"","doi_nummer":"","naam_universiteit":"Universiteit Maastricht","afbeeldingen":16983,"video_url":"","podcast_url":"","naam_student:":"","binnenwerk":"","universiteit":"Universiteit Maastricht","cover":"","afwerking":"","cover_afwerking":"","design":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/16981","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/us_portfolio"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/8"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=16981"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/16981\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":16984,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/16981\/revisions\/16984"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/16982"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=16981"}],"wp:term":[{"taxonomy":"us_portfolio_category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio_category?post=16981"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}