{"id":16929,"date":"2026-08-21T12:07:59","date_gmt":"2026-08-21T10:07:59","guid":{"rendered":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/portfolio\/marco-scala\/"},"modified":"2026-08-21T12:08:07","modified_gmt":"2026-08-21T10:08:07","slug":"marco-scala","status":"publish","type":"us_portfolio","link":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/portfolio\/marco-scala\/","title":{"rendered":"Marco Scala"},"content":{"rendered":"","protected":true},"excerpt":{"rendered":"","protected":true},"author":8,"featured_media":16930,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"us_portfolio_category":[45],"class_list":["post-16929","us_portfolio","type-us_portfolio","status-publish","post-password-required","hentry","us_portfolio_category-new-template"],"acf":{"main_text":"","naam_van_het_proefschift":"The role of e-cigarettes and heated tobacco products in tobacco control and health in Italy","samenvatting":"Inleiding\nHet roken van tabak blijft wereldwijd een van de belangrijkste vermijdbare oorzaken van ziekte en vroegtijdige sterfte. De afgelopen decennia hebben uitgebreide maatregelen ter bestrijding van tabaksgebruik bijgedragen aan een aanzienlijke daling van het aantal rokers in veel hoge-inkomenslanden, waaronder Itali\u00eb. De tabaks- en nicotinemarkt is de afgelopen jaren echter ingrijpend veranderd door de introductie en snelle verspreiding van nieuwe tabaks- en nicotineproducten (NTNP\u2019s), met name elektronische sigaretten (e-sigaretten) en verhitte tabaksproducten (HTP\u2019s).\n\nDeze producten worden vaak gepromoot als minder schadelijke alternatieven voor conventionele sigaretten en als hulpmiddelen die kunnen helpen bij het stoppen met roken binnen het kader van \u2018schadebeperking\u2019. De tabaks- en nicotine-industrie heeft deze boodschap sterk omarmd en positioneert NTNPs als onderdeel van een overgang naar een \u2018rookvrije toekomst\u2019. De daadwerkelijke impact van deze producten op rookgedrag, de volksgezondheid en het tabaksontmoedigingsbeleid blijft echter omstreden.\n\nTegelijkertijd zijn er zorgen gerezen over de mogelijke gezondheidseffecten van deze producten, het gebruik ervan onder adolescenten en jongeren, en de rol die de tabaksindustrie speelt bij het vormgeven van het wetenschappelijke en beleidsdebat rond deze producten. Inzicht in hoe NTNPs in de bevolking worden gebruikt, de mogelijke gevolgen voor de gezondheid en de bredere context waarin ze worden gepromoot, is daarom essentieel voor de onderbouwing van het volksgezondheidsbeleid en strategie\u00ebn voor tabaksontmoediging.\n\nDeze onderwerpen worden in hoofdstuk 1 (Inleiding) ge\u00efntroduceerd en in een bredere wetenschappelijke en beleidsmatige context geplaatst; daarin worden de rationale, de achtergrond en de doelstellingen van het proefschrift uiteengezet.\n\nDoelstellingen en gegevens\nDit proefschrift had tot doel de rol van NTNP\u2019s in de context van tabaksontmoediging en volksgezondheid te onderzoeken. Het onderzoek richtte zich specifiek op drie hoofdgebieden: de gebruikspatronen van NTNPs in de bevolking; de mogelijke gezondheidseffecten van NTNP-gebruik; en de invloed van de tabaks- en nicotine-industrie op het wetenschappelijk bewijs over deze producten.\n\nHet proefschrift is gebaseerd op zeven wetenschappelijke artikelen die in hoofdstukken 2\u20138 worden gepresenteerd. Deze studies maakten gebruik van uiteenlopende methodologische benaderingen, waaronder transversale enqu\u00eates, epidemiologische analyses en systematische reviews met meta-analyses. Een deel van de studies gebruikte gegevens uit nationaal representatieve enqu\u00eates in Itali\u00eb om de prevalentie en gebruikspatronen van sigaretten, e-sigaretten en HTP\u2019s onder volwassenen (hoofdstuk 3) en adolescenten (hoofdstuk 4) te beoordelen. In een systematische review zijn de gebruikspatronen van HTP\u2019s op internationaal niveau onderzocht (hoofdstuk 2). Andere studies analyseerden bijwerkingen die samenhangen met het gebruik van verschillende nicotineproducten (hoofdstuk 5), evenals het mogelijke verband tussen NTNP-gebruik en SARS-CoV-2-infectie en COVID-19-uitkomsten (hoofdstuk 6). Daarnaast werd in \u00e9\u00e9n onderzoek de houding van het publiek ten opzichte van het tabaksontmoedigingsbeleid in Itali\u00eb onderzocht (hoofdstuk 7), terwijl in een ander onderzoek werd gekeken naar het voorkomen van belangenconflicten in de wetenschappelijke literatuur over NTNP\u2019s en de relatie daarvan met de gerapporteerde conclusies (hoofdstuk 8).\n\nSamen bieden deze studies een uitgebreid overzicht van het veranderende landschap van tabaks- en nicotineproducten en leveren ze nieuw bewijs over de implicaties voor de volksgezondheid.\n\nDe rol van nieuwe tabaks- en nicotineproducten bij tabaksontmoediging\nHoewel deze producten vaak worden voorgesteld als hulpmiddelen om te stoppen met roken en de schade te beperken, wijst recent bewijs uit bevolkingsonderzoek op een complexer beeld.\n\nIn Itali\u00eb is de prevalentie van roken de afgelopen decennia aanzienlijk gedaald, grotendeels dankzij een krachtig tabaksontmoedigingsbeleid. In het afgelopen decennium is deze neerwaartse trend echter afgevlakt en vertoont de rookprevalentie de laatste jaren tekenen van stagnatie. Tegelijkertijd is het gebruik van NTNP\u2019s, met name e-sigaretten en HTP\u2019s, onder volwassenen toegenomen.\n\nOp basis van gegevens van nationaal representatieve enqu\u00eates die in dit proefschrift zijn geanalyseerd, blijkt dat NTNP\u2019s vaak naast conventionele sigaretten worden gebruikt, in plaats van als vervanging daarvoor. Dubbelgebruik van sigaretten en e-sigaretten of HTP\u2019s komt veel voor onder volwassen rokers, wat erop wijst dat deze producten traditioneel roken eerder aanvullen dan vervangen. Dit patroon roept vragen op over de effectiviteit van NTNPs als hulpmiddelen bij het stoppen met roken in de praktijk.\n\nNog zorgwekkender is het wijdverbreide gebruik van NTNPs onder adolescenten en minderjarigen. Ondanks wettelijke beperkingen die de verkoop van nicotineproducten aan minderjarigen verbieden, geeft een aanzienlijk deel van de minderjarige studenten aan sigaretten, e-sigaretten of HTP\u2019s te gebruiken. Ook het gelijktijdig gebruik van meerdere producten komt veel voor onder adolescenten. Het gebruik van NTNP\u2019s onder middelbare scholieren is hoger dan onder volwassenen, wat erop wijst dat deze producten vooral aantrekkelijk zijn voor jongere generaties. \n\nDeze bevindingen wijzen erop dat NTNP\u2019s de nicotineverslaving bij bestaande rokers in stand kunnen houden en tegelijkertijd jongeren ertoe kunnen aanzetten om te beginnen met roken. Bijgevolg is het algehele effect op tabaksontmoediging en volksgezondheid wellicht veel minder gunstig dan wordt beweerd.\n\nGezondheidseffecten van e-sigaretten en HTP\u2019s\nNaast de gevolgen voor tabaksontmoediging roepen NTNP\u2019s belangrijke zorgen op over gezondheid en veiligheid. Hoewel deze producten soms worden beschouwd als een veiliger alternatief voor conventionele sigaretten, zijn er steeds meer aanwijzingen dat ze niet zonder risico zijn.\n\nHet onderzoek dat in dit proefschrift wordt gepresenteerd draagt bij aan het inzicht in de gezondheidseffecten van e-sigaretten en HTP\u2019s. In \u00e9\u00e9n studie werd het verband tussen NTNPs en SARS-CoV-2-infectie en COVID-19-uitkomsten onderzocht aan de hand van een systematische review en meta-analyse van de beschikbare literatuur. De resultaten suggereren dat NTNP-gebruik mogelijk samenhangt met een verhoogd risico op infectie en ongunstige ziekte-uitkomsten.\n\nEen andere studie analyseerde kortetermijnbijwerkingen die samenhangen met sigaretten, e-sigaretten en HTP\u2019s. Uit de bevindingen bleek dat gebruikers van NTNP\u2019s verschillende symptomen rapporteerden en dat bijwerkingen vooral voorkwamen bij gebruikers die meerdere producten tegelijk gebruikten. Deze resultaten suggereren dat het gebruik van meerdere nicotineproducten de last van gezondheidsklachten op korte termijn kan vergroten.\n\nHoewel langetermijngevolgen van NTNP\u2019s nog onvolledig bekend zijn vanwege hun recente introductie op de markt, wijst het beschikbare bewijs erop dat deze producten gebruikers blootstellen aan giftige stoffen en risico's voor de gezondheid met zich meebrengen.\n\nDe rol van de tabaksindustrie in het wetenschappelijke bewijs\nDe tabaksindustrie heeft een goed gedocumenteerde geschiedenis van pogingen om wetenschappelijk onderzoek en het publieke debat te be\u00efnvloeden ter bescherming van haar commerci\u00eble belangen.\n\nAls onderdeel van dit proefschrift is een systematische review uitgevoerd om de relatie te onderzoeken tussen belangenconflicten (COI) en de conclusies die in de wetenschappelijke literatuur over NTNP\u2019s worden gerapporteerd. De resultaten brachten een sterk verband aan het licht tussen betrokkenheid van de industrie en positieve conclusies over deze producten. Terwijl de overgrote meerderheid van de onafhankelijke studies bezorgdheid uitte over NTNP\u2019s, waren publicaties met een verklaard COI veel vaker geneigd deze producten te ondersteunen.\n\nDe invloed van de industrie manifesteerde zich niet alleen via directe financiering, maar ook via indirecte banden, zoals onderzoek dat werd gefinancierd door organisaties met financi\u00eble connecties met de tabaksindustrie. Deze verbanden werden vaak niet expliciet vermeld, wat het voor lezers en peer reviewers moeilijk maakt om mogelijke bronnen van vertekening te identificeren.\n\nDeze bevindingen benadrukken de voortdurende inspanningen van de tabaks- en nicotine-industrie om de wetenschappelijke onderbouwing rond NTNP\u2019s en schadebeperking te be\u00efnvloeden. Ze onderstrepen tevens het belang van transparantie en stringent beleid inzake belangenconflicten, evenals onafhankelijke financiering van onderzoek op dit gebied.\n\nConclusies\nDit proefschrift presenteert nieuw bewijs over de veranderende rol van NTNP\u2019s in tabaksontmoediging en volksgezondheid. Hoewel deze producten vaak worden aangeprezen als veiliger alternatieven voor sigaretten en als mogelijke hulpmiddelen om te stoppen met roken, laat het gebruik ervan in de praktijk een ander beeld zien.\n\nIn Itali\u00eb is de prevalentie van roken tot stilstand gekomen, terwijl het gebruik van e-sigaretten en HTP\u2019s is toegenomen. Tegelijkertijd zijn NTNP\u2019s populair geworden onder adolescenten en minderjarigen, wat zorgen oproept over vroegtijdige nicotineverslaving.\n\nHet beschikbare bewijs suggereert bovendien dat NTNP\u2019s gezondheidsrisico's met zich meebrengen door blootstelling aan giftige stoffen. Verder onderzoek is nodig om de langetermijngevolgen volledig te begrijpen, maar het idee dat deze producten onschadelijke alternatieven voor roken zijn, wordt niet ondersteund door het huidige wetenschappelijke bewijs.\n\nTen slotte benadrukt het proefschrift de voortdurende invloed van de tabaks- en nicotine-industrie op het wetenschappelijke en beleidsdiscours rond NTNPs.\n\nIn hoofdstuk 9 (Algemene bespreking) worden de bevindingen van alle onderzoeken gebundeld en kritisch besproken, waarbij de implicaties voor tabaksontmoediging, onderzoek en beleid worden belicht, belangrijke lacunes in het onderzoek worden gesignaleerd en aanbevelingen worden gedaan voor de praktijk van de volksgezondheid.\n\nOm de volksgezondheid te beschermen, moet onafhankelijk onderzoek naar NTNP\u2019s worden versterkt, moet beleid vrij blijven van inmenging door de industrie, moeten op bewijs gebaseerde maatregelen voor tabaks- en nicotinecontrole worden ge\u00efmplementeerd en moet duidelijke en accurate communicatie over de risico's van NTNP\u2019s richting het publiek worden bevorderd.","summary":"Introduction\nTobacco smoking remains one of the leading preventable causes of disease and premature mortality worldwide. Over the past decades, comprehensive tobacco control policies have contributed to a substantial decline in smoking prevalence in many high-income countries, including Italy. However, the tobacco and nicotine market has undergone profound changes in recent years with the introduction and rapid diffusion of novel tobacco and nicotine products (NTNPs), particularly electronic cigarettes (e-cigarettes) and heated tobacco products (HTPs).\n\nThese products are often promoted as less harmful alternatives to conventional cigarettes and as tools that may support smoking cessation under a \u201charm reduction\u201d framework. The tobacco and nicotine industry has strongly embraced this narrative, presenting NTNPs as part of a transition toward a \u201csmoke-free future\u201d. However, the real-world impact of these products on smoking behaviour, population health, and tobacco control policies remains highly debated.\n\nAt the same time, concerns have emerged regarding their potential health effects, their uptake among adolescents and young people, and the role played by the tobacco industry in shaping the scientific and policy debate surrounding these products. Understanding how NTNPs are used in the population, their potential health consequences, and the broader context in which they are promoted is therefore essential to inform public health policies and tobacco control strategies.\n\nThese issues are introduced and framed within the broader scientific and policy context in Chapter 1 (Introduction), which outlines the rationale, background, and objectives of the dissertation.\n\nAims and Data\nThis PhD dissertation aimed to investigate the role of NTNPs in the context of tobacco control and public health. The research focused specifically on three main areas: the patterns of NTNP use in the population; the potential health effects associated with NTNP use; and the influence of the tobacco and nicotine industries on the scientific evidence surrounding these products.\n\nThe dissertation is based on seven scientific articles presented in Chapters 2\u20138. These studies employed various methodological approaches, including cross-sectional surveys, epidemiological analyses, and systematic reviews with meta-analyses. Several studies used data from nationally representative surveys conducted in Italy to assess the prevalence and patterns of cigarette, e-cigarette and HTP use among adults (Chapter 3) and adolescents (Chapter 4). A systematic review examined patterns of use of HTPs at the international level (Chapter 2). Other studies analysed adverse events associated with the use of different nicotine products (Chapter 5), and the potential relationship between NTNP use and SARS-CoV-2 infection and COVID-19 outcomes (Chapter 6). In addition, one study assessed public attitudes towards tobacco control policies in Italy (Chapter 7), while another investigated the presence of conflicts of interest in the scientific literature on NTNPs and their association with the conclusions reported in published articles (Chapter 8).\n\nTogether, these studies provide a comprehensive overview of the evolving landscape of tobacco and nicotine products, contributing new evidence on their implications for public health.\n\nThe role of novel tobacco and nicotine products on tobacco control\nAlthough these products are often presented as tools that may support smoking cessation and reduce harm, emerging evidence from population-based studies suggests a more complex picture.\n\nIn Italy, smoking prevalence had declined substantially in the last decades, largely due to robust tobacco control policies. However, in the last decade this downward trend has slowed, with smoking prevalence showing signs of stagnation in recent years. At the same time, the use of NTNPs, particularly e-cigarettes and HTPs, has increased among adults.\n\nEvidence from nationally representative surveys analysed in this dissertation shows that NTNPs are often used alongside conventional cigarettes rather than as a replacement for them. The dual use of cigarettes and e-cigarettes or HTPs is common among adult smokers, suggesting that these products often complement rather than substitute traditional smoking. This pattern raises concerns about the effectiveness of NTNPs as smoking cessation tools in real-world settings.\n\nEven more concerning is the widespread use of NTNPs among adolescents and underage students. Despite legal restrictions prohibiting the sale of nicotine products to minors, a significant proportion of underaged students reported using cigarettes, e-cigarettes or HTPs. Dual and poly-product use are also common among adolescents. The prevalence of NTNP use among high school students exceeds that observed in the adult population, highlighting the appeal of these products to younger generations.\n\nThese findings suggest that NTNPs may perpetuate nicotine addiction among existing smokers while simultaneously facilitating its initiation among young people. Consequently, their overall impact on tobacco control and population health may be far less favourable than claimed.\n\nHealth effects of e-cigarettes and HTPs\nIn addition to their implications for tobacco control, NTNPs raise important health and safety concerns. Although these products are sometimes perceived as a safer alternative to conventional cigarettes, there is growing evidence to suggest that they are not risk-free.\n\nThe research presented in this dissertation contributes to the understanding of the health effects associated with e-cigarette and HTP use. One study examined the association between NTNP use and SARS-CoV-2 infection and COVID-19 outcomes through a systematic review and meta-analysis of the available literature. The results suggested that the use of NTNPs may be associated with an increased risk of infection and adverse disease outcomes.\n\nAnother study analysed short-term adverse events associated with cigarettes, e-cigarettes and HTPs. The findings showed that NTNP users reported various symptoms, and that adverse events were particularly prevalent among dual or poly-product users. These results suggest that using multiple nicotine products may increase the burden of short-term health symptoms.\n\nOverall, while the long-term health effects of NTNPs remain incompletely understood due to their recent market introduction, the available evidence indicates that these products expose users to toxic substances and pose risks to human health.\n\nThe role of the tobacco industry on scientific evidence\nThe tobacco industry has a well-documented history of attempting to influence scientific research and public debate to protect its commercial interests.\n\nAs part of this dissertation, a systematic review was conducted to examine the relationship between conflicts of interest (COI) and the conclusions reported in the scientific literature on NTNPs. The results revealed a strong association between industry involvement and favourable conclusions regarding these products. While the vast majority of independent studies expressed concerns about NTNPs, publications with declared COI were far more likely to support these products.\n\nIndustry influence was evident not only through direct funding, but also through indirect links, such as research funded by organisations with financial ties to the tobacco industry. Often, these connections are not clearly disclosed, which make it difficult for readers and peer reviewers to identify potential sources of bias.\n\nThese findings emphasise the tobacco and nicotine industry's ongoing efforts to influence the evidence base surrounding NTNPs and harm reduction. They also underline the importance of transparency and strict conflict-of-interest policies, as well as independent funding for research in this field.\n\nConclusions\nThis dissertation presents new evidence on the evolving role of NTNPs in tobacco control and public health. While these products are frequently promoted as safer alternatives to cigarettes and potential smoking cessation tools, their real-world use indicates a different picture.\n\nIn Italy, smoking prevalence has stopped declining, while the use of e-cigarettes and HTPs has increased. At the same time, NTNPs have become popular among adolescents and minors, raising concerns about early nicotine dependence.\n\nThe available evidence also suggests that NTNPs are associated with health risks through exposure to toxic substances. Further research is needed to understand their long-term impact fully, but the idea that these products are harmless alternatives to smoking is not supported by current scientific evidence.\n\nFinally, the dissertation emphasises the ongoing influence of the tobacco and nicotine industry on the scientific and policy discourse surrounding NTNPs.\n\nIn Chapter 9 (General Discussion), the findings from all studies are integrated and critically discussed, highlighting their implications for tobacco control, research, and policy, as well as identifying key research gaps and providing recommendations for public health practice.\n\nTo protect public health, independent research on NTNPs must be strengthened, policies must be kept free from industry interference, evidence-based tobacco and nicotine control measures must be implemented, and clear and accurate communication about the risks associated with NTNPs must be promoted to the public.","auteur":"Marco Scala","auteur_slug":"marco-scala","publicatiedatum":"1 oktober 2026","taal":"EN","url_flipbook":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/ebook\/marcoscala?iframe=true","url_download_pdf":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/download\/53809820-7f5a-4060-86b6-08a6c1c78e29\/highres","url_epub":"","ordernummer":"19426","isbn":"978-94-6534-558-1","doi_nummer":"","naam_universiteit":"Universiteit Maastricht","afbeeldingen":16931,"video_url":"","podcast_url":"","naam_student:":"","binnenwerk":"","universiteit":"Universiteit Maastricht","cover":"","afwerking":"","cover_afwerking":"","design":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/16929","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/us_portfolio"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/8"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=16929"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/16929\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":16932,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/16929\/revisions\/16932"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/16930"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=16929"}],"wp:term":[{"taxonomy":"us_portfolio_category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio_category?post=16929"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}