{"id":16923,"date":"2026-08-21T12:07:40","date_gmt":"2026-08-21T10:07:40","guid":{"rendered":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/portfolio\/irene-possenti\/"},"modified":"2026-08-21T12:07:47","modified_gmt":"2026-08-21T10:07:47","slug":"irene-possenti","status":"publish","type":"us_portfolio","link":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/portfolio\/irene-possenti\/","title":{"rendered":"Irene Possenti"},"content":{"rendered":"","protected":true},"excerpt":{"rendered":"","protected":true},"author":8,"featured_media":16924,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"us_portfolio_category":[45],"class_list":["post-16923","us_portfolio","type-us_portfolio","status-publish","post-password-required","hentry","us_portfolio_category-new-template"],"acf":{"main_text":"","naam_van_het_proefschift":"Cancer incidence and mortality attributable to cigarette smoking and secondhand smoke exposure in Italy","samenvatting":"Achtergrond en motivering\n\nHet roken van tabak blijft wereldwijd een van de belangrijkste vermijdbare oorzaken van kanker en vormt nog steeds een grote uitdaging voor de volksgezondheid in Itali\u00eb. Hoewel het kankerverwekkende effect van actief roken algemeen erkend is, bestaan er nog steeds belangrijke hiaten in de kennis. Zo is er beperkte duidelijkheid over locatiespecifieke risico\u2019s, de rol van passief roken en de precieze ziektelast die aan tabaksblootstelling kan worden toegeschreven.\n\nDaarnaast daalt het percentage rokers in Itali\u00eb de laatste jaren nog maar nauwelijks: waar het vroeger duidelijk afnam, lijkt die daling nu af te vlakken. In combinatie met de opkomst van nieuwe nicotineproducten en veranderende publieke opvattingen over tabaksontmoedigingsbeleid onderstreept dit de noodzaak van geactualiseerde en ge\u00efntegreerde gegevens. Deze zijn essentieel om effectieve preventiestrategie\u00ebn te ontwikkelen.\n\nTegen deze achtergrond heeft dit proefschrift tot doel een uitgebreide beoordeling te geven van het risico op kanker en de daarmee gepaard gaande lasten die toe te schrijven zijn aan het roken van sigaretten en de blootstelling aan passief roken in Itali\u00eb. Hierbij wordt gebruikgemaakt van geactualiseerde epidemiologische gegevens, nationale gegevens over blootstelling en attitudes, en vernieuwende methoden voor het schatten van de lasten.\n\nVerband tussen blootstelling aan tabak en het risico op kanker\n\nHet proefschrift levert geactualiseerd meta-analytisch bewijs dat het sterke verband tussen actief roken en kanker van de bovenste lucht- en spijsverteringswegen bevestigt. Voor nasofaryngeale kanker, in Hoofdstuk 2 toonden gepoolde schattingen aan zowel huidige als voormalige rokers een verhoogd risico hadden, met duidelijke dosis-responsrelaties op basis van de intensiteit en duur van het roken. Hoofdstuk 3 liet eveneens zien dat roken samenhing met een meer dan verdubbeld risico op mond- en keelkanker bij huidige rokers en een 60% hoger risico bij voormalige rokers. Over alle locaties heen lieten de analyses consequent zien dat tabaksgerelateerde een het cumulatief en tijdsafhankelijk proces is, met een geleidelijke afname van het risico na stoppen met roken.\n\nNaast actief roken besteedt dit proefschrift ook veel aandacht voor onvrijwillige blootstelling. In Hoofdstuk 4 leverde een uitgebreid systematisch overzicht en meta-analyse leverden overtuigend bewijs voor een verband tussen blootstelling aan passief roken en het risico op borstkanker bij vrouwen die nooit hebben gerookt. De synthese liet een verhoogd risico zien, samen met lineaire dosis-responsrelaties voor duur, intensiteit en cumulatieve blootstelling, en droeg daarmee bij aan het verklaren van langdurige inconsistenties in de literatuur. Deze bevindingen onderstrepen dat passief roken een van de belangrijkste vermijdbare carcinogene blootstellingen is voor de gezondheid van vrouwen.\n\nTabaksgebruik, passief roken en publieke attitudes in Itali\u00eb\n\nOp basis van recente nationale gegevens toont Hoodfdstuk 5 aan dat tabaksgebruik in Itali\u00eb nog steeds wijdverbreid is, ondanks decennia van inspanningen om tabaksgebruik terug te dringen. Uit analyses die in het kader van dit onderzoek zijn uitgevoerd, blijkt dat ongeveer een kwart van de Italiaanse volwassenen momenteel rookt, met een aanzienlijk gemiddeld dagelijks sigarettenverbruik.\n\nBlootstelling aan passief roken kwam nog steeds veel voor: een aanzienlijk deel van de niet-rokers gaf aan dagelijks binnenshuis te worden blootgesteld, met name in omgevingen die niet volledig onder de bestaande wetgeving vallen, zoals priv\u00e9woningen, voertuigen en sommige werkplekken. Deze patronen wijzen op aanhoudende hiaten in de bescherming van de bevolking.\n\nTegelijkertijd toont Hoodfstuk 6 aan dat er brede publieke steun voor het versterken van het tabaksontmoedigingsbeleid in Itali\u00eb. Een duidelijke meerderheid van de volwassenen sprak zich uit voor fiscale maatregelen, leeftijdsgebonden beperkingen zoals de voorstellen van Tobacco 21 en Smoke Free Generation, en de uitbreiding van rookvrije omgevingen naar elektronische sigaretten en verwarmde tabaksproducten. Deze combinatie van hoge blootstelling en sterke publieke steun benadrukt een belangrijke context voor toekomstige inspanningen op het gebied van tabaksontmoediging.\n\nMethodologische innovatie bij het schatten van lasten\n\nEen belangrijke bijdrage van dit proefschrift is de ontwikkeling en toepassing van een nieuw methodologisch kader voor het schatten van de kankerlast die toe te schrijven is aan tabaksgebruik. Dit kader wordt ge\u00efntroduceerd en toegepast in Hoofdstuk 7. Traditionele schattingen van de last zijn doorgaans gebaseerd op gemiddelde relatieve risico's die worden toegepast op brede blootstellingscategorie\u00ebn. Hierdoor wordt onvoldoende rekening gehouden met de heterogeniteit in rookgeschiedenis en de tijdsafhankelijke vermindering van het risico na het stoppen met roken.\n\nIn tegenstelling hiermee worden in deze thesis relatieve risico\u2019s op individueel niveau geschat op basis van rookstatus, intensiteit, duur en tijd sinds stoppen met roken, gekalibreerd met dosis-responsrelaties uit geactualiseerde meta-analyses. Vervolgens worden populatie-attributieve fracties (PAF) afgeleid door individuele excessrisico's te combineren, waardoor de geschatte ziektelast beter aansluit bij de werkelijke verdeling van blootstelling in de populatie. Deze benadering levert een realistische en flexibele weergave van het risico en kan worden uitgebreid naar blootstelling aan passief roken en verschillende kankerlocaties.\n\nGezondheids- en economische last van tabaksgebruik\n\nDoor toepassing van deze methodologie in Hoofdstuk 8 kwantificeert het proefschrift de aan tabaksgebruik toe te schrijven kankerlast voor specifieke kankerlocaties in Itali\u00eb. Daarbij werden hoge PAF's waargenomen voor kankers van het spijsverteringskanaal, waaronder de mondholte en keelholte, slokdarm, maag en dikke darm.\n\nNaast kanker beschrijft Hoofdstuk 9 ook de aanzienlijke impact van roken op het gebruik van gezondheidszorg. Ongeveer een derde van de ziekenhuisopnames voor met roken geassocieerde ziekten was toe te schrijven aan tabaksgebruik, wat overeenkomt met directe ziekenhuiskosten van ongeveer 1,64 miljard euro in \u00e9\u00e9n jaar.\n\nImplicaties voor de volksgezondheid en het beleid\n\nVanuit volksgezondheidsperspectief onderstrepen de bevindingen dat tabaksgebruik en passief roken belangrijke, vermijdbare determinanten blijven van de kankerlast in Itali\u00eb. De identificatie van passief roken als risicofactor voor borstkanker onderstreept het belang van het beschermen van vrouwen tegen onvrijwillige blootstelling, en van het integreren van bewustwording hierover in kankerpreventiestrategie\u00ebn, naast andere leefstijlfactoren zoals alcoholgebruik.\n\nHet naast elkaar bestaan van een hoge prevalentie van roken en passief roken en een sterke publieke steun voor tabaksontmoediging suggereert dat een aanzienlijke vermindering van de lasten mogelijk is. Het versterken van de handhaving van bestaande maatregelen, het voorkomen van het beginnen met roken onder jongere generaties en het verminderen van blootstelling via een alomvattende aanpak blijven belangrijke prioriteiten.\n\nLimitaties\n\nDe bevindingen van dit proefschrift dienen te worden ge\u00efnterpreteerd in het licht van enkele beperkingen, waaronder het gebruik van observationele en zelfgerapporteerde gegevens en de aannames die ten grondslag liggen aan de ziektelastschattingen. Hierdoor moeten de geschatte risico\u2019s en de aan tabaksblootstelling toe te schrijven ziektelast worden beschouwd als conservatieve benaderingen van de werkelijke impact.\n\nConclusies\n\nSamenvattend biedt dit proefschrift een ge\u00efntegreerde en geactualiseerde beoordeling van het aan tabak toe te schrijven kankerrisico en de daarmee samenhangende last in Itali\u00eb. Door epidemiologisch bewijs, actuele nationale gegevens en methodologische innovatie te combineren, gaat het verder dan beschrijvende schattingen en levert het beleidsrelevant bewijs. De resultaten tonen aan dat tabaksgebruik en blootstelling aan passief roken een aanzienlijke en grotendeels vermijdbare last blijven vormen voor de volksgezondheid en het gezondheidszorgstelsel, maar wijzen ook op duidelijke mogelijkheden voor preventie. Het analytische kader en de bevindingen uit dit proefschrift kunnen bijdragen aan effectievere, rechtvaardigere en op bewijs gebaseerde strategie\u00ebn voor tabaksontmoediging in Itali\u00eb.","summary":"Background and rationale\n\nTobacco smoking remains one of the leading preventable causes of cancer worldwide and continues to represent a major public health challenge in Italy. Although the carcinogenicity of active smoking is well established, important gaps persist in the quantification of site specific risks, the role of secondhand smoke (SHS), and the specific estimation of the population burden attributable to tobacco exposure. In addition, stagnating trends in smoking prevalence, the emergence of novel nicotine products, and evolving public attitudes towards tobacco control policies highlight the need for updated and integrated evidence to inform prevention strategies in Italy.\n\nIn response to this background, this PhD thesis aims to provide a comprehensive assessment of cancer risk and burden attributable to cigarette smoking and SHS exposure in Italy, combining updated epidemiological evidence, national data on exposure and attitudes, and methodological innovation in burden estimation.\n\nAssociation between tobacco exposure and cancer risk\n\nThe thesis provides updated meta-analytical evidence confirming the strong association between active smoking and cancers of the upper aerodigestive tract. For nasopharyngeal cancer, pooled estimates presented in Chapter 2 showed a significantly increased risk among both current and former smokers, with clear dose-response relationships according to smoking intensity and duration. Similarly, Chapter 3 showed that smoking was associated with more than a twofold increased risk of oral and pharyngeal cancers among current smokers and a 60% increased risk for former smokers. Across sites, the analyses consistently demonstrated the cumulative and time dependent nature of tobacco related carcinogenesis, with progressive risk reduction following smoking cessation.\n\nBeyond active smoking, a major contribution of this thesis concerns involuntary exposure. A comprehensive systematic review and meta-analysis presented in Chapter 4 provided strong evidence of an association between SHS exposure and breast cancer risk among never smoking women. The synthesis demonstrated a significant excess risk together with linear dose-response relationships for duration, intensity, and cumulative exposure, addressing long standing discrepancies in the literature. These findings suggest that SHS is an important preventable carcinogenic exposure in women\u2019s health.\n\nTobacco use, secondhand smoke exposure, and public attitudes in Italy\n\nUsing recent national data, Chapter 5 documents that tobacco use remains widespread in Italy despite decades of tobacco control efforts. Analyses conducted within this work indicate that approximately one quarter of Italian adults are current smokers, with a substantial average daily cigarette consumption.\n\nExposure to SHS also remains common, with a meaningful proportion of non-smokers reporting daily indoor exposure, particularly in settings not fully covered by existing legislation, such as private homes, vehicles, and some workplaces. These patterns suggest persistent gaps in population protection.\n\nAt the same time, Chapter 6 provides evidence of broad public support for strengthening tobacco control policies in Italy. A clear majority of adults expressed support for fiscal measures, age-based restrictions such as Tobacco 21 and Smoke Free Generation proposals, and the extension of smoke free environments to electronic cigarettes (e-cig) and heated tobacco products (HTP). This combination of high exposure and strong public support highlights an important context for future tobacco control efforts.\n\nMethodological innovation in burden estimation\n\nA key contribution of this thesis is the development and application of a novel methodological framework to estimate cancer burden attributable to tobacco smoking, presented in Chapter 7. Traditional burden estimates typically rely on average relative risks applied to broad exposure categories, which do not fully capture heterogeneity in smoking histories or the time dependent reduction in risk after cessation.\n\nIn contrast, this thesis constructs individual level relative risks based on smoking status, intensity, duration, and time since cessation, calibrated using dose-response relationships from updated meta-analyses. Population attributable fractions (PAF) are then derived by aggregating individual excess risks, allowing the burden to reflect the true distribution of exposure in the population. This approach provides a realistic and flexible representation of risk and can be extended to SHS exposure and multiple cancer sites.\n\nHealth and economic burden of tobacco smoking\n\nApplying this framework to national data, Chapter 8 quantifies a substantial burden of cancer attributable to tobacco smoking in Italy. High PAFs were observed for cancers of the digestive tract, including oral cavity and pharynx, oesophagus, stomach, and colorectum.\n\nBeyond cancer, the thesis documents a considerable impact of smoking on healthcare utilisation in Chapter 9. Approximately one third of hospitalisations for selected smoking related diseases were attributable to tobacco smoking, corresponding to direct hospital costs of about \u20ac1.64 billion in a single year.\n\nPublic health and policy implications\n\nFrom a public health perspective, the findings underscore that tobacco use and SHS exposure remain central, preventable determinants of cancer burden in Italy. The identification of SHS as a breast cancer risk factor highlights the importance of protecting women from involuntary exposure and integrating SHS awareness into cancer prevention strategies alongside other lifestyle determinants such as alcohol consumption.\n\nThe coexistence of high smoking and SHS prevalence with strong public support for tobacco control indicates that meaningful reductions in burden are achievable. Strengthening enforcement of existing measures, preventing initiation among younger generations, and reducing exposure through comprehensive approaches remain key priorities.\n\nLimitations\n\nThe findings of this thesis should be interpreted in light of some limitations, including the reliance on observational and self-reported data and the assumptions underlying burden estimation. Consequently, the estimated risks and population burdens are likely conservative approximations of the true impact of tobacco exposure.\n\nConclusions\n\nIn summary, this thesis provides an integrated and updated assessment of tobacco attributable cancer risk and burden in Italy. By combining refined epidemiological evidence, contemporary national data, and methodological innovation, it moves beyond descriptive estimates to deliver decision relevant evidence. The results demonstrate that tobacco smoking and SHS exposure continue to generate a substantial and largely preventable burden on population health and the healthcare system, while also highlighting clear opportunities for prevention. The analytical framework and findings presented in this work can support more effective, equitable, and evidence based tobacco control strategies in Italy.","auteur":"Irene Possenti","auteur_slug":"irene-possenti","publicatiedatum":"1 oktober 2026","taal":"EN","url_flipbook":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/ebook\/irenepossenti?iframe=true","url_download_pdf":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/download\/cb9dd30b-3fcb-4075-ade8-5f5bcd7dfd16\/highres","url_epub":"","ordernummer":"19425","isbn":"978-94-6534-559-8","doi_nummer":"","naam_universiteit":"Universiteit Maastricht","afbeeldingen":16925,"video_url":"","podcast_url":"","naam_student:":"","binnenwerk":"","universiteit":"Universiteit Maastricht","cover":"","afwerking":"","cover_afwerking":"","design":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/16923","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/us_portfolio"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/8"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=16923"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/16923\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":16926,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/16923\/revisions\/16926"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/16924"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=16923"}],"wp:term":[{"taxonomy":"us_portfolio_category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio_category?post=16923"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}