{"id":16825,"date":"2026-08-20T17:17:36","date_gmt":"2026-08-20T15:17:36","guid":{"rendered":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/portfolio\/annelieke-hagen\/"},"modified":"2026-08-20T17:17:43","modified_gmt":"2026-08-20T15:17:43","slug":"annelieke-hagen","status":"publish","type":"us_portfolio","link":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/portfolio\/annelieke-hagen\/","title":{"rendered":"Annelieke Hagen"},"content":{"rendered":"","protected":true},"excerpt":{"rendered":"","protected":true},"author":8,"featured_media":16826,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"us_portfolio_category":[45],"class_list":["post-16825","us_portfolio","type-us_portfolio","status-publish","post-password-required","hentry","us_portfolio_category-new-template"],"acf":{"main_text":"","naam_van_het_proefschift":"When Children Face Fear","samenvatting":"Wanneer kinderen angsten onder ogen zien\nBehandelings-, kind- en gezinsfactoren binnen cognitieve gedragstherapie voor angststoornissen bij kinderen\n\nAngst is een normaal onderdeel van de ontwikkeling van kinderen. Het helpt kinderen om gevaar te herkennen en om veilig met nieuwe situaties om te gaan. Wanneer angst echter sterk aanwezig blijft, niet passend is bij de situatie of leeftijd van het kind, en het dagelijks functioneren belemmert, kan er sprake zijn van een angststoornis. Angststoornissen behoren tot de meest voorkomende psychische problemen bij kinderen en jongeren en kunnen grote gevolgen hebben voor hun ontwikkeling, welzijn en functioneren binnen het gezin. Ondanks dat effectieve behandelingen beschikbaar zijn, ontvangt niet ieder kind passende hulp en profiteert ook niet ieder kind voldoende van behandeling.\n\nVoor de behandeling van angststoornissen bij kinderen wordt cognitieve gedragstherapie (CGT) beschouwd als de best onderzochte en meest effectieve interventie. Toch blijkt dat CGT niet bij alle kinderen even effectief is. Daarom is het belangrijk om beter te begrijpen welke factoren samenhangen met herstel, waarom sommige kinderen meer profiteren van behandeling dan anderen en hoe behandeling verbeterd kan worden.\n\nHet hoofddoel van dit proefschrift was om bij te dragen aan het optimaliseren van CGT voor angststoornissen bij kinderen door verschillende factoren te onderzoeken die invloed kunnen hebben op behandeluitkomsten. Hierbij werd gekeken naar drie niveaus van factoren: behandelfactoren, kindfactoren en gezinsfactoren.\n\nOp behandelniveau werd onderzocht hoe thuis oefenen binnen angstbehandelingen wordt ingezet en hoe bestaande effectieve interventies verder kunnen worden versterkt, met specifieke aandacht voor het ondersteunen van oefenen buiten de therapiesetting (hoofdstuk 2, 3, 4). Op kindniveau lag de focus op self-efficacy (hoofdstuk 5), oftewel het vertrouwen van kinderen in hun eigen kunnen. Op gezinsniveau werd onderzocht hoe het bredere gezinsfunctioneren samenhangt met angstklachten en behandeluitkomsten (hoofdstuk 6).\n\nHoofdstuk 2. Middels een narratieve review hebben we onderzocht hoe thuis oefenen binnen CGT voor angststoornissen bij kinderen momenteel wordt toegepast en welke evidentie beschikbaar is voor de bijdrage van thuis oefenen aan behandeluitkomsten. Daarnaast is gekeken naar welke elementen kunnen bijdragen aan een effectief thuisoefenprogramma. Binnen CGT wordt thuis oefenen, zowel vanuit de theorie als vanuit de klinische praktijk, gezien als een belangrijk onderdeel van de behandeling, omdat kinderen hierdoor nieuwe vaardigheden toepassen in verschillende situaties en ervaren dat gevreesde uitkomsten uitblijven. Dit kan leiden tot de ontwikkeling van nieuwe, minder angstige verwachtingen en een betere generalisatie van behandelresultaten naar het dagelijks leven. Tegelijkertijd blijkt dat er nog relatief weinig onderzoek beschikbaar is naar hoe thuis oefenen het beste kan worden aangeboden en welke onderdelen bijdragen aan de effectiviteit ervan. In de praktijk wordt thuis oefenen bovendien niet altijd optimaal uitgevoerd, bijvoorbeeld door beperkte motivatie, tijdsdruk of onvoldoende ondersteuning.\n\nOp basis van de literatuur beschreven we elf relevante elementen voor de ontwikkeling van effectieve thuisoefenprogramma\u2019s, zoals voldoende herhaling, oefenen in verschillende contexten, een duidelijke koppeling met behandeldoelen en passende begeleiding. Deze elementen waren gebaseerd op zowel theoretische onderbouwing uit de literatuur als empirische bevindingen. Vervolgens beschreven we hoe deze inzichten zijn vertaald naar de ontwikkeling van de Kinderen bedwingen Angst (KibA)-app, een digitale ondersteuning voor het uitvoeren en volhouden van exposure-oefeningen buiten de therapiesetting. De ontwikkeling van de KibA-app en het bijbehorende thuisoefenprogramma was gebaseerd op de elf ge\u00efdentificeerde elementen en had als doel kinderen en gezinnen beter te ondersteunen bij het uitvoeren van thuisoefeningen. Deze review vormde daarmee de basis voor het vervolgonderzoek naar een app-ondersteund thuisoefenprogramma na One-Session Treatment (OST) voor specifieke fobie\u00ebn.\n\nHoofdstuk 3. In dit hoofdstuk wordt het onderzoeksprotocol beschreven van een multicenter gerandomiseerde gecontroleerde studie waarin werd onderzocht of OST voor specifieke fobie\u00ebn bij kinderen verbeterd kan worden door toevoeging van een app-ondersteund thuisoefenprogramma. In het protocol werden de opzet en methoden van de studie vastgelegd. Kinderen van 7 tot 14 jaar ontvingen eerst OST en werden vervolgens willekeurig toegewezen aan vier weken thuis oefenen ondersteund door de KibA-app of aan standaard thuis oefenen met alleen therapeutische instructies. Het doel was om te onderzoeken of een thuisoefenprogramma met digitale ondersteuning het oefenen kon versterken en daarmee de langetermijnuitkomsten van OST kon verbeteren.\n\nHoofdstuk 4. In dit hoofdstuk worden de resultaten van deze studie beschreven. In totaal namen 172 kinderen met een specifieke fobie deel. Beide groepen lieten duidelijke verbeteringen zien in fobie-ernst, vermijding, angst en beperkingen in functioneren, en deze verbeteringen waren ook zes maanden na behandeling nog zichtbaar. Het toevoegen van de app leidde echter niet tot meer thuis oefenen dan standaard ondersteuning, en leidde niet tot betere behandeluitkomsten. Wel rapporteerden gezinnen die de app gebruikten een hogere tevredenheid over de behandeling. Daarnaast liet de studie zien dat OST effectief ge\u00efmplementeerd en uitgevoerd kan worden binnen verschillende klinische settings in Nederland en Duitsland, waar deze behandeling voorafgaand aan de studie nog niet beschikbaar was binnen de reguliere zorg. Verder bleek dat kinderen met een bloed-, injectie- of verwondingsfobie lagere remissiepercentages lieten zien dan kinderen met andere specifieke fobie\u00ebn. Deze bevindingen tonen aan dat het verder verbeteren van reeds effectieve behandelingen op groepsniveau uitdagend is en benadrukken het belang van onderzoek naar factoren die kunnen verklaren waarom sommige kinderen minder profiteren van behandeling.\n\nHoofdstuk 5. Dit hoofdstuk richt zich op self-efficacy, het vertrouwen van een kind in het eigen vermogen om met uitdagingen om te gaan. Daarbij werd zowel gekeken naar de self-efficacy van kinderen zelf als naar de door ouders ingeschatte self-efficacy van hun kind en de self-efficacy van henzelf. Onderzocht werd hoe self-efficacy bij kinderen met een specifieke fobie verandert in de periode voor en na OST, of het niveau voorafgaand aan behandeling samenhangt met behandeluitkomsten, en hoe veranderingen in self-efficacy zich verhouden tot veranderingen in fobieklachten.\n\nDe resultaten lieten zien dat vooral fobie-specifieke self-efficacy, het vertrouwen van kinderen dat zij kunnen omgaan met hun specifieke angst, sterk toenam na behandeling en ook bij follow-up verhoogd was ten opzichte van voor de behandeling. Ook algemene self-efficacy van kinderen en ouders nam toe, zij het in beperktere mate. Een hogere algemene self-efficacy van kinderen voorafgaand aan behandeling hing samen met een grotere afname in fobie-ernst, al wezen aanvullende analyses erop dat dit verband mogelijk door enkele extreme waarden werd gedreven en daarom voorzichtig ge\u00efnterpreteerd moet worden. Daarnaast hing een toename in fobie-specifieke self-efficacy samen met vermindering van fobieklachten. Omdat beide veranderingen op dezelfde meetmomenten werden vastgesteld, blijft onduidelijk of een toename in self-efficacy bijdraagt aan klachtenvermindering, of dat juist een afname van angst leidt tot meer vertrouwen in het eigen kunnen.\n\nHoofdstuk 6. Dit hoofdstuk onderzocht de rol van gezinsfactoren bij angststoornissen, met specifieke aandacht voor gezinsfunctioneren bij kinderen met een angststoornis met of zonder autismespectrumstoornis (ASS). Gezinsfunctioneren werd vergeleken tussen gezinnen van kinderen met een angststoornis en ASS, gezinnen van kinderen met alleen een angststoornis, en gezinnen van kinderen zonder psychische problemen. Daarnaast werd onderzocht of gezinsfunctioneren veranderde na CGT en of het niveau voorafgaand aan behandeling samenhing met afname van angstklachten.\n\nDe resultaten lieten zien dat gezinnen van kinderen met zowel een angststoornis als ASS meer problemen rapporteerden in het relationeel gezinsfunctioneren en in structuur, organisatie en hi\u00ebrarchie binnen het gezin dan gezinnen zonder psychische problemen. Deze verschillen werden niet gevonden voor gezinnen van kinderen met alleen een angststoornis. Daarnaast veranderde gezinsfunctioneren niet duidelijk na kindgerichte CGT, en hing gezinsfunctioneren voorafgaand aan behandeling niet samen met de afname van angstklachten. Deze bevindingen suggereren dat gezinsfactoren vooral een verhoogde belasting laten zien voor gezinnen met kinderen met de combinatie van angststoornissen en ASS, en daarmee mogelijk specifiek relevant zijn in deze subgroep. Tegelijkertijd lijkt verbetering van angstklachten niet automatisch gepaard te gaan met veranderingen in bredere gezinsprocessen, wat suggereert dat gezinsfunctioneren niet of slechts beperkt wordt be\u00efnvloed door kindgerichte CGT voor angststoornissen.\n\nSamenvattend laat dit proefschrift zien dat het verbeteren van CGT voor angststoornissen bij kinderen aandacht vraagt voor factoren op meerdere niveaus. Het versterken van behandelonderdelen buiten de therapiesetting, zoals thuis oefenen, blijft belangrijk, maar digitale ondersteuning leidt niet automatisch tot meer oefenen en betere behandelresultaten. Daarnaast geven individuele veranderingsprocessen, zoals veranderingen in fobie-specifieke self-efficacy, inzicht in hoe behandeling mogelijk werkt. Ten slotte maken de bevindingen rondom gezinsfunctioneren duidelijk dat angststoornissen zich voordoen binnen uiteenlopende gezinscontexten, waarbij bijkomende problematiek zoals ASS gepaard kan gaan met extra belasting binnen het gezin.\n\nDe bevindingen uit deze dissertatie laten zien dat gemiddelde behandeleffecten slechts een deel van het verhaal vertellen, en dat vooral kinderen die niet volledig profiteren van standaard CGT extra aandacht verdienen. Een verschuiving van \u201cwat werkt gemiddeld\u201d naar \u201cvoor wie werkt het, en onder welke omstandigheden\u201d kan daarbij richtinggevend zijn voor toekomstig onderzoek. Tegelijkertijd onderstrepen de resultaten dat verdere winst in de zorg niet primair ligt in het toevoegen van nieuwe behandelcomponenten, maar mogelijk juist in het consequent en goed implementeren van bestaande, bewezen effectieve interventies in de klinische praktijk. Het versterken van training, supervisie en praktische ondersteuning binnen organisaties kan bijdragen aan een meer consistente uitvoering en mogelijk aan betere uitkomsten in de dagelijkse zorg. Uiteindelijk ligt de grootste winst in het combineren van beide perspectieven: het optimaal uitvoeren van wat al werkt, en het gericht verfijnen van behandeling voor die kinderen voor wie de standaard aanpak nog onvoldoende effectief is.","summary":"When Children Face Fear\nTreatment, child, and family factors in cognitive behavioral therapy for childhood anxiety\n\nExperiencing fear is a normal part of children's development. It helps children recognize danger and handle new situations safely. However, when fear remains strongly present, is inappropriate for the situation or the age of the child, and hinders daily functioning, an anxiety disorder may be present. Anxiety disorders are among the most common psychiatric problems in children and adolescents and can have major consequences for their development, well-being, and functioning within the family. Despite effective treatments being available, not every child receives appropriate help, and not every child benefits sufficiently from treatment.\n\nCognitive behavioral therapy (CBT) is considered the best-researched and most effective intervention for treating childhood anxiety disorders. However, it appears that CBT is not equally effective for all children. Therefore, it is important to better understand which factors are associated with recovery, why some children benefit more from treatment than others, and how treatment can be improved.\n\nThe main goal of this thesis was to contribute to the optimization of CBT for childhood anxiety disorders by examining various factors that can influence treatment outcomes. Three levels of factors were studied: treatment factors, child factors, and family factors.\n\nAt the treatment level, we examined how home practice is used within anxiety treatments and how existing effective interventions can be further strengthened, with specific focus on supporting practice outside the therapy setting (Chapters 2, 3, 4). At the child level, the focus was on self-efficacy (Chapter 5), or children's confidence in their own abilities. At the family level, we investigated how broader family functioning relates to anxiety symptoms and treatment outcomes (Chapter 6).\n\nChapter 2. Through a narrative review, we examined how home practice within CBT for childhood anxiety disorders is currently applied and what evidence is available for the contribution of home practice to treatment outcomes. Additionally, we looked at which elements can contribute to an effective home practice program. Within CBT, home practice is seen as an important part of treatment from both theoretical and clinical perspectives, because it allows children to apply new skills in various situations and experience that feared outcomes do not occur. This can lead to the development of new, less anxious expectations and better generalization of treatment results to daily life. At the same time, relatively little research is available on how home practice can best be offered and which components contribute to its effectiveness. In practice, home practice is also not always optimally carried out, for example due to limited motivation, time pressure, or insufficient support.\n\nChapter 3. This chapter describes the research protocol of a multicenter randomized controlled trial investigating whether One-Session Treatment (OST) for specific phobias in children can be improved by adding an app-supported home practice program. Children aged 7 to 14 received OST and were then randomly assigned to four weeks of home practice supported by the \"Kids Beat Anxiety\" (KibA) app or to standard home practice with only therapeutic instructions. The goal was to investigate whether digital support could strengthen home practice and thereby improve the long-term outcomes of OST.\n\nChapter 4. The results of this study are described in this chapter. A total of 172 children with a specific phobia participated. Both groups showed clear improvements in phobia severity, avoidance, anxiety, and limitations in functioning, and these improvements were still visible six months after treatment. However, adding the app did not lead to more home practice than standard support, and did not lead to better treatment outcomes. Families using the app did report higher treatment satisfaction. Furthermore, the study showed that OST can be effectively implemented in various clinical settings in the Netherlands and Germany. Children with a blood, injection, or injury phobia showed lower remission rates than children with other specific phobias.\n\nChapter 5. This chapter focuses on self-efficacy, a child's confidence in their own ability to handle challenges. The results showed that especially phobia-specific self-efficacy\u2014children's confidence that they can handle their specific fear\u2014increased strongly after treatment and remained elevated at follow-up. General self-efficacy of children and parents also increased, though to a lesser extent. Higher general child self-efficacy prior to treatment was associated with a greater reduction in phobia severity, although this relationship should be interpreted with caution. Additionally, an increase in phobia-specific self-efficacy was associated with a reduction in phobia symptoms.\n\nChapter 6. This chapter examined family functioning in children with an anxiety disorder with or without autism spectrum disorder (ASD). The results showed that families of children with both an anxiety disorder and ASD reported more problems in relational family functioning and in structure, organization, and hierarchy than families without mental health problems. These differences were not found for families of children with only an anxiety disorder. Furthermore, family functioning did not clearly change after child-focused CBT, and pre-treatment family functioning was not related to the reduction of anxiety symptoms. This suggests that child-focused CBT primarily targets the child's symptoms and has limited influence on broader family processes.\n\nIn summary, this thesis shows that improving CBT for childhood anxiety disorders requires attention to factors at multiple levels. Average treatment effects only tell part of the story, and children who do not benefit fully from standard CBT deserve extra attention. Future gains in care may lie specifically in the consistent implementation of existing, proven interventions in clinical practice and the refinement of treatment for children for whom standard approaches are not yet sufficiently effective.","auteur":"Annelieke Hagen","auteur_slug":"annelieke-hagen","publicatiedatum":"15 september 2026","taal":"NL","url_flipbook":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/ebook\/anneliekehagen?iframe=true","url_download_pdf":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/download\/3cf8d3a6-6992-41b4-a9c0-3204dc6344ef\/highres","url_epub":"","ordernummer":"19307","isbn":"978-94-6534-565-9","doi_nummer":"","naam_universiteit":"Universiteit Leiden","afbeeldingen":16827,"video_url":"","podcast_url":"","naam_student:":"","binnenwerk":"","universiteit":"Universiteit Leiden","cover":"","afwerking":"","cover_afwerking":"","design":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/16825","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/us_portfolio"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/8"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=16825"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/16825\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":16828,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/16825\/revisions\/16828"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/16826"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=16825"}],"wp:term":[{"taxonomy":"us_portfolio_category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio_category?post=16825"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}