{"id":16653,"date":"2026-08-17T18:30:41","date_gmt":"2026-08-17T16:30:41","guid":{"rendered":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/portfolio\/elise-huisman\/"},"modified":"2026-08-17T18:30:49","modified_gmt":"2026-08-17T16:30:49","slug":"elise-huisman","status":"publish","type":"us_portfolio","link":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/portfolio\/elise-huisman\/","title":{"rendered":"Elise Huisman"},"content":{"rendered":"","protected":true},"excerpt":{"rendered":"","protected":true},"author":8,"featured_media":16654,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"us_portfolio_category":[45],"class_list":["post-16653","us_portfolio","type-us_portfolio","status-publish","post-password-required","hentry","us_portfolio_category-new-template"],"acf":{"main_text":"","naam_van_het_proefschift":"Diagnostic and Therapeutic Challenges in Children with Platelet Disorders","samenvatting":"Het doel van het onderzoek in dit proefschrift is het verbeteren van de manier waarop we een diagnose stellen bij en hoe we kinderen behandelen met een aangeboren bloedplaatjesaandoening (PD, afkorting voor \u2018platelet disorder\u2019). Door de diagnostiek te verbeteren krijgen we meer inzicht in de onderliggende mechanismen waardoor een PD ontstaat en kunnen we het veelkleurige spectrum van deze ziekte beter begrijpen. Hierdoor kunnen we de zorg, toekomstperspectieven en leefstijladviezen beter op het individuele kind aanpassen.\n\nLange tijd waren Glanzmann Thrombasthenia en het Bernhard-Soulier syndroom de enige PD subgroepen die met de huidige bloedplaatjesfunctietesten goed onderscheiden konden worden. De afgelopen jaren is door de toegenomen mogelijkheden van het inzetten van moleculair-genetisch onderzoek deze vorm van diagnostiek van steeds groter belang geworden voor de diagnosestelling van PD bij kinderen. Vooral omdat PD als ziektegroep een grote variatie aan betrokken genen kent. Dit verklaart ook de variatie in symptomen en complicaties die kinderen met een PD kunnen ervaren. Daarnaast kunnen bepaalde genen naast een PD, ook tot afwijkingen in andere organen leiden.\n\nDe basis van dit onderzoek wordt gevormd door de DoReMi cohortstudie. Deze is gestart om een beter inzicht te krijgen in de verschillende soorten PD, maar ook om meer kennis te verwerven over symptomen en complicaties van PD bij kinderen rondom diagnose en op langere termijn, en over de waarde van moleculair genetisch onderzoek bij kinderen die verdacht worden van een PD. De DoReMi studie bevestigt dat het eenvoudige beeld dat PD een aandoening is die alleen bestaat uit een tekort aan bloedplaatjes (trombocytopenie) of een verstoorde werking van bloedplaatjes (trombocytopathie) niet langer voldoende is. Met deze studie hebben we data verzameld die gebruikt kan worden voor een wetenschappelijk onderbouwde classificatie waarbij PD in verschillende hoofdgroepen en subgroepen wordt ingedeeld. Hierdoor worden onderliggende mechanismen en de gevolgen van PD voor diagnostiek keuze, follow-up en prognose voor de individuele pati\u00ebnt inzichtelijker. Ook biedt het de mogelijkheid om pati\u00ebnten te kunnen groeperen in specifieke subgroepen (Hoofdstuk 1). De resultaten van het onderzoek zijn beschreven in dit proefschrift en dragen zo bij aan nieuwe inzichten over PD bij kinderen.\n\nIn Deel I van dit proefschrift evalueren we het huidige klinische en diagnostische spectrum van PD. We stellen vast waar er ruimte is voor verbetering. In Deel II onderzoeken we dilemma\u2019s tussen en mogelijkheden voor behandelingen die momenteel beschikbaar zijn voor kinderen met PD.\n\nDEEL I\nIn Hoofdstuk 2 presenteren we een overzicht van het onderzoek dat verricht is naar de gezondheid-gerelateerde kwaliteit van leven (HRQoL, afkorting voor \u2018Health-Related Quality of Life\u2019) in kinderen met PD. We vergelijken dit met HRQoL onderzoek dat verricht is bij kinderen met andere stollingsstoornissen. Belangrijke conclusies waren ten eerste dat er weinig tot geen onderzoek is verricht naar de HRQoL bij kinderen met PD noch bij hun ouders of wettelijke vertegenwoordigers (vanaf nu \u2018ouders\u2019). De enige publicatie die we vonden, analyseerde het gebruik van een HRQoL-vragenlijst die was ontwikkeld voor kinderen met een verworven, immuungemedieerde trombocytopenie. Deze bleek echter niet goed bruikbaar voor kinderen met een aangeboren, congenitale PD. Vragenlijsten die ontwikkeld waren voor andere stollingsstoornissen, bleken ook niet \u00e9\u00e9n op \u00e9\u00e9n gebruikt te kunnen worden voor HRQoL onderzoek bij kinderen met PD. Ter illustratie, vragenlijsten die ontwikkeld waren voor hemofilie, een zeldzame stollingsstoornis die met name bij jongens voorkomt, bevatten geen menstruatie-gerelateerde bloedingen waardoor een belangrijke risicofactor voor bloedverlies bij meisjes ontbreekt.\n\nTen tweede observeerden we dat, indien de HRQoL wordt onderzocht met behulp van klassieke vragenlijsten, het rapporteren van het gemiddelde of de mediaan van de studiepopulatie onvoldoende informatie geeft. We stellen voor om in toekomstig HRQoL onderzoek bij kinderen met stollingsstoornissen zoals PD ook de uitschieters te vermelden, dat wil zeggen de datapunten die significant afwijken van de overige waarden in de dataset. Juist de kinderen en ouders die hoog of laag scoren op de HRQoL vragenlijsten, kunnen artsen en behandelaren meer inzicht bieden over gunstige, bijdragende coping strategie\u00ebn of juist ineffectieve, minder goede strategie\u00ebn identificeren. Daarnaast kunnen deze uitschieters inzicht geven in mogelijke ziekte- of behandelgerelateerde factoren die de HRQoL voor deze kinderen en hun ouders verbeteren of juist doen afnemen.\n\nIn Hoofdstuk 3 beschrijven we de klinische symptomen en laboratoriumparameters voor een cohort van 98 kinderen met PD (DoReMi studie). We rapporteren dat 40% van de kinderen met PD naast hun bloedplaatjesaandoening, \u00e9\u00e9n of meerdere andere problemen als co-morbiditeit vermeldt. Ten aanzien van de bloedingssymptomen, melden kinderen vooral mucocutane en postoperatieve bloedingen. Slechts een deel van de kinderen rapporteert de aanwezigheid van zogenaamde petechi\u00ebn, kleine rood-blauwe puntjes die kenmerkend zijn voor PD. We vinden sekse-gerelateerde verschillen in de bloedingssymptomen en in de etiologie van de PD. Bijvoorbeeld, bij jongens dient PD opgenomen te worden in de differentiaaldiagnose voor een bloedingscomplicatie tijdens of na een besnijdenis. Bij meisjes komt hevig menstrueel bloedverlies frequent voor, en dit was ook relatief vaak de klacht waarmee zij zich bij een arts presenteerden. Naast het onderscheid naar sekse werden ook andere subgroepen onderscheiden. We bevestigen dat de combinatie van een PD met stollingsfactor-defici\u00ebnties voornamelijk voorkwam bij pati\u00ebnten met het Noonan syndroom.\n\nOp basis van onze observaties stellen we een classificatie met twee hoofdgroepen voor. Hierbij wordt het ziektebeeld PD ingedeeld op basis van moleculair genetisch onderzoek en functionele analyse van de bloedplaatjes. Wanneer er een onderliggend gen of chromosomale afwijking wordt ge\u00efdentificeerd, dan is er sprake van een erfelijke PD (IPD, afkorting van \u2018inherited platelet disorder\u2019). Wanneer er geen moleculair genetische verklaring wordt gevonden, maar wel een functiestoornis van het bloedplaatje die of leidt tot een verlaagd aantal bloedplaatjes (trombocytopenie), of leidt tot een verslechtering in de bloedplaatjesfunctie (trombocytopathie), dan is er sprake van een functionele PD (FPD).\n\nBinnen deze twee hoofdindelingen is er de mogelijkheid om aan te geven tot welke subklasse een IPD of FPD behoort. Voor de IPD, is er allereerst een onderverdeling mogelijk voor genetische afwijkingen die leiden tot een ge\u00efsoleerde hematopo\u00efetische afwijking, waar in ieder geval de bloedplaatjes \u00e9\u00e9n van de afwijkende bloedceltypes zijn, een zogenaamd ge\u00efsoleerd PD (ISPD, afkorting voor \u2018isolated PD\u2019). Daarnaast kan het voorkomen dat de onderliggende genafwijking leidt tot een syndroom waarbij er naast een PD, problemen in meerdere organen en weefsels kunnen optreden. Deze subgroep wordt geclassificeerd als een syndromale PD (SAPD, afkorting voor \u2018syndrome-associated PD\u2019). Een verdere specificatie kan dan plaatsvinden door de naam van het aangedane gen of het met PD-geassocieerde syndroom toe te voegen, bijvoorbeeld Noonan-geassocieerde PD.\n\nVoor de tweede hoofdgroep, de FPD, vormt een laag aantal bloedplaatjes (kwantitatief defect) of een disfunctie (kwalitatief defect) de basis voor de verdere onderverdeling, bijvoorbeeld door een kenmerkend functiedefect aan de term FPD toe te voegen, zoals COX-gemedieerde FPD.\n\nIn Hoofdstuk 4 onderzoeken we met behulp van een massaspectrometrische analyse (MS, afkorting voor \u2018mass-spectromtry\u2019) of we de diagnose PD kunnen stellen door het bloedplaatjes proteoom te onderzoeken. Aangezien prote\u00efnes de functionele afgeleiden zijn van onze genetische code, kunnen analyses van het bloedplaatjes proteoom informatie geven over de genetische afwijking die leidt tot een IPD. Omgekeerd, kunnen deze analyses ook een hulpmiddel zijn in het ontrafelen van de onderliggende interactiepatronen in complexe en heterogene ziektes zoals PD. Om deze hypothese te testen analyseerden we het bloedplaatjes proteoom van 80 kinderen en hun familieleden waarbij de PD het gevolg was van een moleculair genetisch defect. We tonen aan dat met de gebruikte methode >4000 prote\u00efnen in de bloedplaatjes worden gedetecteerd met behulp van MS. Deze prote\u00efnen kunnen worden gegroepeerd naar hun positie en specifieke functie, zoals bijvoorbeeld de \u2018granulen-gerelateerde prote\u00efnen\u2019 of de \u2018hemostase-actieve\u2019 prote\u00efnen. Variabiliteit en reproduceerbaarheid waren goed of tenminste acceptabel voor vrijwel alle prote\u00efnen. Echter, een belangrijke beperking van de methode is dat de eiwitten van genen die actief zijn in de vroege megakaryopo\u00efese, zoals FLI1p en ETV6p, niet detecteerbaar zijn in perifere bloedplaatjes.\n\nIn Hoofdstuk 5 onderzoeken we het klinisch fenotype en de laboratoriumresultaten van 14 pati\u00ebnten met verschillende 11q afwijkingen. Gedeeltelijke deleties of duplicaties van de lange arm van chromosoom 11 (11q) vari\u00ebren in grootte van 1 tot 20 Mb. Deze 11q afwijkingen zijn zeldzaam en worden beschouwd als een zogenaamd \u2018aaneengesloten gendeletie of duplicatiesyndroom\u2019. Terminale 11q deleties komen hierbij het meest voor. Breekpunten die optreden binnen of distaal van 11q23.3 met een deletie die reikt tot aan het telomeer, leiden tot een klinische conditie die bekend staat als het Jacobsen syndroom. Bij het klinisch fenotype van het Jacobsen syndroom hoort een bloedingsneiging vanwege de lage aantallen en\/of een disfunctie van de bloedplaatjes. Kenmerkend hierbij is het voorkomen van reuze alfa-granules in de bloedplaatjes, dit wordt het Paris-Trousseau syndroom genoemd. Daarnaast zijn er ook publicaties van afwijkende dense-granules en microkaryocyten. Deleties van chromosoom 11 kunnen echter ook op niet-terminale, interstiti\u00eble 11q loci voorkomen, of er kan sprake zijn van interstiti\u00eble of terminale duplicaties van 11q. Voor deze interstiti\u00eble 11q deleties en 11q duplicaties ontbrak gedetailleerde data voor wat betreft bloedingsfenotype en bloedplaatjesaantal en -functie. Wij observeerden dat pati\u00ebnten met een interstiti\u00eble 11q deleties of een terminale 11q duplicatie hetzelfde fenotype laten zien als pati\u00ebnten met terminale 11q deleties (het Jacobsen syndroom).\n\nOok laten we zien dat pati\u00ebnten met interstiti\u00eble 11q deletions en terminale l11q duplicaties een vergelijkbaar fenotype hebben als pati\u00ebnten met het terminale 11q deletie syndroom (Jacobsen syndroom). Hierbij zijn de meest gemelde bloedingssymptomen: hematomen, langdurig bloedingen uit kleine wondjes, perioperatieve bloedingen en, bij vrouwen, hevig menstrueel bloedverlies. We tonen aan dat vooral bij een normaal aantal bloedplaatjes, een verstoorde bloedplaatjesfunctie veel voorkwam. In de functietest die verricht wordt met een licht-transmissie aggregometer (LTA, afkorting voor \u2018light transmission aggregometry\u2019) zijn er opvallend vaak abnormale reacties op de agonist van \u2018Trombine receptor-activerende peptide (TRAP)\u2019 gevonden, die een in vivo verstoorde werking van trombine weerspiegelt. Dit kan wijzen op een storage pool ziekte (SPD, afkorting voor \u2018storage pool disease\u2019), een subgroep van PD met een abnormale werking van de granules in de bloedplaatjes. De abnormale ATP-ADP ratio\u2019s en een overvloed van NUBP2p en ATP5Sp in de MS-analyse van het bloedplaatjes proteoom ondersteunen deze hypothese. De aanwezigheid van abnormale alfa-granules werd ook door middel van elektronenmicroscopie (EM) geobserveerd bij twee pati\u00ebnten, waarvan \u00e9\u00e9n een interstiti\u00eble 11q deletie had en de andere de \u2018klassieke\u2019 terminale 11q deletie.\n\nEr zijn aanwijzingen vanuit andere SPD-PD subgroepen, zoals het Hermansky-Pudlak type 2 syndroom of het grijze bloedplaatjes syndroom dat de functie van neutrofielen granules ook afwijkend kan zijn bij SPD-PD. Aangezien pati\u00ebnten met het Jacobsen syndroom, veel infecties hebben of een ernstiger beloop van infecties kunnen hebben, onderzochten wij de functie van deze neutrofielen. Tevens analyseerden we de B- en T-celfunctie. Deze studie beschrijven wij in Hoofdstuk 6. We vinden dat in 30% van de pati\u00ebnten de granulocytenfunctie abnormaal is, maar dat dit niet leidt tot een onderscheidend klinisch fenotype passend bij granulocytenfunctiestoornissen. Wat wel opvalt is dat vrijwel alle pati\u00ebnten een disfunctie van de T-cellen hebben. Dit verklaart mogelijk onze observatie dat de virale infectiedruk ook verhoogd was in pati\u00ebnten met normale concentraties van immunoglobuline G. Infecties die frequent voorkomen in deze groep zijn bovenste en onderste luchtweginfecties, keel-neus-oor-infecties en huidinfecties, waarbij er opvallend vaak eczeem is gerapporteerd als ook wratten en ge\u00efnfecteerde waterpokken. Verder zien we verlaagde aantallen B-cellen (57%) en T-cellen (36%), als ook afwijkende T-cel functies (86%) bij pati\u00ebnten met verschillende 11q afwijkingen, met als enige uitzondering de resultaten van een pati\u00ebnt met een interstiti\u00eble 11q duplicatie. We vinden geen duidelijke correlatie tussen het fenotype en het genotype voor de genen FLI1 en ETS1. Mogelijk zijn er andere kandidaatgenen op 11q die geassocieerd zijn met de ontregeling van de bloedplaatjes en het immuunsysteem. Verder fundamenteel onderzoek is noodzakelijk om een beter begrip te krijgen van de rol van de genen die de hematopo\u00efetische transcriptiefactoren be\u00efnvloeden, zoals de reeds genoemde FLI1.\n\nIn Hoofdstuk 7 beschrijven de resultaten van ons onderzoek naar de rol van de transcriptiefactor FLI1 op de megakaryopo\u00efese en de bloedplaatjesproductie in een pati\u00ebnt met een de novo heterozygote nonsens mutatie in FLI1 (NM_002017.5(FLI1): c.297del, p.(Met100*)). Het effect van deze mogelijk trunkerende variant op de rijping van megaryocyten analyseerden we door het wilde-type (WT) FLI1p met de FLI1 p.Met100* in Meg01-cellen te vergelijken op RNA en proteoomniveau. Hiermee laten we zien dat het getrunkeerde FLI1 p.Met100* eiwit in Meg01-cellen leidt tot een versnelde megakaryopo\u00efese en erythroblastvorming. Hierbij valt ook op dat de vorming van erytroblasten op voorloperniveau versneld plaats vindt door een toegenomen KLF1-activiteit als neveneffect van de verhoogde FLI1-activiteit. Dit leidt tot een identificeerbaar patroon in de flowcytometrie met een significant verhoogde en langer aantoonbare expressie van CD235a op erythro\u00efde voorlopercellen en uitgerijpte erytrocyten, als ook een verhoogde en langer aantoonbare expressie van CD36 op megakaryocyten in combinatie met een verhoogde KLF1p expressie in de FLI1Met100* Meg01-cellen. \n\nNaast deze versnelde megakaryoblastaire voorloperfase, neemt ook latere maturatie en differentiatie sterk af in de laatste fase van de megakaryopo\u00efese in de FLI1Met100* Meg01-cellen. Dit gecombineerde effect komt niet voor in de WT FLI1-cellen. Hier is bij toename van de activatie (in het Engels, \u2018upregulation\u2019) van de WT FLI1-cellen weliswaar ook een versnelde differentiatie gezien, maar deze gaat niet gepaard met de gelijktijdige abnormale maturatie van megakaryocyten. Onze resultaten suggereren dat de Met100*-variant in FLI1 de uiteindelijke maturatie van megakaryoblasten tot werkzame megakaryocyten verhindert op een dominant negatieve manier. Dit kan de congenitale trombocytopenie verklaren in de pati\u00ebnten met deze aandoening. Het is ook mogelijk dat de parallel optredende en versneld erythro\u00efde differentiatie en rijping ten koste gaat van megakaryocytaire differentiatie en maturatie.\n\nIn Hoofdstuk 8 presenteren we twee 1e lijns familieleden met een variant in ETV6 (voorheen TEL genaamd). ETV6 is, net als FLI1, lid van de ETS-familie. ETV6 codeert voor de ETV6 transcriptiefactor die de megakaryopo\u00efese reguleert. Bekende pathogene varianten in ETV6 leiden tot een autosomaal dominante trombocytopenie. In de megakaryopo\u00efese fungeert ETV6 als een transcriptieonderdrukker door dimeren te vormen via een zogenaamd \u2018puntig domein\u2019 (in het Engels, pointed domain, PNT). Tevens vormt ETV6 een interactie met cofactoren via het centrale domein, en bindt het zich aan DNA via een sterk geconserveerd ETS-domein. In dit ETS-domein, worden de meeste pathogene varianten gevonden die leiden tot een congenitale trombocytopenie. We onderzoeken de Meg01-cellen van twee pati\u00ebnten met een congenitale trombocytopenie al gevolg van een klasse 4 variant in ETV6 (NM_001987.4(ETV6): c.1105C>T, p.(Arg369Trp), afgekort tot ETV6-R369W). Hierdoor zien we dat, vergeleken met het wild type (WT), dat er 424 genen een toegenomen activiteit (in het Engels, upregulation) vertonen, en dat niet 203 genen een verminderde activiteit (in het Engels, downregulation) vertonen. Op zich past dit bij de controlerende functie van ETV6 in normale omstandigheden., maar we vonden duidelijk minder prote\u00efnes van erythro\u00efde genen (zoals GYPA, CD36 en KLF1) dan in de WT ETV6, en juist meer prote\u00efnes van genen die geassocieerd zijn met de algemene hematopo\u00ebse of juist specifiek waren voor bloedplaatjesactivatiepaden (zoals CD44, KIT, GP6 en FLI1). De overexpressie van ETV6-R369W in de Meg01-cellen tonen een vergelijkbaar patroon met de hiervoor beschreven FLI1 Meg100* cellen, waarbij ondanks aanvankelijke activatie van megablastocytaire voorlopers de uiteindelijke differentiatie en maturatie tot bloedplaatjesvormende megakaryocyten minder goed verloopt. Hierbij treedt ook een opvallend vroege bloedplaatjesactivatie op. CD44 komt verhoogd tot expressie op rijpe bloedplaatjes van beide pati\u00ebnten, zodat dit wellicht een biomarker zou kunnen zijn voor aan ETV6-gemedieerde trombocytopenie.\n\nDEEL II\nBloedplaatjestransfusies worden voorgeschreven bij een acute of ernstige bloeding (therapeutisch) of om een bloeding te voorkomen (profylactisch). De onderliggende indicatie kan zowel een trombocytopenie als een trombocytopathie zijn. De aanwezigheid van HLA- of HPA-antistoffen kunnen deze bloedplaatjestransfusies minder effectief maken, doordat de bloedplaatjesaantallen onvoldoende toenemen. De onderliggende trombocytopenie of trombocytopathie is dan onvoldoende gecorrigeerd om een bloeding of een potenti\u00eble bloeding te behandelen of te voorkomen. Om deze antistoffen te voorkomen, kan er preventief gematcht worden op HLA-en\/of HPA-antigenen van de pati\u00ebnt. In Hoofdstuk 9 laten we door middel van literatuuronderzoek en een vragenlijst, die gestuurd is aan Nederlandse experts, zien dat het profylactisch matchen op HLA-antigenen voor een transfusie in de literatuur wordt beschouwd als de aanbevolen medische handeling voor pati\u00ebnten met Glanzmann Thrombasthenia en Bernard-Soulier syndroom. Tevens blijkt dit reeds breed toegepast door een meerberheid van de artsen die PD-pati\u00ebnten behandelen in Nederland.\n\nEchter, de literatuur en richtlijnen die wij systematisch onderzochten, bevatten helaas onvoldoende informatie over transfusie en non-transfusiegerelateerde risicofactoren die bijdragen aan de vorming van HLA-antistoffen. Hierdoor was het niet mogelijk om de incidentie van het voorkomen van HLA-antistoffen of selectieve risicogroepen te bepalen. Totdat meer bekend is over het v\u00f3\u00f3rkomen van HLA-antistoffen bij risicogroepen, is het nodig om regelmatig op vaste momenten de aanwezigheid van HLA- of HPA-antistoffen te testen. We adviseren daarom op praktische gronden, om voor pati\u00ebnten met Glanzmann Thrombasthenia en Bernard-Soulier syndroom in electieve situaties HLA-gematchte bloedplaatjestransfusies te selecteren ondanks de hogere kosten en ingewikkeldere logistiek, met als doel om de standaard transfusieproducten voor acute transfusie situaties beschikbaar en effectief te houden.\n\nTer voorkoming van de vorming van HPA-antistoffen, tonen we aan dat het screenen op HPA-antistoffen behulpzaam kan zijn voor een risico-inschatting bij onder andere zwangerschap. De noodzaak tot preventief matchen voor HPA-antigenen kan met behulp van een risico-inschatting gebaseerd worden op de HPA-genotypering van de pati\u00ebnt. Bij zwangeren met Glanzmann Thrombasthenia of Bernard-Soulier syndroom adviseren we foetale monitoring gedurende de zwangerschap wanneer er bij de zwangere HLA- HPA- of iso-antilichamen aanwezig zijn, in combinatie met postnatale bepaling van het bloedplaatjesaantal bij de pasgeborene.\n\nIn Hoofdstuk 10 presenteren we een systematische beoordeling (in het Engels, \u2018systematic review\u2019) die zowel de mogelijke verbanden onderzoekt tussen het ontstaan van ernstige bloedingen bij te vroeg geboren baby\u2019s en de aanwezigheid van een trombocytopenie, als ook het verband tussen het ontstaan van ernstige bloedingen en het geven van profylactische trombocytentransfusie bij een trombocytopenie. We hoopten met dit onderzoek duidelijk te krijgen bij welk bloedplaatjesaantal te vroeg geboren baby\u2019s een trombocytentransfusie nodig hebben. We screenden 8734 publicaties op basis van titel en abstract, en selecteerden uiteindelijk 36 publicaties die voldeden aan de vooraf bepaalde inclusiecriteria. Van deze 36 publicaties, waren slechts zeven van voldoende wetenschappelijke kwaliteit om in de uiteindelijke analyse te worden meegenomen. De overige 29 publicaties werden uitgesloten vanwege onnauwkeurige informatie over het tijdsbeloop tussen de bloeding en de bepaling van het bloedplaatjesaantal, of het tijdsbeloop tussen de bloeding en de bloedplaatjestransfusie. Deze zogenaamde tijdsambigu\u00efteit (in het Engels, \u2018temporal ambiguity\u2019) leidt tot een onjuiste oorzaakgevolg relatie in de ge\u00ebxcludeerde artikelen. In vijf van de zeven ge\u00efncludeerde artikelen leidde het profylactisch geven van een transfusie (n=3) of een ernstige trombocytopenie (n=2) niet tot een bloeding, in twee werd wel een verband beschreven tussen een ernstige trombocytopenie en een longbloeding. Samenvattend, concluderen we dat op basis van de beschikbare literatuur het causale verband tussen trombocytopenie of bloedplaatjestransfusies en ernstige bloeding bij te vroeg geboren baby\u2019s als uitkomst niet kan worden aangetoond dan wel afgewezen. Op basis van de ge\u00efncludeerde literatuur is het niet mogelijk om een minimale drempelwaarde vast te stellen voor het profylactisch toedienen van bloedplaatjestransfusies bij te vroeg geboren baby\u2019s met een trombocytopenie.\n\nHoofdstuk 11 beschrijft het gebruik van desmopressine (1-deamino-8-D-arginine vasopressine) bij kinderen met PD. Desmopressine versterkt de primaire hemostase door het activeren de alfa-granules en het cyclisch adenosine monofosfaat. Dit leidt vervolgens tot exocytose van von Willebrand Factor (VWF) vanuit het vasculair endotheel. De kennis over de effectiviteit van desmopressine tijdens een acute bloeding bij PD pati\u00ebnten is hoofdzakelijk afgeleid van het gebruik van desmopressine bij pati\u00ebnten met von Willebrand ziekte (VWD, afkorting van \u2018von Willebrand Disease\u2019) en bij pati\u00ebnten met milde hemofilie A. Er is slechts \u00e9\u00e9n dubbelblind gerandomiseerde cross-over studie uitgevoerd bij 18 kinderen met PD. Daarnaast is er een beperkt aantal case-series die kleine aantallen PD pati\u00ebnten beschrijven die met desmopressine zijn behandeld. Bij het merendeel van de publicaties werd de desmopressine respons gemeten door het bepalen van de bloedingstijd, een sterk verouderde test.\n\nIn een observationeel cohortonderzoek evalueerden wij de desmopressine-respons in 51 kinderen met een leeftijd tussen de 4 en 18 jaar en met verschillende PD-subtypen. Dit deden we door middel van het herhaald bepalen van de VWF-activiteit en door bloedplaatjesfunctie te screenen met behulp van een PFA (afkorting voor \u2018Platelet Function Analyzer\u2019). We deelden de respons op in \u2018goed\u2019, \u2018deels\u2019 of \u2018slecht\u2019 op basis van een combinatie van tenminste een verdubbeling van VWF-activiteit en\/of de normalisatie van de PFA t.o.v. de uitgangswaarde. Resultaten laten zien dat de desmopressine-respons \u2018goed\u2019 is in 30 kinderen, maar 13 kinderen scoren \u2018deels\u2019 en 8 kinderen zelfs \u2018slecht\u2019. We concluderen daarom dat, als er gekeken wordt naar de toename in VWF-activiteit en de normalisatie van de PFA na het toedienen van desmopressine, niet alle PD-pati\u00ebnten adequaat op desmopressine reageerden, en dat dit in het bijzonder het geval was bij kinderen met een onderliggend gendefect als basis voor de PD, een zogenaamde erfelijke PD (IPD, afkorting voor \u2018inherited PD\u2019) of waarbij PD als onderdeel van een syndroom aanwezig was (SAPD, afkorting voor \u2018syndrome-associated PD\u2019).\n\nTenslotte bespreken we in Hoofdstuk 12 de relevante uitkomsten van onze studies in breder perspectief. We gaan dieper in op de diagnostische en therapeutische benaderingen die we hebben onderzocht en we beschrijven de kennishiaten die in onze studies zijn blootgelegd, om vervolgens suggesties te geven voor toekomstige studies.","summary":"The focus of this thesis is on children with platelet disorders (PD). The aim is to improve the diagnostic algorithms identifying the causes and underlying mechanisms of PD in order to improve counseling and treatment of children suffering from a PD. Until recently, Glanzmann Thrombasthenia and Bernard-Soulier syndrome were the only clearly identifiable PD subgroups based on routinely available platelet function testing. The last years, the role of molecular genetic testing has increasingly become part of the diagnostic work up. This is important, as PD are heterogenous with regard to genetic background and clinical expression, but also associated with symptoms in various organs resulting in additional comorbidities. The basis of this work is the DoReMi cohort study, which was initiated to better define PD and advance the knowledge of PD in children. This study aims to move from the oversimplification of PD as a disease with either a shortage (thrombocytopenia) or a dysfunction of platelets (thrombocytopathy) towards a rare hereditary bleeding disorder classification based on complex underlying pathways. A scientific boost to better understand the multicolored spectrum of PD was therefore urgently needed. The studies in this thesis contribute to emergence of evidence-based differentiation of PD (Chapter 1).\n\nIn Part I of this thesis, we evaluate and review the current clinical and diagnostic landscape identifying where improvements can be made. In Part II, we investigated current dilemmas regarding therapeutic options for PD.\n\nPART I\nIn Chapter 2, we present a scoping review on health-related quality of life (HRQoL) of children with PD and other rare bleeding disorders. We found that research investigating HRQoL in children with PD and their caregivers is lacking. Only one publication on this topic was identified, but used a questionnaire that was developed for children with immune mediated thrombocytopenia, an acquired PD. Extrapolation of disease-specific questionnaires applied in other rare bleeding disorders, such as the extensively studied hemophilia, is clearly not adequate for use in the multi-colored PD disease-entity, as female-related bleeding is not represented.\n\nWe also show that when HRQoL is investigated with questionnaires, only reporting the mean or median HRQoL of the study population is not sufficiently informative. We propose that future HRQoL research in children with bleeding disorders, such as PD, should focus on the outliers, as the children and caregivers scoring high on HRQoL as well as the those scoring low may guide clinicians to recognize valuable or ineffective coping skills or points to disease and treatment related factors that influence HRQoL positively or negatively. Furthermore, pooling of children with various disease severity should be avoided.\n\nIn Chapter 3, we describe the clinical symptoms and laboratory parameters in a cohort of 98 children with PD (DoReMi study). We found that 40% of children with PD reported other comorbidities. Overall, children with PD report mainly mucocutaneous and postoperative bleeding. Interestingly, only a small proportion reports the presence of petechiae. Sex-related differences were found in bleeding presentation and underlying etiology of the PD. In boys, the differential diagnosis of bleeding after circumcision should include PD. In girls, heavy menstrual bleeding occurred frequently and was often the presenting symptom of their PD. Besides sex-related differences, different subgroups within PD were identified. We confirmed that PD combined with specific coagulation factor deficiencies occurred mainly in patients with Noonan syndrome.\n\nBased on our findings, we propose a classification with two main groups. These are based on the results of molecular genetics and functional analysis. When a molecular genetic cause is identified, we propose to use the term inherited PD (IPD). When no such molecular genetic cause is identified to explain the platelet function disorder leading to either a low platelet count (thrombocytopenia) or a platelet dysfunction (thrombocytopathy), the PD should be classified as a functional PD (FPD)\n\nWithin these two main groups of IPD and FPD, a subgroup can be identified. For IPD, we identify mutations that lead to isolated disorders in the hematopoietic tract. This so-called isolated PD (ISPD) will lead to a PD and may be accompanied by other red or white blood cell disorders with this not necessarily so. Or the PD is part of an underlying syndrome, a syndrome-associated PD (SAPD). Further specification can be given by adding the gene related to or the syndrome associated with the PD, e.g. Noonan-associated IPD.\n\nFor the second group, the FPD, the subgroup classification is based on the low platelet count (quantitative disorder), or functional defect (qualitative disorder), that can be further specified by adding the functional defect, e.g. COX-mediated FPD.\n\nIn Chapter 4, we investigated if mass-spectrometry (MS) analysis of the platelet proteome is able to better diagnose PD. As proteins are the functional derivatives of our genetic code, analyses of the platelet proteome may be more informative to identify the genetic disorders underlying IPD and SAPD. Moreover, these results may also help to unravel the modifying pathways in this complex disorder with a heterogeneous presentation. To test this hypothesis, the platelet proteome of 80 children and family members with a PD and an identified genetic defect was analyzed. We demonstrated that >4000 proteins are detectable in these platelets using the applied set-up and MS technique. These proteins can be grouped by either their location or functional role, such as \u2018granule-associated proteins\u2019 and \u2018hemostasis-involved proteins\u2019. Variability and reproducibility was good or acceptable for almost all proteins. One important limitation of the technique is that gene products involved in early megakaryopoiesis, like FLI1p and ETV6p, are not detectable in the peripheral platelets.\n\nIn Chapter 5, we investigated the clinical phenotype and laboratory results of 14 patients with a variety of 11q aberrations. Partial deletions or duplications of the long arm of chromosome 11 (11q), ranging from 1-20 Mb, are rare and considered a contiguous gene deletion or duplication syndrome. Terminal 11q deletions occur most frequently. Breakpoints arising within or distal to 11q23.3 with a deletion extending to the telomere lead to a clinical entity known as Jacobsen syndrome. The clinical phenotype of Jacobsen syndrome includes increased bleeding tendency due to low platelet counts and\/or platelet dysfunction. Typically, giant alpha granules may be observed known as Paris-Trousseau syndrome, but abnormal dense granules and microkaryocytes have also been reported. Besides Jacobsen syndrome, interstitial deletions as well as interstitial and terminal duplications of 11q are also reported. Detailed data on bleeding phenotype, platelet numbers and platelet function in non-terminal 11q disorders is lacking.\n\nWe observed that patients with interstitial 11q deletions as well as terminal 11q duplications have a similar phenotype as patients with terminal 11q deletions (Jacobsen syndrome). Most frequently reported bleeding symptoms were hematomas, bleeding from small wounds, perioperative bleeding and heavy menstrual bleeding in females. We demonstrated that despite normal platelet number, platelet dysfunction was highly prevalent. Therefore, when 11q aberrations are present, platelet count and function must be tested by light transmission aggregometry (LTA). Remarkably, the abnormal responses to thrombin receptor-activating peptide (TRAP) that we observed may reflect impaired effect of thrombin in vivo. This may point to storage pool disease (SPD), a subgroup of PD with abnormal platelet granule function. This was supported in our report by abnormal ATP-ADP ratio and abundance of NUBP2p and ATP5Sp observed by MS-based analysis of the platelet proteome. Finally, abnormal alpha granules were seen by electron microscopy in two patients with an interstitial and a terminal 11q deletion.\n\nThere is evidence from other PD, like Hermansky-Pudlak syndrome type 2 or Grey platelet syndrome that granule function in the neutrophils may also be abnormal. As patients with 11q disorders, including Jacobsen syndrome, are reported to be susceptible to bacterial and prolonged viral and fungal infections, we investigated the function of neutrophils as well as of B and T cells in Chapter 6. We found that in 30% of patients\u2019 granulocyte function was abnormal, but this observation did not lead to a distinct clinical phenotype fitting granulocyte disorders. Importantly, T cell dysfunction was present in almost all patients. This supports the findings of a high burden of infections in patients, consisting of respiratory, ear-nose-throat infections or secondary bacterial infections of varicella skin lesions, despite normal immunoglobulin G levels. A large proportion of patients also reported chronic eczema, warts, and chronic fungal infections. Furthermore, decreased numbers of B cells (57%), as well as T cells (36%) and abnormal T cell function (86%) were demonstrated in patients with 11q aberrations except for interstitial 11q duplications. We did not find a clear phenotype-genotype correlation with FLI1 and ETS1 involvement in the majority of patients. Therefore, we concluded that other candidate genes on 11q may play a role in both platelet and immune dysregulation. Fundamental research is needed to further understand the role of these genes coding for hematopoietic transcription factors, like FLI1.\n\nIn Chapter 7 we investigated the role of the transcription factor FLI1, a member of the erythroblast transformation specific (ETS) family, on megakaryopoiesis and platelet production in a patient with a de novo heterozygous nonsense mutation in FLI1 (NM_002017.5(FLI1): c.297del, p(Met100*)). Effect of this in potential truncating variant on megakaryocyte maturation was investigated by comparing wild-type (WT) FLI1p and FLI1 p.Met100* in Meg01 cells on RNA and proteome level. By doing so, we demonstrated that the truncated FLI1 p.Met100* proteins that were expressed in Meg01 cells, upregulated both megakaryoblasts and erythroblasts in the progenitor stage of differentiation, by advantaging KLF1 impact. This led to a distinct pattern on flow cytometry with significantly elevated and prolonged expression of CD235a on erythroid cells and CD36 on megakaryocytes, as well as elevated KLF1p expression by FLI1Met100*. However, after this megakaryocyte progenitor phase, maturation and differentiation to megakaryocytes were both accelerated and impaired in the FLI1Met100* Meg01 cells. This was not seen in WT FLI1, as up-regulation of WT FLI1 alone only led to accelerated differentiation but normal maturation. Our findings therefore suggest that FLI1 p.Met100* impairs megakaryocyte maturation through a dominant-negative manner contributing to the congenital thrombocytopenia. Potentially this is the result of upregulated erythroid features at the expense of megakaryocytic development.\n\nIn Chapter 8, we present two siblings with pathogenic variants in another transcription factor gene that tightly regulates megakaryopoiesis, the ETV6 (formerly TEL), which is also a member of the ETS family. Pathogenic variants in ETV6 lead to autosomal dominant thrombocytopenia. ETV6 acts mainly as a transcriptional repressor, forming dimers through its pointed (PNT) domain, interacting with cofactors via its central domain, and binding DNA through its conserved ETS domain. It is in this domain that most pathogenic variants are found. In the two patients with an inherited thrombocytopenia due to a class 4 variant in ETV6 (NM_001987.4(ETV6): c.1105C>T, p.(Arg369Trp, in short ETV6-R369W), we found that 424 genes were upregulated and 203 were downregulated in comparison to identical genes in the wild-type (WT) cells. This is consistent with ETV6\u2019s repressive function in normal conditions. Products from erythroid genes (GYPA, CD36, and KLF1) were reduced, while products from genes associated with hematopoietic lineage and platelet activation pathways (CD44, KIT, GP6, and FLI1) were increased. Overexpression of ETV6-R369W in wild-type Meg01 cells produced a similar pattern, suggesting a dominant-negative mechanism. In CD34+ cultures, ETV6-R369W accelerated megakaryocyte differentiation. CD44 was also elevated in both patient\u2019s platelets, suggesting its potential as a biomarker for ETV6-related thrombocytopenia.\n\nPART II\nPlatelet transfusions are indicated in case of acute and\/ or severe bleeding (therapeutic transfusion) or to prevent bleeding (prophylactic transfusion) to resolve thrombocytopenia or thrombocytopathy. The development of HLA or HPA antibodies can of course complicate treatment, as platelets will not increase sufficiently, therefore forming a potentially life-threatening complication. We demonstrate in Chapter 9 that prophylactic matching for HLA is not only regarded as good clinical practice in literature reviews but, according to the survey performed, is also already widely applied by a majority of Dutch clinicians treating PD patients. Literature and guidelines reviewed unfortunately lack essential information on non-transfusion and transfusion related risk factors contributing to HLA or HPA antibody formation, to estimate incidence estimation. We conclude that regarding HLA antibody prevention, prevention of HLA formation is the key leading to preservation of random platelet transfusions in acute setting for patients with Glanzmann Thrombasthenia and Bernard-Soulier syndrome. This benefit outweighs the effort of timely-ordered and more costly HLA matched platelets in elective setting, until more knowledge is gained on risk groups and incidence of HLA antibody formation. For HPA antibody prevention, we demonstrated that screening for HPA antibodies may be helpful in very specific clinical management and risk assessment, such as pregnancy. Assessment can be based on a risk model based on HPA genotyping. For pregnant mothers with Glanzmann Thrombasthenia or Bernard-Soulier syndrome, we recommend fetal monitoring during pregnancy when maternal HLA, HPA or isoantibodies are present, as well as postnatal platelet count measurements in the neonate. \n\nIn Chapter 10, we present a systematic review to provide the essential insights on the association between thrombocytopenia or prophylactic platelet transfusions on major bleedings in premature neonates. This is important information to establish what platelet counts in premature neonates triggers prophylactic platelet transfusions. We screened 8734 publications and included 36 publications that met established study inclusion criteria. Of these 36 publications, only seven were of sufficient scientific quality to include in the final analysis. The other 29 were excluded due to inexact information on timeframe between major bleeding and platelet count or major bleeding and platelet transfusion. This so-called temporal ambiguity, led to cause-and-effect relationships influencing the outcome. In the seven papers, n=3 addressed the association between prophylactic platelet transfusions and bleeding, and n=4 platelet count and bleeding (n=4). No association was seen between prophylactic platelet transfusions or platelet count with major bleeding in n=5, but in n=2, an associated between thrombocytopenia and pulmonary hemorrhage was seen. Overall, we concluded that the causal relationship between thrombocytopenia, platelet transfusions and major bleeding in extreme premature neonates can neither be proven nor rejected in literature. Therefore, the clinical need for prophylactic platelet transfusions in neonates with an asymptomatic thrombocytopenia could not be resolved.\n\nChapter 11 describes the use of desmopressin (1-deamino-8-D-arginine vasopressin) in children with PD. Desmopressin enhances primary hemostasis by activating alpha granules and cyclic adenosine monophosphate, that in return leads to exocytosis of von Willebrand Factor (VWF) in the vascular endothelium. Mode of action is derived from its use in von Willebrand disease (VWD) and mild hemophilia A patients. Previously, only one double-blind randomized crossover trial in 18 PD patients was performed, besides few case-series describing small numbers of (pooled) adult and pediatric PD patients. In most reports, desmopressin response was quantified by reduction of bleeding time, a test that is no longer applied. We, therefore, conducted an observational cohort study to evaluate desmopressin response in 51 children, who were aged between 4-18 years, and had various subtypes of PD. We evaluated repeated measurements of von Willebrand factor (VWF activity) and Platelet Function Analyzer (PFA) results. We defined the response as \u2018good, partial or \u2018poor\u2019 based on a combination of VWF rise and\/or PFA normalization. We found that desmopressin response was \u2018good\u2019 in 30, \u2018partial\u2019 in 13 and \u2018poor\u2019 in eight of these children. We concluded that not all PD patients respond adequately to desmopressin when the response is quantified by rise in VWF activity or PFA normalization, and that this this was especially true for children classified as inherited PD (IPD) or Syndrome-associated PD (SAPD).\n\nLastly in Chapter 12, the most relevant outcomes of the studies are placed in a broader perspective. We discuss the diagnostic and therapeutic approaches that we have investigated and describe the knowledge gaps identified by our studies, suggesting future research aims.","auteur":"Elise Huisman","auteur_slug":"elise-huisman","publicatiedatum":"10 september 2026","taal":"EN","url_flipbook":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/ebook\/elisehuisman?iframe=true","url_download_pdf":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/download\/93c6090d-7175-4fca-b260-d2b014689d8b\/highres","url_epub":"","ordernummer":"19138","isbn":"9789465344805","doi_nummer":"","naam_universiteit":"Erasmus Universiteit Rotterdam","afbeeldingen":16655,"video_url":"","podcast_url":"","naam_student:":"","binnenwerk":"","universiteit":"Erasmus Universiteit Rotterdam","cover":"","afwerking":"","cover_afwerking":"","design":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/16653","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/us_portfolio"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/8"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=16653"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/16653\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":16656,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/16653\/revisions\/16656"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/16654"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=16653"}],"wp:term":[{"taxonomy":"us_portfolio_category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio_category?post=16653"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}