{"id":16647,"date":"2026-08-16T08:09:53","date_gmt":"2026-08-16T06:09:53","guid":{"rendered":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/portfolio\/michelle-paulus\/"},"modified":"2026-08-16T08:10:03","modified_gmt":"2026-08-16T06:10:03","slug":"michelle-paulus","status":"publish","type":"us_portfolio","link":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/portfolio\/michelle-paulus\/","title":{"rendered":"Michelle Paulus"},"content":{"rendered":"","protected":true},"excerpt":{"rendered":"","protected":true},"author":8,"featured_media":16648,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"us_portfolio_category":[45],"class_list":["post-16647","us_portfolio","type-us_portfolio","status-publish","post-password-required","hentry","us_portfolio_category-new-template"],"acf":{"main_text":"","naam_van_het_proefschift":"Strategies to optimise personalised nutrition in critical illness and convalescence","samenvatting":"Waar de Intensive Care (IC) zorg vroeger voornamelijk gericht was op overleving, wordt nu steeds meer erkend dat herstel en het aanpakken van lange termijn gezondheidsproblemen na IC-opname cruciaal zijn. Voeding speelt hierbij een essenti\u00eble rol, waarbij met name eiwitten uit de voeding belangrijk zijn, omdat ze mogelijk het verlies van spiermassa tijdens kritieke ziekte kunnen verminderen. Dit is van belang omdat de afbraak van spieren snel optreedt, waardoor een deel van de pati\u00ebnten binnen de eerste tien dagen van IC-opname 15-20% van hun spiermassa verliezen. Hoewel de rol van eiwitten uit de voeding onmiskenbaar is, blijft de optimale hoeveelheid van dagelijkse inname, zowel tijdens als na IC-opname, een onderwerp van discussie. Aangezien elke pati\u00ebnt een andere verhouding van spier- en vetmassa heeft, is er steeds meer aandacht voor het inzicht dat het traditionele \u2018one-size-fits-all\u2019-model mogelijk niet toereikend is voor alle pati\u00ebnten. Ge\u00efndividualiseerde voedingsstrategie\u00ebn, die rekening houden met de lichaamssamenstelling en het geslacht van de pati\u00ebnt, bieden een mogelijkheid om het herstel van pati\u00ebnten te verbeteren. Desondanks zijn betrouwbare methoden om de lichaamssamenstelling te bepalen in een klinische omgeving, zoals aan het bed, slechts beperkt beschikbaar. Daarnaast is er noodzaak om de voedingsinname tijdens de herstelperiode na IC-opname te verbeteren, omdat de eiwitinname bij pati\u00ebnten vaak aanzienlijk afneemt na IC ontslag. Dit is van groot belang, aangezien meer dan 50% van de pati\u00ebnten na ontslag ten minste \u00e9\u00e9n fysiek symptoom van het post-intensive care syndroom (PICS) ervaart, wat grote impact heeft op iemands kwaliteit van leven. Een adequate eiwitinname uit de voeding kan mogelijk bijdragen aan het verminderen van fysieke symptomen van PICS. De uitdagingen bij het monitoren van de voedingsinname en het identificeren van factoren die bijdragen aan te lage eiwitinname zijn nog onvoldoende onderzocht, waardoor het moeilijk is om de eiwitinname van pati\u00ebnten te optimaliseren. Dit proefschrift richt zich op het verbeteren van eiwitstrategie\u00ebn, zodat ze beter aansluiten bij de behoeften van individuele pati\u00ebnten. Door de nadruk te leggen op het verbeteren van de eiwitinname zowel tijdens de acute ziekte als in de herstelfase, met behulp van gepersonaliseerde voedingsbehandelingen, is het doel van dit onderzoek het herstel en de gezondheid van pati\u00ebnten te bevorderen.\n\nDeel I: Het afstemmen van eiwitten voor IC-pati\u00ebnten: Van lichaamssamenstelling naar metabole monitoring\nIn het eerste deel van dit proefschrift lag de focus op het personaliseren van de hoeveelheid eiwitinname tijdens de acute fase van kritieke ziekte. In Hoofdstuk 2 werd de eiwitdosering op basis van de vetvrije massa van een IC-pati\u00ebnt vergeleken met die op basis van het totale lichaamsgewicht, en werd de invloed hiervan op de klinische uitkomsten in een observationele cohortstudie onderzocht. De resultaten lieten zien dat door het aanpassen van de eiwitinname op basis van de vetvrije massa, de overleving niet verbeterde in vergelijking met dosering op basis van totaal lichaamsgewicht. De eiwitdosering op basis van vetvrije massa was echter onafhankelijk geassocieerd met een kortere IC-opname, minder dagen kunstmatige beademing, een geringere afname van vetvrije massa en spiermassa, en lagere ureum-creatinine-ratio\u2019s (UCR), vooral bij vrouwen. Deze bevindingen suggereren dat het afstemmen van de eiwitdosering op vetvrije massa de hersteluitkomsten kan verbeteren, met de hypothese dat een betere afstemming van de eiwitdosering het vermogen om spiermassa te behouden en op te bouwen bevordert. Eiwitdosering op basis van vetvrije massa vormt een conceptuele verschuiving van een lichaamsmassa-gebaseerde naar lichaamssamenstelling-gebaseerde therapie. Tegelijkertijd is het effect van lichaamssamenstelling-gebaseerde voedingsstrategie\u00ebn tijdens kritieke ziekte op functionele uitkomsten, zoals fysiek functioneren, nog onbekend. Dit vereist vervolgonderzoek en is essentieel voor de ontwikkeling van klinische richtlijnen voor de individualisatie van eiwitdosering.\n\nOm lichaamssamenstelling-gebaseerde voedingsinterventies te implementeren, zijn betrouwbare en toegankelijke methoden aan het bed van de pati\u00ebnt belangrijk voor het beoordelen van lichaamssamenstelling. In Hoofdstuk 3 werden verschillende methoden voor gebruik aan bed (bio-elektrische impedantieanalyse (BIA), quadriceps spierechografie en kuitomtrek) vergeleken met skeletspieroppervlakte en skeletspierindex afgeleid van computer tomografie (CT)-scans op het lumbale 3e wervel (L3)-niveau bij IC-opname in een prospectieve cohortstudie. Lage skeletspiermassa, zoals beoordeeld op L3 CT scans, werd aangetroffen bij bijna 2\/3 van de IC-pati\u00ebnten bij opname. Bovendien voldeed de helft van de pati\u00ebnten met obesitas aan de criteria voor lage skeletspiermassa. Hoewel de correlaties tussen quadriceps spierechografie en kuitomtrek met CT-spieroppervlakte zwak waren, vertoonde BIA een matige correlatie met CT-spieroppervlakte. Op basis van deze bevindingen werden IC- en geslachtsspecifieke drempelwaarden bepaald, die een betere indicatie gaven van lage spiermassa dan de bestaande drempelwaarden uit gezonde populaties. Er zijn echter multicenteronderzoeken nodig, zowel voor validatie- als uitkomstgerichte doelstellingen, om de waarde van deze methoden voor gebruik aan het bed te bevestigen en het gebruik tijdens IC-verblijf verder te onderzoeken.\n\nOm de eiwitinname tijdens IC-opname te optimaliseren, is het essentieel om te begrijpen hoe eiwitten door het lichaam worden gebruikt tijdens de verschillende fasen van kritieke ziekte en welke biomarkers de capaciteit van het lichaam om eiwitten te benutten kunnen reflecteren. In Hoofdstuk 4 werd in een scoping review en meta-analyse van studies het gebruik van de UCR tijdens kritieke ziekte onderzocht. Hierbij was de hypothese dat UCR zou kunnen dienen als een biomarker voor katabolisme bij aanhoudende kritieke ziekte, aangezien het de balans weergeeft tussen stijgende ureumwaarden (kenmerkend voor eiwitafbraak in spieren) en dalende creatininewaarden (geassocieerd met verminderde spiermassa). De resultaten toonden aan dat UCR inderdaad geassocieerd was met aanhoudende kritieke ziekte en sterfte. Andere factoren naast eiwitafbraak in spieren, zoals maagdarmbloedingen of verminderde werking van de lever of nieren, kunnen echter ook de UCR be\u00efnvloeden. Dit benadrukt de noodzaak voor verder onderzoek om de voorspellende waarde van UCR te bevestigen en specifieke drempelwaarden voor klinisch gebruik vast te stellen.\n\nOm de bevindingen van eiwitinname tijdens de IC-opname in een breder perspectief te plaatsen, werd in Hoofdstuk 5 een literatuuronderzoek uitgevoerd naar recente studies over eiwitinname tijdens en na IC-opname. Hieruit bleek dat eiwitdoelen uit internationale richtlijnen vaak niet worden behaald in de klinische praktijk. Door bevindingen uit recente eiwitinterventiestudies samen te voegen, werd vastgesteld dat een optimale eiwitinname tussen de 0,9 g\/kg lichaamsgewicht\/dag en 1,6 g\/kg lichaamsgewicht\/dag geassocieerd is met het laagste sterfterisico. Er is echter aanzienlijke heterogeniteit tussen de studies, wat de hypothese ondersteunt om af te stappen van een \u201cone-size-fits-all\u201d-benadering en de effectiviteit van ge\u00efndividualiseerde eiwitdosering verder te onderzoeken, gebaseerd op fenotypering (bijv. lichaamssamenstelling) en endotypering (bijv. metabole markers).\n\nDeel II: Het dichten van de voedingskloof na IC-opname: Optimaliseren van de voedingsinname\nDeel II van dit proefschrift richtte zich op het optimaliseren van de voedingsinname tijdens de herstelperiode na IC-verblijf. Veel post-IC-pati\u00ebnten behalen hun energie- en eiwitdoelen niet in de herstelfase, wat cruciaal is, aangezien spierafbraak weken tot maanden na ontslag van de IC kan aanhouden en daarmee het lange termijn herstel be\u00efnvloedt. In Hoofdstuk 6 werd de effectiviteit van een ge\u00efndividualiseerd, stapsgewijs voedingsprotocol onderzocht, gericht op het verbeteren van energie- en eiwitinname bij post-IC-pati\u00ebnten in een prospectieve cohortstudie. De implementatie van dit protocol resulteerde in het behalen van 100,2% van de energiedoelen en 97,1% van de eiwitdoelen in de eerste 14 dagen na IC-ontslag. De impact van deze interventie op klinische en functionele uitkomsten vereist echter vervolgonderzoek.\n\nOm de inname in de post-IC-fase verder te verbeteren, is het essentieel om te begrijpen hoe de energie- en eiwitinname zijn verdeeld over hoofdmaaltijden, en welke invloed sondevoeding heeft op de vrijwillige orale voedingsinname. Daarom werd in Hoofdstuk 7 een pre-post vergelijking uitgevoerd van twee prospectieve observationele cohort studies om de verdeling van energie- en eiwitinname over de maaltijden gedurende de dag v\u00f3\u00f3r en na de implementatie van het ge\u00efndividualiseerde, stapsgewijze voedingsprotocol te onderzoeken. Hoewel het ge\u00efndividualiseerde protocol de algehele voedingsinname verbeterde, consumeerden pati\u00ebnten vaak minder via inname uit de orale voeding. Bovendien werd er een maximum waargenomen in de hoeveelheid eiwitten en calorie\u00ebn die per maaltijdmoment werd geconsumeerd, wat suggereert dat het simpelweg verhogen van het maaltijdvolume het probleem van beperkte inname via de voeding in de vroege post-IC-periode niet kan oplossen. Een gepersonaliseerde benadering van maaltijdtiming, maaltijdvolume, en een geleidelijke afname van sondevoeding zou daarom een oplossing kunnen bieden voor het optimaliseren van de inname en het ondersteunen van herstel.\n\nOm verder te onderzoeken of orale voedingsinname verbeterd kan worden, werd in Hoofdstuk 8 een gerandomiseerde gecontroleerde interventiestudie uitgevoerd. Pati\u00ebnten werden willekeurig toegewezen om gedurende zes weken na hun IC-opname twee keer per dag 22 gram eiwitsuppletie (bestaande uit collageenpeptide) of een isocalorisch koolhydraat in te nemen. De studie was uitdagend vanwege moeilijkheden bij het includeren van pati\u00ebnten, wat het bereiken van de vereiste steekproefgrootte belemmerde. Hierdoor konden de verschillen in fysieke uitkomstmetingen tussen de groepen niet worden beoordeeld. De studie leverde echter waardevolle inzichten in de prevalentie van PICS en de obstakels die het post-IC-voedingsonderzoek belemmeren. Pati\u00ebnten vertoonden lagere scores op alle domeinen van PICS in vergelijking met gezonde referentiewaarden, wat de noodzaak benadrukt van verder onderzoek naar de rol van voedingsinterventies bij het voorkomen en verlichten van PICS-symptomen.\n\nHet nauwkeurig beoordelen van de werkelijke voedingsinname van pati\u00ebnten is essentieel, gezien de verschillen tussen bestelde en daadwerkelijk geconsumeerde maaltijden. Dit benadrukt de behoefte aan betrouwbare meetmethoden. In Hoofdstuk 9 werd de nauwkeurigheid van twee methoden, voedingsinnameformulieren en digitale fotografie, vergeleken met de gouden standaard van gewogen voedingsregistraties in een cross-sectionele studie onder zorgprofessionals die betrokken zijn bij het voedingsbeleid van pati\u00ebnten. Beide methoden bleken nauwkeurig voor het schatten van voedselconsumptie tijdens ziekenhuismaaltijden door zorgprofessionals, met een overschatting van minder dan 5%.\n\nOmdat verpleegkundigen vaak tijdsdruk ervaren en de betrokkenheid van pati\u00ebnten en familieleden kan helpen bij het monitoren van de voedingsinname tijdens ziekenhuisopnames, revalidatie en thuis, werd in Hoofdstuk 10 de nauwkeurigheid van de door pati\u00ebnten en familieleden ingeschatte voedingsinname vergeleken met gewogen voedingsregistraties in een cross-sectionele studie. De resultaten toonden aan dat de schattingen van voedingsinnameformulieren vergelijkbaar waren met de gewogen voedingsregistraties voor pati\u00ebnten. Hoewel familieleden de voedselinname met ~2% overschatten, bleef de afwijking binnen aanvaardbare grenzen. Daarom zijn voedingsinnameformulieren een betrouwbaar hulpmiddel voor het kwantificeren van de voedingsinname van ziekenhuismaaltijden, zowel door pati\u00ebnten als door familieleden.\n\nDeel III: Innovaties in de voeding van IC-pati\u00ebnten: Micronutri\u00ebnten en duurzame voeding\nDeel III richtte zich op innovaties in voedingsstrategie\u00ebn tijdens kritieke ziekte, met een focus op de rol van micronutri\u00ebnten en verduurzaming. Hoewel er in de literatuur veel aandacht is besteed aan macronutri\u00ebnten, worden micronutri\u00ebnten, waaronder vitamine K, vaak over het hoofd gezien. De scoping review in Hoofdstuk 11 identificeerde belangrijke risicofactoren voor een vitamine K-tekort bij IC-pati\u00ebnten, zoals onvoldoende voedingsinname, malabsorptie, antibioticagebruik, verstoord hergebruik (van vitamine K) en verhoogde fysiologische eisen tijdens kritieke ziekte. Studies waarin vitamine K wordt gesuppleerd tonen aan dat de vitamine K-status kan verbeteren, hoewel het deze niet volledig normaliseert. Een tekort aan vitamine K kan mogelijk resulteren in langere IC-opnames, langere beademingsduur en verhoogde sterfte. Dit benadrukt de noodzaak voor gepersonaliseerde voedingsstrategie\u00ebn en verder onderzoek naar de optimale doseringen en toedieningsroutes van vitamine K suppletie.\n\nAangezien de gezondheidszorg zich verder ontwikkelt, is duurzaamheid een belangrijke overweging. In Hoofdstuk 12 werd daarom een proof-of-concept studie uitgevoerd naar de veiligheid van het verlengen van de hangtijd van sondevoedingssystemen van 24 uur naar 48 uur bij IC-pati\u00ebnten. Het doel was de impact op complicaties, zoals diarree en longontstekingen, te onderzoeken. Het verlengen van de hangtijd zou kunnen bijdragen aan het verminderen van afval, het verlichten van de werkdruk voor verpleegkundigen en het verlagen van ziekenhuisuitgaven. De resultaten toonden geen verschil in complicaties tussen de 24-uur- en 48-uur- hangtijd van sondevoedingssystemen. De beperkingen van de studie, zoals het gebruik van \u00e9\u00e9n onderzoekscentrum en het ontbreken van randomisatie, wijzen op de noodzaak van verdere multicenterstudies om deze bevindingen te bevestigen.\n\nConclusie\nDit proefschrift benadrukt het belang van gepersonaliseerde voedingsstrategie\u00ebn voor kritiek zieke pati\u00ebnten gedurende het gehele zorgtraject, van IC-opname en -verblijf tot herstel na IC. Het afstemmen van de eiwitinname op lichaamssamenstelling, in plaats van op totaal lichaamsgewicht, kan bijdragen aan het behoud van spiermassa. Het meten van lichaamssamenstelling aan het bed, bijvoorbeeld met BIA, spierechografie en het meten van de kuitomtrek, biedt veelbelovende mogelijkheden, hoewel verdere validatie noodzakelijk is. Daarnaast kan de UCR een mogelijke biomarker zijn voor de mate van afbraak in spiereiwitten. In de post-IC-fase kunnen ge\u00efndividualiseerde voedingsprotocollen de eiwit- en energie-inname bij pati\u00ebnten verhogen. Er liggen echter ook uitdagingen bij post-IC-pati\u00ebnten, zoals het in kaart brengen van factoren die de orale voedingsinname belemmeren, vaak in combinatie met klachten van PICS. Voedingsinnameformulieren en digitale fotografie, gebruikt door zorgprofessionals, pati\u00ebnten en familieleden, bieden betrouwbare methoden voor het monitoren van de voedingsinname en ondersteunen een meer pati\u00ebntgerichte benadering van voedingsregistratie. Wat betreft innovaties in de voeding voor kritieke ziekte, lopen IC pati\u00ebnten vaak het risico op een vitamine K-tekort. Hoewel suppletie de vitamine K-status kan verbeteren, normaliseert het deze niet volledig, wat de noodzaak benadrukt om meer aandacht te besteden aan micronutri\u00ebnten. Daarnaast zou het verlengen van het gebruik van sondevoedingssystemen een duurzame oplossing kunnen bieden om de impact op het milieu te verminderen, zonder de pati\u00ebntveiligheid in gevaar te brengen. Echter, grotere studies zijn nodig om dit te bevestigen. De vervolgstappen omvatten het vertalen van deze bevindingen naar de klinische praktijk en het verfijnen van de effectiviteit en toepassing van gepersonaliseerde voedingsstrategie\u00ebn in de zorg om uitkomsten voor pati\u00ebnten op de IC te verbeteren. Bovendien is het van belang om bevindingen van dit onderzoek te integreren in de klinische richtlijnen en monitoringsinstrumenten te ontwikkelen die in de dagelijkse zorg toegepast kunnen worden om ervoor te zorgen dat alle pati\u00ebnten optimaal herstellen na kritieke ziekte.","summary":"While critical care medicine used to focus primarily on improving survival rates, there is now a growing acknowledgement that nutritional therapy is essential for supporting recovery and addressing the major long-term health issues that many patients encounter after being discharged from the ICU. Dietary protein likely plays a crucial role in this process by supporting muscle mass maintenance during critical illness. This is particularly important given that muscle protein depletion occurs rapidly, with some patients losing up to 15-20% of their muscle mass within the first ten days of their ICU stay. Despite the importance of protein intake, the optimal dosing strategy both during and after ICU admission remains a topic of ongoing debate. As each patient\u2019s body composition is different, there is a growing call to move away from the traditional \u2018one-size-fits-all\u2019 model. Therefore, it is possible that personalised, body composition-guided and sex-specific nutritional strategies could improve patient outcomes. However, this requires accurate bedside methods for assessing body composition, yet they remain limited. Furthermore, optimising protein intake has significant potential in the recovery phase following ICU admission, as more than 50% of patients experience at least one physical symptom related to post-intensive care syndrome (PICS) after ICU discharge. Nevertheless, post-ICU patients often fail to meet their protein intake targets during the critical weeks and months following discharge. The challenges of effectively monitoring nutritional intake and identifying factors contributing to inadequate protein consumption remain unexplored, hindering efforts to optimise intake. This thesis aims to bridge the gap between current limitations in protein dosing strategies and the specific needs of individual patients, thereby focusing on optimising protein intake during both the acute and recovery phases of critical illness through personalised nutrition.\n\nPart I: Tailoring proteins in the ICU: From body composition to metabolic monitoring\nThe first part of this thesis focused on advancing the personalisation of protein delivery during the acute phase of critical illness. Chapter 2 compared the effects of fat-free mass (FFM)-adjusted and total body weight (TBW)-based protein dosing on the clinical outcomes of ICU patients in an observational cohort study. The findings showed that adjusting protein intake based on FFM did not affect mortality compared to TBW-based dosing. However, FFM-based dosing was independently associated with a shorter ICU stay, fewer days on invasive mechanical ventilation, reduced FFM loss, and lower urea-to-creatinine ratio (UCR) levels throughout ICU stay, particularly in females. These results suggest that tailoring protein provision based on FFM could improve recovery-related outcomes, based on the hypothesis that the protein dose provided is better aligned with the anabolic capacity of muscle tissue. FFM-based protein dosing represents a conceptual shift from a body mass-guided to a body composition-guided strategy, and could offer more precise, biologically relevant nutritional support during critical illness. Based on these findings, future trials focusing on functional outcomes and evaluating body composition-guided, sex-specific nutritional strategies in critical illness are needed. Such approaches could also inform clinical guidelines on the personalisation of protein dosing.\n\nIn order to implement body composition-guided nutritional interventions, it is essential to have accurate and accessible bedside methods for assessing body composition. In Chapter 3, bedside methods (bioelectrical impedance analysis (BIA), quadriceps muscle ultrasound, and calf circumference) were compared to skeletal muscle area and skeletal muscle index derived from computed tomography (CT)-scans at the third lumbar vertebra (L3) level at ICU admission in a prospective cohort study. Low skeletal muscle mass, as assessed by L3 CT scans, was present in almost two-thirds of ICU patients upon admission. Half of obese patients met the criteria for low skeletal muscle mass. While the correlations between quadriceps ultrasound and calf circumference with CT muscle area were weak, BIA demonstrated a moderate correlation with CT muscle area. Based on these findings, ICU-derived, sex-specific cut-offs were established that performed better than existing thresholds derived from healthy populations. However, multicentre validation and outcome-oriented studies are needed to confirm the prognostic value of bedside methods, refine their integration with biomarkers and establish how they can be used over the course of an ICU stay.\n\nTo optimise protein provision during an ICU stay, it is crucial to understand how body proteins are utilised during critical illness and to identify biomarkers reflecting the body\u2019s protein utilisation ability. Chapter 4 presents the results of a scoping review and meta-analysis of studies on the use of UCR during critical illness. It was hypothesised that UCR could serve as a marker for persistent critical illness because it reflects the balance between rising urea levels, which are indicative of protein catabolism, and decreasing creatinine levels, which are associated with reduced muscle mass. UCR was found to be indicative of muscle protein catabolism, and was associated with the progression of persistent critical illness and mortality. However, factors beyond protein catabolism, such as upper gastrointestinal bleeding or liver and renal dysfunction, can also affect UCR levels. This highlights the need for further research to confirm its prognostic value and establish specific cut-off points for clinical use.\n\nTo place the findings on tailored protein intake in the ICU within a broader context, in Chapter 5, a literature review was conducted on recent trials regarding protein delivery in critical care, showing that international protein guidelines are often not met in clinical practice. By compiling findings from recent protein intervention studies, an optimal protein intake between 0.9 g\/kg\/day and 1.6 g\/kg\/day showed to be associated with the lowest mortality risk. However, there is also considerable heterogeneity between studies, which underlines the hypothesis of moving away from a one-size-fits-all approach and establishing the efficacy of individualised protein dosing based on phenotyping (e.g. body composition) and endotyping (e.g. metabolic markers).\n\nPart II: Closing the post-ICU nutrition gap: Optimising intake, barriers, and monitoring\nPart II of this thesis focused on optimising nutritional intake during the post-ICU recovery phase. A large number of ICU survivors fail to meet their energy and protein targets in the post-ICU phase, which is critical because muscle wasting can persist for weeks to months after ICU discharge, impacting long-term recovery. In Chapter 6, the effectiveness of an individualised, stepwise nutrition protocol aimed at improving energy and protein intake in post-ICU patients was assessed in a prospective cohort study. Implementation of the protocol successfully achieved 100.2% of energy and 97.1% of protein targets within the first 14 days post-ICU. The impact of this intervention on clinical and functional outcomes requires further investigation.\n\nTo improve intake during the post-ICU phase, it is essential to understand how energy and protein intake levels are distributed across main meals, as well as the impact of enteral tube feeding on voluntary oral intake. Therefore, in Chapter 7, a pre-post comparison of two prospective observational cohorts was performed to assess the distribution of energy and protein intake across meals before and after the implementation of the individualised, stepwise nutrition protocol. While the individualised protocol improved overall nutrition intake, patients often consumed significantly less via oral intake. Additionally, a ceiling effect on per-meal intake was observed, which suggests that increasing meal volume alone would not resolve the issue of limited oral intake during the early post-ICU period. A personalised approach to meal timing, meal volume, and a gradual reduction in enteral feeding may offer a more sustainable solution for optimising intake and supporting recovery.\n\nTo further explore whether oral intake could be improved, in Chapter 8 a randomised controlled trial was conducted, in which patients were randomly assigned to receive either 22 g of collagen peptide protein supplementation or an isocaloric carbohydrate twice daily for six weeks post-ICU admission. The study was challenging due to difficulties in patient inclusion, which prevented the completion of the required sample size. As a result, the determination of differences in physical outcome measures between the groups could not be assessed. However, the study provided valuable insights into PICS and the barriers that hinder post-ICU nutrition research; patients exhibited lower scores across all domains of PICS compared to healthy reference values, highlighting the need for further research into the role of nutrition interventions in preventing and alleviating PICS symptoms.\n\nAccurately assessing a patient\u2019s actual food intake is essential due to the discrepancies between what patients order and what they actually consume, highlighting the need for reliable methods. In Chapter 9, the accuracy of two methods, Food Record Charts (FRCs) and Digital Photography, were compared against the gold standard of Weighed Food Records (WFRs) in a cross-sectional study. Both FRCs and digital photography were accurate methods for estimating food consumption during hospital meals, as assessed by healthcare professionals, with an overestimation of food intake of less than 5%.\n\nHowever, nurses are often time-constrained, and the involvement of patients and families in tracking food consumption presents a significant opportunity to monitor nutritional intake during hospitalisation, rehabilitation, and at home. Therefore, in Chapter 10, the accuracy of how patients and family members estimate food intake using FRCs was compared to WFRs in a cross-sectional study. The results showed that FRCs provided estimates comparable to WFRs for patients. Although family members slightly overestimated food intake by ~2%, the deviation remained within acceptable limits. Therefore, FRCs are a reliable tool for quantifying food consumption during hospital meals, both by patients and family members.\n\nPart III: Innovations in critical care nutrition: Micronutrients and sustainable feeding practices\nPart III focuses on innovations in critical care nutrition, specifically exploring the role of micronutrients and sustainable feeding practices. While much attention has been given to macronutrients, micronutrients, particularly vitamin K, are often overlooked. The scoping review in Chapter 11 identified key risk factors for vitamin K deficiency in ICU patients, such as inadequate intake, malabsorption, antibiotic use, impaired recycling and increased physiological demands during critical illness. Supplementation studies indicate that vitamin K can improve vitamin K status, though it does not fully normalise it. Deficiency in vitamin K may be linked to prolonged ICU stays, mechanical ventilation, and increased mortality rates. This underscores the need for personalised nutritional strategies and further research into the optimal dosages and routes of administration for vitamin K supplementation.\n\nAs healthcare systems continue to evolve, sustainability has become an essential consideration, especially within nutrition practices. In Chapter 12, a proof-of-concept study on sustainable feeding practices in the ICU was conducted, focusing on extending the hang time of enteral feeding tube systems in a prospective cohort study. Extending hang time from the recommended 24 hours to 48 hours could reduce waste, ease nursing workload, and lower hospital costs. The study assessed the safety of this extension, examining its impact on diarrhoea and new-onset pneumonia in ICU patients. The results showed no differences in the complications between the 24-hours and 48-hours hang time groups, suggesting potential benefits in reducing formula loss and environmental impact without compromising patient safety. However, the study\u2019s limitations, including its single-centre design and lack of randomisation, highlight the need for further multicentre trials to confirm these findings.\n\nConclusion\nIn conclusion, this thesis emphasises the importance of personalised nutritional strategies for critically ill patients throughout the entire care continuum, from ICU admission and stay to post-ICU recovery. Tailoring protein intake based on body composition, rather than total body weight, may improve muscle preservation. Bedside methods, such as BIA, muscle ultrasound, and calf circumference, show promise as feasible methods for assessing body composition, though further validation is needed. The UCR emerges as a potential biomarker for muscle protein catabolism and the progression to persistent critical illness. In the post-ICU phase, individualised nutrition protocols can effectively increase energy and protein intake. However, challenges such as reduced voluntary oral intake, barriers to oral consumption, and the effects of PICS must be addressed. FRCs and digital photography, used by healthcare professionals, patients, and families, provide reliable methods for monitoring intake and support a more patient-centred approach to nutritional tracking. Regarding innovations in critical care nutrition, ICU patients are often at risk of vitamin K deficiency. While supplementation may improve vitamin K status, it does not fully normalise levels, highlighting the need for greater focus on micronutrient management. Additionally, extending the hang time of enteral feeding systems may present a sustainable solution to reduce waste and environmental impact, without compromising patient safety. However, larger studies are needed to confirm this. The next steps involve translating these findings into clinical practice, refining the application of personalised nutrition strategies to improve patient care and outcomes in the ICU. Furthermore, interdisciplinary collaboration, integrating emerging evidence into clinical guidelines, and developing scalable monitoring tools are crucial for incorporating personalised nutrition into routine care and ensuring optimal recovery for all patients after critical illness.","auteur":"Michelle Paulus","auteur_slug":"michelle-paulus","publicatiedatum":"16 september 2026","taal":"EN","url_flipbook":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/ebook\/michellepaulus?iframe=true","url_download_pdf":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/download\/fc741e69-5b41-4565-bd01-3e502bdc5f32\/highres","url_epub":"","ordernummer":"18573","isbn":"","doi_nummer":"","naam_universiteit":"Wageningen University","afbeeldingen":16649,"video_url":"","podcast_url":"","naam_student:":"","binnenwerk":"","universiteit":"Wageningen University","cover":"","afwerking":"","cover_afwerking":"","design":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/16647","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/us_portfolio"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/8"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=16647"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/16647\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":16650,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/16647\/revisions\/16650"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/16648"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=16647"}],"wp:term":[{"taxonomy":"us_portfolio_category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio_category?post=16647"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}