{"id":16637,"date":"2026-08-14T10:35:40","date_gmt":"2026-08-14T08:35:40","guid":{"rendered":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/portfolio\/titia-sulzer\/"},"modified":"2026-08-14T10:35:48","modified_gmt":"2026-08-14T08:35:48","slug":"titia-sulzer","status":"publish","type":"us_portfolio","link":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/portfolio\/titia-sulzer\/","title":{"rendered":"Titia Sulzer"},"content":{"rendered":"","protected":true},"excerpt":{"rendered":"","protected":true},"author":8,"featured_media":16638,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"us_portfolio_category":[45],"class_list":["post-16637","us_portfolio","type-us_portfolio","status-publish","post-password-required","hentry","us_portfolio_category-new-template"],"acf":{"main_text":"","naam_van_het_proefschift":"Advanced Analysis of Complex Aortic Aneurysm Repair","samenvatting":"De opbouw van dit proefschrift en de achtergrond van het onderzoek worden beschreven in hoofdstuk 1. De aorta is de grootste slagader van het lichaam en bestaat uit vijf segmenten: de aortawortel, de aorta ascendens, de aortaboog, aorta descendens en de abdominale aorta. Een aorta-aneurysma is een verwijding van minimaal 1,5 keer de normale diameter. Het abdominale aorta-aneurysma (AAA) komt veel voor, met een wereldwijde prevalentie van ongeveer 4,8%. De meeste AAA's geven geen klachten, wanneer dat wel het geval is, gaat het vaak om rugklachten of buikpijn, of in het ergste geval een ruptuur.\n\nSinds de introductie van endovasculaire aneurysma-reparatie (EVAR) in 1991 is deze minimaal invasieve techniek de standaardbehandeling geworden voor AAA's met een geschikte anatomie. Voor complexere aneurysma's, waarbij de nier- en viscerale arteri\u00ebn bij de behandeling betrokken zijn, zijn gefenestreerde en branched endovasculaire technieken (FB-EVAR) ontwikkeld. Dit proefschrift onderzoekt de uitkomsten van complexe aorta-aneurysma's behandeld met FB-EVAR, in een tijd waarin dit vakgebied zich snel ontwikkelt.\n\nDeel 1 beschrijft de klinische en technische achtergrond van complexe endovasculaire aortareparatie. Hoofdstuk 2 geeft een uitgebreid overzicht van de endovasculaire behandeling van thoraco-abdominale aorta-aneurysmata (TAAA's), inclusief de pathofysiologie, epidemiologie en het peri-, intra- en postoperatieve management, met bijzondere aandacht voor het voorkomen van myelumischemie, een van de meest gevreesde complicaties van TAAA-behandeling.\n\nHoofdstuk 3 biedt een overzicht van de meest voorkomende technische, intra-operatieve complicaties tijdens standaard EVAR en FB-EVAR. Complicaties werden onderverdeeld in problemen met de vaattoegang, de zijtakken (target vessels), en graft gerelateerde problemen. Hoewel deze ingrepen steeds verder zijn gestandaardiseerd, blijven technische problemen voorkomen, zeker bij complexere anatomie. Vroege herkenning en direct handelen tijdens de procedure bleken essentieel om de impact van deze complicaties te beperken.\n\nHoofdstuk 4 beschrijft de technische uitdagingen en voorgestelde aanpassingen aan de \u201cInstructions for Use\u201d bij het gebruik van de Gore Excluder Conformable-stentgraft bij een sterk geanguleerde proximale hals (75\u00b0). Bij dergelijke anatomie biedt de standaard voorgeschreven techniek onvoldoende steun, met risico op onnauwkeurige plaatsing. Voorgestelde aanpassingen waren onder andere pre-catheterisatie van de laagste nierarterie, het hoger houden van de sheath ter ondersteuning (in plaats van deze volledig terug te trekken), gebruik van een stugge voerdraad om distale migratie te voorkomen, en het ballonneren van de proximale hals v\u00f3\u00f3r het terugtrekken van het deliverysysteem. Deze stappen worden niet aanbevolen voor elke procedure, maar bieden potentieel voordeel bij pati\u00ebnten met een korte en sterk geanguleerde hals, al blijft zorgvuldige pati\u00ebntselectie essentieel en is langere follow-up nodig.\n\nDeel II richt zich op de ontwikkeling van het aneurysma na behandeling met FB-EVAR. Hierbij worden zowel veranderingen in de aneurysmadiameter als in het aneurysmavolume onderzocht. Succesvolle behandeling wordt gekenmerkt door volledige exclusie van het aneurysma, wat doorgaans resulteert in een regressie of stabilisatie van het aneurysma. Een stabiel of krimpend aneurysma wordt na EVAR gezien als belangrijke voorspeller voor betere uitkomsten, waaronder overleving en minder re-interventies.\n\nHoofdstuk 5 onderzocht de invloed van veranderingen in de aneurysmadiameter na \u00e9\u00e9n jaar op de overleving van 463 pati\u00ebnten na FB-EVAR. Bij 58% van de pati\u00ebnten trad binnen een jaar krimp van het aneurysma op: deze groep had een significant betere vijfjaarsoverleving (69%) dan pati\u00ebnten zonder krimp van het aneurysma (46%). Opvallend was dat het aantal aorta-gerelateerde sterfgevallen en rupturen in beide groepen laag en vergelijkbaar was. Dit suggereert dat het uitblijven van krimp van het aneurysma een signaal is voor niet-aorta-gerelateerde sterfte (bijvoorbeeld door verminderde algehele conditie (frailty) of comorbiditeit dan voor een verhoogd ruptuurrisico zelf.\n\nHoofdstuk 6 onderzocht bij 165 pati\u00ebnten de prognostische betekenis van veranderingen in het aneurysmavolume na FB-EVAR en vergeleek de uitkomsten na FEVAR (122 pati\u00ebnten) en BEVAR (43 pati\u00ebnten). Het uitblijven van krimp van het aneurysma na \u00e9\u00e9n jaar ging gepaard met een hoger risico op vijfjaars all-cause mortaliteit en graft-gerelateerde complicaties. Een eerdere aortareparatie en een grotere preoperatieve aneurysmadiameter waren geassocieerd met het uitblijven van regressie, terwijl een geschiedenis van roken juist geassocieerd was met krimp van het aneurysma. Na FEVAR liet 66% van de pati\u00ebnten krimp zien van het aneurysma na een jaar, terwijl na BEVAR 28% juist aneurysma groei toonde. Dit kan wijzen op een behoefte aan intensievere surveillance na BEVAR.\n\nHoofdstuk 7 onderzocht de duurzaamheid van FEVAR als behandeling voor een eerdere (gefaalde) EVAR, bij 196 pati\u00ebnten waarvan 53 een eerdere EVAR hadden ondergaan. Pati\u00ebnten met een eerdere EVAR waren ouder en hadden een hoger risico op aorta-gerelateerde re-interventies binnen vijf jaar, zonder dat dit de vijfjaarsoverleving be\u00efnvloedde. Wel lieten zij vaker aneurysma groei zien (48% versus 8% bij primaire FEVAR) en minder vaak regressie (23% versus 77%). Dit patroon hield aan over de tijd, het aneurysma bleef groeien bij pati\u00ebnten die eerder een EVAR hadden ondergaan, terwijl deze juist afnam bij pati\u00ebnten die primair met FEVAR waren behandeld.\n\nLevenslange surveillance aan de hand van beeldvorming is noodzakelijk na FB-EVAR om complicaties tijdig te detecteren. Hoewel computertomografie-angiografie (CTA) de hoeksteen blijft van deze follow-up, kan duplex-echografie (DUS) als niet-invasieve, aanvullende methode worden gebruikt. Deel III gaat over DUS surveillance na complexe aorta-aneurysma reparatie. DUS kan hemodynamische veranderingen binnen de stents detecteren, met name waardevol bij kleine vaten, waar metaalartefacten een CTA-beoordeling beperken. Voor natieve vaten bestaan al criteria om stenose vast te stellen, maar voor gestente vaten ontbreekt deze nog.\n\nHoofdstuk 8 beschreef de (vroeg) postoperatieve veranderingen in PSV bij 419 pati\u00ebnten met 1.411 gestente nier- en viscerale vaten, gemeten preoperatief en 6-8 weken na FB-EVAR. Hoewel PSV in het midden-segment licht toenam, bleven alle waarden ruim onder de drempelwaarde voor klinisch relevante stenose. Opvallender was de subanalyse: vaten behandeld met fenestraties lieten een significante toename in PSV zien, terwijl vaten behandeld met branches een significante afname toonden, een verschil dat vermoedelijk samenhangt met de stentlengte en stroomrichting, maar ook bij deze groepen klinisch niet significant was. De bevindingen leveren referentiewaarden op voor de verwachte PSV na het stenten van nier- en viscerale vaten tijdens FB-EVAR.\n\nHoofdstuk 9 volgde dezelfde pati\u00ebnten longitudinaal tot vijf jaar en vergeleek het verloop van PSV tussen branches en fenestraties in de nier- en viscerale arteri\u00ebn. Bij branches daalde de PSV initieel, stabiliseerde zich, en steeg licht maar niet-significant na vijf jaar. Bij fenestraties steeg de PSV binnen de eerste zes maanden en bleef structureel hoger dan bij branches, consistent met de bevindingen uit hoofdstuk 8. In viscerale vaten hadden balloon-expandable stentgrafts (BESGs) hogere PSV-waarden dan self-expandable stentgrafts (SESGs), mogelijk door de hogere radiaalkracht van BESGs. Alle waarden bleven onder de drempelwaarde voor significante stenose in natieve vaten. Van de 31 vaten die een re-interventie ondergingen wegens stenose had 83% een PSV boven de drempelwaarde voor natieve vaten. Echter, ook tientallen vaten zonder re-interventie overschreden deze drempel op enig moment, wat bevestigt dat PSV alleen niet leidend mag zijn bij de beslissing tot re-interventie. Voor gestente nierarteri\u00ebn bleek PSV een sterke voorspeller van klinisch relevante stenose (AUC 0,98), met een drempelwaarde van 231 cm\/s (sensitiviteit 84%, specificiteit 100%), hoger dan de gangbare 200 cm\/s voor natieve vaten. Echter, is validatie in prospectief onderzoek nodig.\n\nIn deel IV worden twee specifieke factoren onderzocht die mogelijk de uitkomsten na FB-EVAR be\u00efnvloeden. Enerzijds de rol van een familiaire belasting voor aorta-aandoeningen, een bekende risicofactor voor het ontstaan van aneurysma\u2019s, maar met onduidelijke invloed op de uitkomsten. Anderzijds de keuze van het proximale sealingniveau tijdens FEVAR, waarbij centra steeds vaker kiezen voor een hogere, supracoeliacale sealing om de duurzaamheid van de reparatie te vergroten.\n\nHoofdstuk 10 onderzocht de invloed van een familiaire belasting voor aorta-aandoeningen op de uitkomsten na FB-EVAR, in de multicenter database van het United States Aortic Research Consortium (2.355 pati\u00ebnten, waarvan 427 met een positieve familieanamnese). Pati\u00ebnten met een positieve familieanamnese waren jonger, vaker vrouw, en hadden vaker een eerdere open AAA-behandeling ondergaan dan pati\u00ebnten zonder familiaire belasting. Er werd echter geen significant verschil gevonden in 30-dagen mortaliteit (4% versus 2%) of major adverse events (12% versus 12%) tussen beide groepen. Ook op de langere termijn waren de driejaarsoverleving (71% in beide groepen), re-interventies en aneurysmazak groei vergelijkbaar tussen de groepen. Deze bevindingen suggereren dat, in afwezigheid van een aangetoonde genetische aandoening, de behandelkeuze voor complexe aorta-aneurysma\u2019s gebaseerd moet worden op klinisch risico en anatomische geschiktheid, en niet op de aanwezigheid van een familiaire belasting.\n\nHoofdstuk 11 vergeleek bij 167 pati\u00ebnten met juxtarenale AAA's de uitkomsten van supracoeliacale (89 pati\u00ebnten) versus infracoeliacale sealing (78 pati\u00ebnten) tijdens FEVAR. Supracoeliacale sealing werd vaker toegepast bij pati\u00ebnten met een eerdere EVAR. De procedures met supracoeliacale sealing duurden langer en waren technisch complexer, maar dit leidde niet tot meer perioperatieve complicaties zoals myelumischemie, acute nierinsuffici\u00ebntie of mortaliteit. Wel ontstonden type 3c endoleaks uitsluitend bij pati\u00ebnten met supracoeliacale sealing (6,7% versus 0,0%), afkomstig van de nierarteri\u00ebn. Dit is mogelijk te verklaren door de technische uitdagingen bij het cannuleren van zijtakken (target vessels), met name in aanwezigheid van een eerder geplaatste graft (zoals een eerdere EVAR). Op de middellange termijn waren de uitkomsten vergelijkbaar: er werd geen significant verschil gevonden in aneurysmazak dynamiek na \u00e9\u00e9n jaar, vijf jaar re-interventie, vijfjaarsoverleving, of het groeien of krimpen van het aneurysma over tijd. Zelfs na correctie voor rookgedrag, ASA-klasse en eerdere EVAR bleven deze bevindingen hetzelfde. Theoretisch zou een hogere, proximalere sealing op de langere termijn voordeel kunnen bieden, omdat sealingzones na verloop van tijd dilateren. Dit potenti\u00eble voordeel kon in deze studie nog niet worden aangetoond en zal moeten worden bevestigd in studies met een langere follow-up dan vijf jaar.","summary":"The structure of this thesis and the research background are described in Chapter 1. The aorta is the largest artery in the body and consists of five segments: the aortic root, the ascending aorta, the aortic arch, the descending aorta, and the abdominal aorta. An aortic aneurysm is a dilation of at least 1.5 times the normal diameter. Abdominal aortic aneurysm (AAA) is common, with a global prevalence of approximately 4.8%. Most AAAs cause no symptoms; when they do, it often involves back or abdominal pain, or in the worst case, a rupture.\n\nSince the introduction of endovascular aneurysm repair (EVAR) in 1991, this minimally invasive technique has become the standard treatment for AAAs with suitable anatomy. For more complex aneurysms involving the renal and visceral arteries, fenestrated and branched endovascular techniques (FB-EVAR) were developed. This thesis examines the outcomes of complex aortic aneurysms treated with FB-EVAR in a rapidly evolving field.\n\nPart 1 describes the clinical and technical background of complex endovascular aortic repair. Chapter 2 provides a comprehensive overview of endovascular treatment of thoracoabdominal aortic aneurysms (TAAAs), including pathophysiology, epidemiology, and peri-, intra-, and postoperative management, with special attention to preventing spinal cord ischemia, one of the most feared complications of TAAA treatment.\n\nChapter 3 provides an overview of the most common technical, intraoperative complications during standard EVAR and FB-EVAR. Complications were subdivided into access problems, target vessel issues, and graft-related problems. Although these procedures are increasingly standardized, technical problems still occur, especially with complex anatomy. Early recognition and immediate action during the procedure proved essential to limit the impact of these complications.\n\nChapter 4 describes the technical challenges and proposed modifications to the \"Instructions for Use\" when using the Gore Excluder Conformable stent graft in a severely angulated proximal neck (75\u00b0). In such anatomy, the standard prescribed technique offers insufficient support, with a risk of inaccurate placement. Proposed adjustments included pre-catheterization of the lowest renal artery, keeping the sheath higher for support (instead of retracting it fully), using a stiff guidewire to prevent distal migration, and ballooning the proximal neck before retrieving the delivery system. These steps are not recommended for every procedure but offer potential benefits for patients with a short and severely angulated neck, although careful patient selection remains essential and longer follow-up is needed.\n\nPart II focuses on the development of the aneurysm after FB-EVAR treatment. Both changes in aneurysm diameter and aneurysm volume are investigated. Successful treatment is characterized by complete exclusion of the aneurysm, which typically results in regression or stabilization of the aneurysm. A stable or shrinking aneurysm after EVAR is seen as an important predictor of better outcomes, including survival and fewer re-interventions.\n\nChapter 5 examined the influence of one-year changes in aneurysm diameter on the survival of 463 patients after FB-EVAR. In 58% of patients, aneurysm shrinkage occurred within one year: this group had a significantly better five-year survival rate (69%) than patients without aneurysm shrinkage (46%). Remarkably, the number of aortic-related deaths and ruptures was low and comparable in both groups. This suggests that the absence of aneurysm shrinkage is a signal of non-aortic-related death (e.g., due to reduced overall condition (frailty) or comorbidity) rather than an increased rupture risk itself.\n\nChapter 6 investigated the prognostic significance of changes in aneurysm volume after FB-EVAR in 165 patients and compared outcomes after FEVAR (122 patients) and BEVAR (43 patients). The absence of aneurysm shrinkage after one year was associated with a higher risk of five-year all-cause mortality and graft-related complications. Previous aortic repair and a larger preoperative aneurysm diameter were associated with the absence of regression, while a history of smoking was actually associated with aneurysm shrinkage. After FEVAR, 66% of patients showed aneurysm shrinkage after one year, while after BEVAR, 28% showed aneurysm growth. This may indicate a need for more intensive surveillance after BEVAR.\n\nChapter 7 examined the durability of FEVAR as a treatment for a previous (failed) EVAR, in 196 patients, 53 of whom had undergone a previous EVAR. Patients with a previous EVAR were older and had a higher risk of aortic-related re-interventions within five years, although this did not affect five-year survival. However, they did show aneurysm growth more often (48% versus 8% in primary FEVAR) and less frequent regression (23% versus 77%). This pattern persisted over time; the aneurysm continued to grow in patients who had previously undergone EVAR, while it decreased in patients treated primarily with FEVAR.\n\nLifelong surveillance through imaging is necessary after FB-EVAR to detect complications in a timely manner. Although computed tomography angiography (CTA) remains the cornerstone of this follow-up, duplex ultrasound (DUS) can be used as a non-invasive, complementary method. Part III is about DUS surveillance after complex aortic aneurysm repair. DUS can detect hemodynamic changes within the stents, particularly valuable in small vessels where metal artifacts limit CTA assessment. Criteria for determining stenosis already exist for native vessels, but these are still lacking for stented vessels.\n\nChapter 8 described the (early) postoperative changes in PSV in 419 patients with 1,411 stented renal and visceral vessels, measured preoperatively and 6-8 weeks after FB-EVAR. Although PSV increased slightly in the mid-segment, all values remained well below the threshold for clinically relevant stenosis. More striking was the sub-analysis: vessels treated with fenestrations showed a significant increase in PSV, while vessels treated with branches showed a significant decrease, a difference probably related to stent length and flow direction, but also clinically non-significant in these groups. The findings provide reference values for the expected PSV after stenting of renal and visceral vessels during FB-EVAR.\n\nChapter 9 followed the same patients longitudinally up to five years and compared the course of PSV between branches and fenestrations in the renal and visceral arteries. In branches, the PSV initially dropped, stabilized, and rose slightly but non-significantly after five years. In fenestrations, the PSV rose within the first six months and remained structurally higher than in branches, consistent with the findings from Chapter 8. In visceral vessels, balloon-expandable stent grafts (BESGs) had higher PSV values than self-expandable stent grafts (SESGs), possibly due to the higher radial force of BESGs. All values remained below the threshold for significant stenosis in native vessels. Of the 31 vessels that underwent re-intervention for stenosis, 83% had a PSV above the threshold for native vessels. However, dozens of vessels without re-intervention also exceeded this threshold at some point, confirming that PSV alone should not be the leading factor in the decision to re-intervene. For stented renal arteries, PSV proved to be a strong predictor of clinically relevant stenosis (AUC 0.98), with a threshold value of 231 cm\/s (sensitivity 84%, specificity 100%), higher than the usual 200 cm\/s for native vessels. However, validation in prospective research is needed.\n\nIn Part IV, two specific factors that may influence outcomes after FB-EVAR are examined. On the one hand, the role of a family history of aortic conditions, a known risk factor for the development of aneurysms but with an unclear influence on outcomes. On the other hand, the choice of the proximal sealing level during FEVAR, where centers increasingly choose a higher, supraceliac sealing to increase the durability of the repair.\n\nChapter 10 examined the influence of a family history of aortic conditions on outcomes after FB-EVAR, in the multicenter database of the United States Aortic Research Consortium (2,355 patients, of whom 427 had a positive family history). Patients with a positive family history were younger, more often female, and had more often undergone previous open AAA treatment than patients without a family history. However, no significant difference was found in 30-day mortality (4% versus 2%) or major adverse events (12% versus 12%) between the two groups. In the longer term, the three-year survival rate (71% in both groups), re-interventions, and aneurysm sac growth were also comparable between the groups. These findings suggest that, in the absence of a proven genetic condition, the choice of treatment for complex aortic aneurysms should be based on clinical risk and anatomical suitability, rather than the presence of a family history.\n\nChapter 11 compared the outcomes of supraceliac (89 patients) versus infraceliac sealing (78 patients) during FEVAR in 167 patients with juxtarenal AAAs. Supraceliac sealing was more often applied in patients with a previous EVAR. The procedures with supraceliac sealing took longer and were technically more complex, but this did not lead to more perioperative complications such as spinal cord ischemia, acute renal failure, or mortality. However, type 3c endoleaks occurred exclusively in patients with supraceliac sealing (6.7% versus 0.0%), originating from the renal arteries. This is potentially explained by the technical challenges in cannulating target vessels, especially in the presence of a previously placed graft (such as a previous EVAR). In the medium term, outcomes were comparable: no significant difference was found in aneurysm sac dynamics after one year, five-year re-intervention, five-year survival, or the growth or shrinkage of the aneurysm over time. Even after correction for smoking behavior, ASA class, and previous EVAR, these findings remained the same. Theoretically, a more proximal sealing could offer a long-term advantage because sealing zones dilate over time. This potential benefit could not yet be demonstrated in this study and will need to be confirmed in studies with a follow-up longer than five years.","auteur":"Titia Sulzer","auteur_slug":"titia-sulzer","publicatiedatum":"11 september 2026","taal":"NL","url_flipbook":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/ebook\/titiasulzer?iframe=true","url_download_pdf":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/download\/c69f77ff-9cda-4f2d-ae3f-09007718c83b\/highres","url_epub":"","ordernummer":"19419","isbn":"978-94-6534-557-4","doi_nummer":"","naam_universiteit":"Erasmus Universiteit Rotterdam","afbeeldingen":16639,"video_url":"","podcast_url":"","naam_student:":"","binnenwerk":"","universiteit":"Erasmus Universiteit Rotterdam","cover":"","afwerking":"","cover_afwerking":"","design":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/16637","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/us_portfolio"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/8"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=16637"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/16637\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":16640,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/16637\/revisions\/16640"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/16638"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=16637"}],"wp:term":[{"taxonomy":"us_portfolio_category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio_category?post=16637"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}