{"id":16292,"date":"2026-07-22T11:00:00","date_gmt":"2026-07-22T09:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/portfolio\/marijn-mulder-kampen\/"},"modified":"2026-07-22T11:00:09","modified_gmt":"2026-07-22T09:00:09","slug":"marijn-mulder-kampen","status":"publish","type":"us_portfolio","link":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/portfolio\/marijn-mulder-kampen\/","title":{"rendered":"Marijn Mulder Kampen"},"content":{"rendered":"","protected":true},"excerpt":{"rendered":"","protected":true},"author":7,"featured_media":16293,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"us_portfolio_category":[45],"class_list":["post-16292","us_portfolio","type-us_portfolio","status-publish","post-password-required","hentry","us_portfolio_category-new-template"],"acf":{"naam_van_het_proefschift":"AUGMENTED STROKE REHABILITATION","samenvatting":"Het aantal mensen met een beroerte neemt wereldwijd toe door de vergrijzing en een toename van risicofactoren, zoals te weinig bewegen of een ongezond dieet. Een beroerte ontstaat wanneer de bloedvoorziening naar een deel van de hersenen plotseling wordt onderbroken, waardoor het hersenweefsel tijdelijk geen zuurstof krijgt. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen een hersenbloeding en een herseninfarct. Bij een hersenbloeding scheurt een bloedvat in de hersenen, terwijl een herseninfarct ontstaat doordat een bloedprop een bloedvat afsluit. Beide vormen van beroerte kunnen leiden tot sterfte of langdurige problemen met bewegen, spreken, denken en het uitvoeren van dagelijkse activiteiten. Hierdoor verliezen mensen met een beroerte vaak een deel van hun zelfstandigheid en wordt hun deelname aan het sociaal-maatschappelijk leven beperkt. De terugkeer van zelfstandige mobiliteit in de eigen leefomgeving wordt beschouwd als een belangrijk doel van revalidatie na een beroerte.\n\nIntensieve oefentherapie kan leiden tot een verbetering van mobiliteit en een grotere zelfstandigheid in het dagelijks leven. Hoewel intensieve oefentherapie wordt aanbevolen in richtlijnen voor revalidatie na een beroerte, blijft de hoeveelheid daadwerkelijk geleverde therapie-uren vaak achter bij de aanbevolen oefenintensiteit, met name na het ontslag naar huis. Door de toenemende zorgvraag en een tekort aan zorgpersoneel in de revalidatie, worden pati\u00ebnten steeds sneller naar huis ontslagen en moeten daar vaker een beroep doen op hun sociale netwerk. Een vervroegd ondersteund ontslag naar huis, ook wel early supported discharge (ESD) genoemd, kan positief bijdragen aan het functioneel herstel als intensieve oefentherapie wordt voortgezet in de thuissituatie. Daarom zijn betaalbare alternatieven nodig om de oefentijd te verhogen en de overgang naar de thuissituatie te ondersteunen.\n\nEen mogelijke oplossing om meer te oefenen is het actief betrekken van naasten in de revalidatie door middel van caregiver-mediated exercises (CME), waarbij de pati\u00ebnt taak-specifieke oefeningen uitvoert met een partner, familielid of andere naastbetrokkene. Deze vorm van oefenen kan de overgang naar de thuissituatie mogelijk ondersteunen door inzicht te vergroten in het functioneren van de pati\u00ebnt en doordat naasten ook na het ontslag ondersteuning kunnen blijven bieden. Een innovatieve manier om pati\u00ebnten en mantelzorgers hierin te trainen en ondersteunen is door traditionele face-to-face zorg af te wisselen met telerevalidatie, ook wel bekend als hybride of gemengde zorg. Deze vorm van ondersteuning biedt meer flexibiliteit aan pati\u00ebnten, mantelzorgers en zorgprofessionals, omdat de ondersteuning op een eigen gekozen plaats en moment geboden kan worden. Ook is meer maatwerk mogelijk, zoals het geleidelijk afbouwen van intensieve face-to-face begeleiding om de overgang naar zelfmanagement thuis te faciliteren.\n\nHet hoofddoel van dit proefschrift was om te onderzoeken of CME gecombineerd met telerevalidatie na een beroerte, de huidige intensiteit van oefentherapie kan verhogen en de overgang van klinische revalidatie naar informele zorg in de thuissituatie kan verbeteren. De studies in dit proefschrift belichten verschillende, maar complementaire aspecten van herstel en revalidatie na een beroerte. Meer specifiek richt dit proefschrift zich op (1) identificeren van prognostische factoren voor mobiliteit in de eigen omgeving, (2) samenvatten van beschikbaar bewijs voor de effectiviteit van CME-interventies, (3) vergelijken van internationale implementaties van CME met e-health ondersteuning, (4) onderzoeken van familie functioneren binnen pati\u00ebnt-partner relaties, en (5) evalueren van een CME-programma gecombineerd met telerevalidatie (ARMed4Stroke) in een multicenter, gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT).\n\nIn hoofdstuk 2 werden pati\u00ebnten met een beroerte in klinisch relevante subgroepen ingedeeld op basis van gemeenschappelijke kenmerken bij ontslag uit de klinische revalidatie, om mobiliteit na zes maanden in de eigen omgeving te voorspellen. Hiervoor werden gegevens van 243 pati\u00ebnten geanalyseerd via een beslisboom voor classificatie en regressie. In deze studie kwam naar voren dat de comfortabele loopsnelheid bij ontslag een belangrijke voorspeller is voor mobiliteit in de eigen omgeving. Een loopsnelheid van 0,5 meter per seconde bleek een belangrijke grenswaarde. Pati\u00ebnten met een loopsnelheid boven deze grens hadden een grote waarschijnlijkheid (94%) op terugkeer van zelfstandige mobiliteit na zes maanden. Deze bevindingen benadrukken het belang van vroege beoordeling van de loopvaardigheid en ondersteunen het gebruik van loopsnelheid als een eenvoudige voorspellende factor bij het organiseren van revalidatie en ondersteuning thuis.\n\nEen CME-programma kan een effici\u00ebnte en betaalbare strategie zijn om de oefentijd te verhogen en tegelijkertijd de zelfredzaamheid van pati\u00ebnten en mantelzorgers stimuleren tijdens de overgang van klinische revalidatie naar huis. In hoofdstuk 3 werd het beschikbare bewijs voor de effectiviteit van CME-interventies tot 2015 samengevat in een systematisch literatuuronderzoek. Het doel was om vast te stellen of CME de zelfstandigheid in het dagelijks functioneren verbetert, leidt tot een hogere kwaliteit van leven, en om te bepalen wat het effect is op de belasting van mantelzorgers. De resultaten zijn gebaseerd op negen studies, waarvan zes studies met in totaal 333 koppels geschikt waren voor meta-analyse. Hoewel de resultaten niet eenduidig waren, werden er geen significante effecten gevonden voor zelfstandigheid in het dagelijks functioneren. Wel werden er aanwijzingen gevonden voor een positief effect op stabalans, loopafstand en kwaliteit van leven, met name op de domeinen mobiliteit, fysiek functioneren en algemeen herstel. Er werden geen gunstige effecten gevonden voor herstel van arm- en handfunctie. Tenslotte werd geen significant voordeel of nadeel van CME gevonden op de ervaren belasting van mantelzorgers. De beperkte aantal studies, grote verschillen tussen de studies en inconsistente resultaten wijzen op het belang van goed opgezette vervolgstudies naar de effectiviteit van CME na een beroerte. Met name CME-interventies gericht op het verbeteren van mobiliteit en functioneren van de onderste lichaamshelft, verdiend aanvullend onderzoek.\n\nHoofdstuk 4 vergelijkt de toepassing van identieke onderzoeksprotocollen in Nederland en Australi\u00eb in studies om de meerwaarde van CME met e-health ondersteuning te onderzoeken. Er werden duidelijke verschillen gevonden tussen beide zorgsystemen en in pati\u00ebntkenmerken. De Nederlandse deelnemers waren significant jonger en hadden een grotere functionele beperking. De pati\u00ebnten in Australi\u00eb kregen minder therapie, gingen sneller terug naar huis en in de controlegroep (reguliere zorg) werd minder vaak met een naaste geoefend. Ondanks duidelijke verschillen in de populatie en context van implementatie, werden er vergelijkbare resultaten gevonden. Beide studies lieten geen duidelijke verbetering zien in zelf-gerapporteerde mobiliteit. Wel werden positieve effecten gevonden voor wat betreft het psychologisch welbevinden van mantelzorgers, waaronder minder vermoeidheid, een betere stemming en meer vertrouwen in eigen kunnen, ook wel zelfeffectiviteit genoemd. Deze bevindingen suggereren dat CME met e-health ondersteuning in verschillende zorgsystemen toepasbaar lijkt. Hoewel cross-culturele verschillen de implementatie kunnen be\u00efnvloeden, veranderen de algemene effecten van CME waarschijnlijk niet. Concluderend kan in de toekomst sneller worden overgegaan tot evaluatie van de effectiviteit van CME-interventies in grote internationale, pragmatische trials.\n\nOmdat mantelzorgers steeds vaker een belangrijke rol hebben binnen de revalidatie na een beroerte, met name na het ontslag, richtte hoofdstuk 5 zich op het familie functioneren na niet-aangeboren hersenletsel (NAH). In deze studie werden overeenkomsten en verschillen onderzocht in de perceptie van het familie functioneren tussen 77 pati\u00ebnten met NAH (87% beroerte) en hun partners. Uit deze studie bleek dat de beleving van pati\u00ebnten en partners op dit vlak relatief vaak verschilt. Partners ervaren significant vaker problemen in het familie functioneren dan pati\u00ebnten (32,5% versus 18,2%). De partners die het familie functioneren als problematisch ervaren, rapporteren ook meer gevoelens van overbelasting, angst en depressieve klachten. Deze resultaten benadrukken dat niet alleen het welzijn van de pati\u00ebnt, maar ook het welzijn van de mantelzorger goed gemonitord moet worden. Bij het ontwikkelen van familie-gerichte interventies moeten zowel ervaringen van pati\u00ebnten als van mantelzorgers betrokken worden.\n\nGebruikmakend van de opgedane kennis in voorgaande hoofdstukken is het ARMed4Stroke-programma ontwikkeld waarin meer nadruk werd gelegd op samenwerking tussen pati\u00ebnten, naasten en zorgprofessionals bij het stellen van doelen en op zelfstandige mobiliteit in de eigen omgeving, ondersteund door een online telerevalidatiesysteem. Hoofdstuk 6 beschrijft de opzet van een multicenter gerandomiseerd onderzoek waarin de effectiviteit van het ARMed4Stroke-programma, CME gecombineerd met telerevalidatie aanvullend op de gebruikelijke zorg, werd onderzocht. Aan deze studie deden pati\u00ebnten en mantelzorgers mee die klinisch of poliklinisch revalideerden in een deelnemend revalidatiecentrum. De interventiegroep kreeg een op maat gemaakt oefenprogramma van acht weken gericht op het verbeteren van lopen, balans, fysiek bewegen en activiteiten buitenshuis. De koppels oefenden 2,5 uur per week samen en werden getraind tijdens 4 face-to-face sessies met een fysiotherapeut. Daarnaast kregen zij toegang tot een online telerevalidatiesysteem met een berichtenfunctie, persoonlijke doelen, oefenvideo\u2019s en mijlpalen voor zelfstandige mobiliteit in de eigen omgeving. De primaire uitkomstmaat van het onderzoek was gericht op herstel van zelf gerapporteerde mobiliteit, gemeten met de Stroke Impact Scale (SIS). Bovendien werden de effecten op zelfeffectiviteit, psychologisch welbevinden, vermoeidheid, familie functioneren, kwaliteit van leven en voorbereiding op ontslag van pati\u00ebnten en naasten onderzocht. Ook werd gekeken naar de loopvaardigheid, spierkracht, balans en zelfstandigheid in dagelijkse activiteiten bij pati\u00ebnten, naar de opnameduur en de belasting van mantelzorgers. De uitkomsten werden gemeten voorafgaand aan de randomisatie, direct na de interventie en na zes maanden. De benodigde steekproefgrootte werd geschat op 72 koppels.\n\nDe resultaten van de ARMed4Stroke-trial werden beschreven in hoofdstuk 7. In totaal namen 41 koppels deel aan het onderzoek. Deelnemers in de interventiegroep oefenden gemiddeld ruim 2,5 uur per week samen, zoals beoogd in het protocol. Er werden geen significante verschillen gevonden in de zelf gerapporteerde mobiliteit van pati\u00ebnten die het ARMed4Stroke-programma volgden in vergelijking met alleen gebruikelijke zorg in de controlegroep. De neutrale uitkomst van deze trial kan worden verklaard uit een gebrek aan behandelcontrast tussen beide groepen. De totale oefentijd was niet significant verschillend, omdat er meer oefentijd met een zorgprofessional werd gerapporteerd in de controlegroep. Ondanks de neutrale uitkomst, werden er wel veelbelovende positieve effecten gevonden na de interventie op het welbevinden van mantelzorgers, namelijk een hogere kwaliteit van leven en een minder depressieve stemming. Ook waren pati\u00ebnten na zes maanden significant zelfstandiger in hun vrijetijdsactiviteiten. Hoewel de steekproef te klein was om definitieve conclusies te trekken, sluiten deze bevindingen aan bij resultaten uit eerder onderzoek waarin ook voordelen werden gevonden op het psychologisch welbevinden van mantelzorgers.\n\nIn de algemene discussie in hoofdstuk 8 werden de belangrijkste bevindingen van dit proefschrift samengevat en besproken binnen de bredere context van actuele uitdagingen in de revalidatie na een beroerte. Tot slot werden aanbevelingen gedaan voor vervolgonderzoek. De resultaten van dit proefschrift laten zien dat het actief betrekken van mantelzorgers tijdens CME, gecombineerd met telerevalidatie, een veelbelovende manier kan zijn om de overgang naar huis te verbeteren. Hoewel voorgaand onderzoek wees op een mogelijk gunstig effect van CME op herstel van mobiliteit, was de uitkomst van het ARMed4Stroke onderzoek neutraal. De bevindingen suggereren dat het effect mogelijk beperkt door onvoldoende behandelcontrast tussen de interventie- en controlegroep als gevolg van contaminatie, waarbij gedurende het onderzoek de controlegroep meer is gaan oefenen met zorgprofessionals, zowel in therapie als met verpleging.\n\nToekomstige studies zouden alternatieve studiedesigns, zoals een \u2018stepped wedge\u2019 clustergerandomiseerd onderzoek, moeten overwegen om contaminatie te beperken en implementatie van CME te bevorderen. Dit proefschrift laat zien dat herstel van mobiliteit in de eigen leefomgeving niet precies gedefinieerd is en afhankelijk van zowel lichamelijke functies zoals loopsnelheid als van persoonlijke en omgevingsfactoren. Bij de keuze van een uitkomstmaat zouden zelf gerapporteerde uitkomsten gecombineerd moeten worden met objectieve monitor gegevens en psychologische informatie, zoals zelfeffectiviteit.\n\nTen aanzien van het actief betrekken van mantelzorgers, werden robuuste gunstige effecten gevonden op het psychologisch welbevinden van mantelzorgers. Er is echter meer onderzoek nodig om te bepalen welke koppels het meeste baat hebben bij het gestructureerd betrekken van mantelzorgers en hoe revalidatiezorg toegankelijk kan blijven voor pati\u00ebnten zonder informele ondersteuning. Succesvolle implementatie van familie-gerichte interventies vereist daarnaast aandacht voor het familie functioneren, welzijn van mantelzorgers en contextuele factoren binnen zorgsystemen.\n\nDe potentie van CME gecombineerd met telerevalidatie om de kloof te dichten tussen aanbevolen en daadwerkelijk geleverde therapie-uren, evenals de positieve effecten op het psychologisch welbevinden, rechtvaardigen vervolgonderzoek in een grote fase III of IV-trial met een gezondheids-economische evaluatie om te bepalen of hoog-intensieve CME in de thuissituatie een kosteneffectief alternatief is voor reguliere zorg of een aanvulling kan vormen op bestaande ESD-programma\u2019s na een beroerte.","summary":"Stroke is one of the leading causes of disease burden worldwide, with increasing morbidity and mortality rates due to population ageing and unfavourable trends in vascular risk factors. Many stroke survivors experience long-term impairments in motor function, limiting their independence in mobility and restricting participation in society. Regaining independent mobility within the community is considered a key goal of stroke rehabilitation. As a result of the increased care demand and staff shortages, rehabilitation facilities face increasing pressure to accelerate discharge to the home setting. Early supported discharge (ESD) services can reduce length of stay (LOS), improve functional outcome and facilitate the transition from inpatient rehabilitation to the community. However, the effectiveness of ESD depends on the continuation of intensive, task-specific rehabilitation at home. Although intensive task- and context-specific training is recommended, actual therapy dose remains below guideline targets, particularly after discharge. Hence, cost-effective ways to increase the intensity of training and support the transition to the home setting are required.\n\nOne cost-effective strategy to increase training dose could be to actively involve informal caregivers in task- and context-specific training through caregiver-mediated exercises (CME). In addition, caregivers provide sustained support after discharge from inpatient care. Training patients and informal caregivers through a combination of face-to-face support and telerehabilitation (i.e. blended care) could further help the transition of care by improving insight and preparing for self-management and informal caregiving at home. The main aim of this thesis was to investigate the added value of CME combined with telerehabilitation services after stroke to augment the current dose of task- and context-specific training and to facilitate the transition from inpatient rehabilitation to community and informal care. The studies presented in this thesis address different but complementary aspects of stroke recovery and rehabilitation, ranging from prognostic modelling to intervention development and evaluation. Specifically, this thesis (1) identifies prognostic factors for community ambulation, (2) synthesizes the evidence for CME interventions, (3) compares international implementations of CME with e health support, (4) explores family functioning within patient-caregiver dyads, and (5) evaluates a blended care CME program (ARMed4Stroke) in a multicentre, randomized controlled trial (RCT).\n\nChapter 2 aimed to classify patients with stroke into clinically relevant subgroups based on their characteristics at discharge from inpatient rehabilitation to predict community ambulation outcome six months later. A prospective cohort design and classification and regression tree analysis was used for prognostic modelling. This study, based on a cohort of 243 patients with stroke, demonstrated that comfortable gait speed at discharge is a key predictor of community ambulation outcome. A cut-off value of 0.5 m\/s was identified as the most robust threshold, with a sensitivity of 94% and specificity of 54%. The overall model accuracy of 86% was reduced to an adjusted accuracy of 79% after cross-validation. The findings presented in this chapter highlight the importance of early assessment of walking capacity and support the use of gait speed as a simple and clinically relevant prognostic indicator when organizing home-based rehabilitation and community services.\n\nA CME program may be a resource-efficient approach to improve long-term patient and caregiver outcomes by increasing the intensity of training and supporting patient and caregiver empowerment during the transition from inpatient rehabilitation to the home setting. In chapter 3, we summarized the available evidence for CME interventions poststroke up to 2015, in a systematic review and meta-analysis. The overall objective was to investigate if CME can improve functional ability and health-related quality of life in people with stroke, and to determine the effect on caregiver burden. Nine RCTs were identified and data from six trials, including 333 patient-caregiver dyads, were included in the meta-analyses. The results showed inconclusive evidence for the effects of CME on ADL independence and caregiver burden. Overall, outcomes of ADL independence and caregiver burden were neutral, with no evidence of either benefit or harm when compared with control conditions, i.e. usual care, other intervention or no intervention. However, sensitivity analyses demonstrated significant positive effects on basic ADL independence postintervention. The analysis distinguished between \u2018CME-core\u2019 interventions and trials in which the effects of CME could not be separated from the effects of other rehabilitation approaches, e.g. caregiver-mediated Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT) versus therapist-delivered Neuro Developmental Treatment (NDT). Importantly, ADL independence is mainly determined by lower limb functions, and the \u2018CME-core analysis\u2019 only included trials focused on the lower extremity. The findings further suggested that CME may improve standing balance, walking distance and health-related quality of life as measured with the self-reported mobility, physical functioning, and general recovery domains of the Stroke Impact Scale (SIS). In contrast, no beneficial effects were observed for upper limb outcomes. The limited number of studies, substantial clinical heterogeneity and inconclusive results indicated the need for further well-designed trials to establish the effectiveness of CME interventions after stroke.\n\nSubsequently, the effects of CME combined with e-health support were investigated in two identically protocolized RCTs conducted in parallel in the Netherlands and Australia. In chapter 4, we combined individual patient data from both trials (N=129) and identified important clinical differences across countries. Cross-cultural differences in patient casemix, with a younger age (p = 0.005) and lower functional status (p = 0.001) observed among Dutch patients, could result in a different potential for recovery. In addition, Australian patients were recruited earlier poststroke, spent less time in exercise therapy, had a shorter LOS, and suffered less from contamination when compared to Dutch controls. Both trials showed neutral effects on self-reported mobility, but consistent positive effects were observed on caregiver-related psychological outcomes, including fatigue, self-efficacy, and mood. Despite clear differences across countries, study setting did not moderate the trial outcomes. This suggests that contextual differences between healthcare systems may influence implementation processes, but do not necessarily alter the overall effects and we can proceed faster to evaluating CME interventions in international pragmatic trials.\n\nBecause informal caregivers play a central role in stroke rehabilitation, especially after discharge, chapter 5 focused on family functioning after acquired brain injury (ABI). The central objective of this study was to investigate agreement and differences in the perception of family functioning between patients with ABI and their partners. Baseline data from 77 patient-partner dyads (87% stroke) recruited from the CARE4Patient and CARE4Carer trials, revealed that discrepancies may exist between patient and partner perceptions of family functioning. Within-dyad agreement was poor, with partners reporting significantly worse family functioning compared to the patients (32.5% versus 18.2%). Partners who perceived ineffective family functioning also reported higher caregiver burden and more symptoms of anxiety and depression, underscoring the need for systematic monitoring of caregiver wellbeing. These findings also emphasize the importance of addressing the experiences of both members of the patient-caregiver dyad when implementing and designing family-centred rehabilitation interventions.\n\nActively involving caregivers in stroke rehabilitation while considering their perspectives, goals and support needs may address the current gap between intensive multidisciplinary support during inpatient care and self-management and informal care after discharge to the community. In addition, combining telerehabilitation and face-to-face support may empower patient-caregiver dyads and smoothen the transition from professional support to self-management at home.\n\nChapter 6 describes the study design of the ARMed4Stroke trial, a multicentre, observer-blinded RCT. The primary aim was to investigate the effects of an 8-week CME program using a blended care approach in addition to usual care, on recovery of mobility after subacute stroke. Patient-caregiver dyads were recruited from four rehabilitation centres in the Netherlands during in- or outpatient rehabilitation. The primary endpoint was the self-reported mobility domain of the SIS. Secondary endpoints included outcomes of self-efficacy, psychological wellbeing, family functioning, LOS, care transition preparedness, walking capacity, paretic leg strength, balance, extended ADL, quality of life and caregiver burden. Outcomes were assessed at enrolment, end of treatment and six months follow-up. We calculated a required sample size of 72 dyads based on an expected improvement of 10 points on the SIS mobility domain. The ARMed4Stroke program focused on joint goal setting and was specifically developed to heighten motivation and stimulate self-management during the transition from inpatient care to the community. Participants in the intervention group received a tailor-made training program aimed at improving gait, balance, physical activity and outdoor activities. Dyads were asked to perform the CME program for 2.5 hours per week, supported by four face-to-face sessions and a web-based telerehabilitation system with a messaging environment and individualized goals and exercises to achieve important milestones for community ambulation.\n\nThe results of the ARMed4Stroke trial were reported in chapter 7. In total, 41 patient-caregiver dyads (21 intervention, 20 control) were randomized, and 37 dyads were analysed following intention-to-treat. No significant between-group differences were found for the primary outcome of SIS mobility (B 0.8, 95% CI -6.8\u20138.5, p = 0.826). However, significant beneficial effects were observed for the secondary endpoints of caregiver quality of life (p = 0.013) and depressive symptoms (p = 0.025) postintervention, as well as extended ADL independence in leisure activities (p = 0.024) after six months. A significant difference in favour of the control group was observed for self-reported muscle strength (p = 0.002) after 6 months. We concluded that CME combined with telerehabilitation yielded no significant beneficial effect in terms of mobility recovery. Although the study was insufficiently powered to draw precise conclusions, we did report an added value on psychological wellbeing of caregivers consistent with previous trials.\n\nIn the general discussion presented in chapter 8, the main findings of chapters 2 through 7 are summarized and discussed within the broader context of stroke rehabilitation. Taken together, the studies in this thesis demonstrate that augmenting rehabilitation through enhanced caregiver involvement during CME combined with telerehabilitation support is a promising strategy that deserves a large phase III trial with a health-economic evaluation, to address the gap between recommended and delivered therapy intensity after stroke.\n\nThis thesis shows that recovery of mobility after stroke is strongly influenced by both walking capacity and the organization of stroke rehabilitation. Gait speed emerged as a robust and key prognostic factor for long-term community ambulation outcome using a cut-off value of 0.5 m\/s. Acknowledging that community ambulation is not precisely defined and is probably dependent on varying personal and environmental characteristics, future research should combine self-reported measures, monitoring data and psychological information to gain more insight into the complex nature of community ambulation poststroke. In addition, recovery of mobility is dose-dependent and with that negatively influenced by insufficient rehabilitation services, particularly after discharge to the home setting. The results of this thesis provide no evidence for a beneficial effect of CME combined with telerehabilitation into insufficient treatment contrast between experimental and control groups at the end of the intervention period. Future trials should consider cluster randomization to prevent contamination. Actively involving informal caregivers during inpatient care and providing remote support may improve psychological wellbeing and quality of life. Future studies should focus on identifying which caregiver profiles benefit most from structured involvement and how care systems can remain inclusive for patients without informal support. In addition, successful implementation requires careful consideration and monitoring of family dynamics and contextual factors. Given the neutral mobility outcomes in relatively small phase II trials, future research should move towards larger pragmatic phase III and IV trials, preferably with health-economic evaluations, to assess whether a high-dose home-based CME program can be a cost-effective alternative or complements to existing ESD services poststroke.","auteur":"Marijn Mulder Kampen","auteur_slug":"marijn-mulder-kampen","publicatiedatum":"8 september 2026","taal":"EN","url_flipbook":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/ebook\/marijnmulderkampen?iframe=true","url_download_pdf":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/download\/13ec3c3f-d874-4927-84f9-38f1da2f0d05\/optimized","url_epub":"","ordernummer":"19265","isbn":"9789465345123","doi_nummer":"","naam_universiteit":"Vrije Universiteit Amsterdam","afbeeldingen":16294,"naam_student:":"","binnenwerk":"","universiteit":"Vrije Universiteit Amsterdam","cover":"","afwerking":"","cover_afwerking":"","design":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/16292","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/us_portfolio"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=16292"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/16292\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":16295,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/16292\/revisions\/16295"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/16293"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=16292"}],"wp:term":[{"taxonomy":"us_portfolio_category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio_category?post=16292"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}