{"id":16113,"date":"2026-06-26T12:39:56","date_gmt":"2026-06-26T12:39:56","guid":{"rendered":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/portfolio\/eduard-verheijen\/"},"modified":"2026-06-26T12:40:04","modified_gmt":"2026-06-26T12:40:04","slug":"eduard-verheijen","status":"publish","type":"us_portfolio","link":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/portfolio\/eduard-verheijen\/","title":{"rendered":"Eduard Verheijen"},"content":{"rendered":"","protected":true},"excerpt":{"rendered":"","protected":true},"author":7,"featured_media":16114,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"us_portfolio_category":[45],"class_list":["post-16113","us_portfolio","type-us_portfolio","status-publish","post-password-required","hentry","us_portfolio_category-new-template"],"acf":{"naam_van_het_proefschift":"Optimizing Care in Lumbar Radiculopathy and Neurogenic Claudication","samenvatting":"Lumbale radiculopathie en neurogene claudicatio behoren tot de meest voorkomende klinische syndromen binnen de wervelkolomzorg. Pati\u00ebnten met deze klinische syndromen presenteren zich doorgaans met ernstige beenpijn, rugpijn en een verminderde fysieke functionaliteit, wat leidt tot een verminderde kwaliteit van leven. Ondanks ontwikkelingen in beeldvorming, pijnbehandelingen en wervelkolomchirurgie blijft de klinische besluitvorming uitdagend. Radiologische bevindingen correleren niet altijd met de klachten van de pati\u00ebnt, behandelingsresultaten vari\u00ebren sterk tussen pati\u00ebnten en clinici beschikken over onvoldoende betrouwbare instrumenten om de uitkomst van conservatieve of chirurgische behandelingen te voorspellen. Dit proefschrift heeft tot doel de zorg voor pati\u00ebnten met lumbale radiculopathie of neurogene claudicatio te optimaliseren door twee kerngebieden te onderzoeken: (1) de effectiviteit en prognostische factoren van een transforaminale epidurale stero\u00efdinjectie (TEI) bij lumbale radiculopathie veroorzaakt door een hernia of een degeneratieve stenose, en (2) de diagnostische en prognostische evaluatie van pati\u00ebnten met een lumbale spinale stenose (LSS), met een focus op de standaardisering van graderingsschalen en de potenti\u00eble rol van kunstmatige intelligentie (AI).\n\nDeel I: optimalisatie van zorg voor pati\u00ebnten met lumbale radiculopathie\nLumbale radiculopathie, in de volksmond vaker bekend als ischias, wordt gekenmerkt door unilaterale radiculaire pijn als gevolg van de disfunctie van een lumbosacrale zenuwwortel. Hoewel een lumbale hernia (LDH) of degeneratieve stenose op MRI regelmatig als onderliggende oorzaak wordt ge\u00efdentificeerd, kunnen symptomen ook optreden in afwezigheid van duidelijke compressieve pathologie op beeldvorming. De gedachte hierover is dat naast mechanische compressie van de zenuwwortel, inflammatie en immunologische processen een belangrijke rol spelen in het ontstaan van radiculaire klachten. Het natuurlijke beloop van lumbale radiculopathie is vaak gunstig, met name wanneer deze wordt veroorzaakt door een hernia, maar ook bij een degeneratieve stenose kan spontane verbetering van de klachten optreden. Daarom schrijven de huidige Nederlandse richtlijnen een initi\u00eble periode van conservatieve behandeling voor. Echter, deze \u201cafwachtende\u201d benadering kan pati\u00ebnten blootstellen aan langdurige pijn, functionele beperkingen en een verminderde kwaliteit van leven.\n\nEpidurale stero\u00efdinjecties (ESI) vormen een minimaal invasieve behandeling die gericht is op het reduceren van inflammatie rondom de zenuwwortel en het verminderen van pijn bij lumbale radiculopathie. Doordat de pijn afneemt wordt de periode tot spontaan herstel of een eventuele operatie beter te verdragen voor de pati\u00ebnt. Transforaminale epidurale injecties (TEI) vormen de meest gebruikte benadering, hoewel ook caudale en interlaminaire technieken worden toegepast. Desondanks blijft er in de literatuur onduidelijkheid over de effectiviteit, de optimale timing van behandeling en de pati\u00ebntkenmerken die een gunstige respons na behandeling voorspellen. In een systematische review en meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde studies werden ESI, waarbij alle drie de benaderingen werden meegenomen, vergeleken met placebo-injecties bij pati\u00ebnten met lumbale radiculopathie. Hieruit bleek dat ESI na 6 weken en 3 maanden resulteerden in een betere pijnvermindering en functionele verbetering in vergelijking met placebo-injecties, hoewel de mate van verschil in klinische uitkomsten beperkt was. Het behandeleffect was groter voor transforaminale en caudale injecties dan voor de interlaminaire benadering voor wat betreft pijnvermindering op de korte termijn. In de studies werden weinig complicaties gerapporteerd.\n\nDe effectiviteit van transforaminale injecties werd verder onderzocht in een retrospectieve cohortstudie. In deze studie werden pati\u00ebnten ge\u00efncludeerd die vanwege klachten passend bij lumbale radiculopathie werden verwezen naar de Pijnpolikliniek. Deze studie richtte zich op de effectiviteit van TEI op pijnreductie en op de vraag of de uitkomst afhankelijk was van de aanwezigheid van een hernia op MRI. Ongeveer 70% van de 486 pati\u00ebnten die een transforaminale injectie kregen ervoer ten minste enige vermindering van pijn op de korte termijn. In tegenstelling tot de veel voorkomende aanname dat een hernia op de MRI een voorwaarde is voor effectieve behandeling met TEI, waren de klinische uitkomsten vergelijkbaar tussen pati\u00ebnten met een hernia en pati\u00ebnten met alternatieve of geen duidelijke compressieve pathologie. Met deze bevinding kan het routinematig gebruik van MRI als doorslaggevende factor voor de indicatiestelling van TEI worden betwist en kan worden overwogen dat de klinische beoordeling mogelijk voldoende is om initi\u00eble behandelbeslissingen te ondersteunen.\n\nHoewel het merendeel van de pati\u00ebnten op de korte termijn profiteert van TEI, blijven de pati\u00ebntkenmerken die geassocieerd zijn met een gunstige behandelrespons onduidelijk. Het identificeren van prognostische factoren en daarmee een betere pati\u00ebntenselectie is essentieel om een meer gerichte toepassing van TEI mogelijk te maken. In onze systematische review naar prognostische factoren voor het effect van TEI werden talrijke demografische, klinische en radiologische variabelen onderzocht. Een kortere duur van de symptomen en, opvallend genoeg, lumbale radiculopathie veroorzaakt door een degeneratieve stenose in plaats van een hernia, kwamen naar voren als mogelijke voorspellers van een gunstige behandelrespons, hoewel deze bevindingen niet consistent in alle ge\u00efncludeerde studies werden bevestigd. Daarentegen werden voor veel vaak genoemde kenmerken op MRI slechts zwakke of inconsistente correlaties met behandelrespons gevonden. Over het geheel genomen toont deze review het ontbreken van robuuste en gevalideerde voorspellende pati\u00ebntenkenmerken aan en onderstreept zij de noodzaak van grote, goed opgezette prospectieve studies om pati\u00ebntsubgroepen te identificeren die het meest waarschijnlijk baat hebben bij TEI.\n\nEen weinig onderzocht MRI-kenmerk is de aanwezigheid van Modic-veranderingen (MC). Deze veranderingen van de dek- en eindplaten van de wervels worden verondersteld een inflammatoire omgeving te weerspiegelen: MC type I representeert een meer acuut proces, terwijl MC type II geassocieerd is met een meer chronische inflammatoire toestand en het meest frequent voorkomt. In een prospectieve cohortstudie werd de relatie tussen MC type II en het effect van TEI onderzocht bij 88 pati\u00ebnten met lumbale radiculopathie ten gevolge van een hernia. Er werd echter geen duidelijke correlatie aangetoond. Dit suggereert dat dit type eindplaatverandering geen invloed zou moeten hebben op de verwachtingen ten aanzien het behandeleffect na TEI en benadrukt opnieuw de beperkte voorspellende waarde van ge\u00efsoleerde MRI-kenmerken.\n\nGezien de mogelijk beperkte waarde van MRI in relatie tot de effectiviteit van TEI is de TEIAS-studie opgezet om te evalueren of een vroege behandeling met TEI bij pati\u00ebnten met acute lumbale radiculopathie leidt tot snellere en effectievere symptoomverlichting dan gebruikelijke conservatieve zorg. Bij een deel van de pati\u00ebnten met acute klachten van lumbale radiculopathie is de symptoomlast onvoldoende onder controle met standaard conservatieve therapie zoals orale analgetica en fysiotherapie. Deze multicenter gerandomiseerde gecontroleerde studie onderzoekt of vroege behandeling met TEI, gebaseerd op klinische beoordeling zonder routinematige MRI voorafgaand aan de behandeling, leidt tot betere symptoomcontrole in de acute fase in vergelijking met voortzetting van de gebruikelijke conservatieve behandeling.\n\nDaarnaast is de POTEISS-studie opgezet met als doel een multivariabel voorspellingsmodel te ontwikkelen voor het voorspellen van behandelsucces van TEI, waarbij klinische, demografische en radiologische factoren worden ge\u00efntegreerd. De resultaten van deze grote prospectieve cohortstudie zullen clinici ondersteunen bij het stratificeren van pati\u00ebnten met lumbale radiculopathie ten gevolge van een hernia of een degeneratieve stenose voor behandeling met een transforaminale injectie, en daarmee bijdragen aan meer gepersonaliseerde behandelstrategie\u00ebn.\n\nDeel II: verbetering van de diagnose en prognose bij lumbale spinale stenose\nLumbale spinale stenose (LSS) is een degeneratieve aandoening die wordt gekenmerkt door vernauwing van het centrale wervelkanaal, de laterale recessus of het neuroforamen, wat vaak leidt tot neurogene claudicatio klachten. Het vormt een van de meest voorkomende indicaties voor wervelkolomchirurgie bij oudere volwassenen, terwijl postoperatieve uitkomsten en pati\u00ebnttevredenheid sterk vari\u00ebren. Een belangrijk obstakel in de behandeling van LSS is het ontbreken van een universeel geaccepteerd en klinisch betekenisvol graderingssysteem voor MRI-scans dat de MRI-bevindingen betrouwbaar correleert met symptomen en klinische uitkomsten.\n\nEr zijn verschillende graderingssystemen voor LSS voorgesteld die de verschillende anatomische regio's van de lumbale wervelkolom beoordelen die bijdragen aan deze aandoening. Het merendeel van deze systemen is gebaseerd op MRI-onderzoek. De meeste systemen beoordelen echter slechts \u00e9\u00e9n anatomisch relevante regio, zijn onderhevig aan aanzienlijke variatie in intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en vertonen een beperkte correlatie met klinische parameters. Een nieuw graderingssysteem is recentelijk ge\u00efntroduceerd door Miskin et al., waarbij centrale kanaalstenose (CCS), laterale recessusstenose (LRS), foraminale stenose (FS) en facetartropathie (FA) worden beoordeeld. Met behulp van een onafhankelijk cohort van pati\u00ebnten met neurogene claudicatio ten gevolge van LSS die een operatie ondergingen, werden de betrouwbaarheid en de correlatie met klinische gegevens ge\u00ebvalueerd van dit nieuwe graderingssysteem. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor CCS en LRS was substantieel, terwijl de overeenstemming tussen beoordelaars voor FS en FA beperkt bleef. Belangrijk is dat ernstigere maten van CCS onafhankelijk geassocieerd waren met een grotere postoperatieve verbetering in pijn en functionele beperkingen, terwijl LRS en een gecombineerde graderingsscore van CCS en LRS zwakkere klinische correlaties vertoonden. Deze bevindingen impliceren dat CCS de meest klinisch relevante beeldvormingsparameter is voor pati\u00ebnten met neurogene claudicatio en dat de voorgestelde graderingssystemen voor FS en FA verdere verfijning of vervanging vereisen voordat zij breder kunnen worden toegepast.\n\nGezien de variabiliteit in beoordeling en de tijd die het kost om MRI-scans handmatig te graderen heeft kunstmatige intelligentie (AI) een enorm potentieel om de diagnostiek van LSS te verbeteren. AI is in staat grote hoeveelheden data in korte tijd te verwerken, patronen te detecteren die voor mensen moeilijk waarneembaar zijn en interbeoordelaarsvariatie te elimineren. Hierdoor is AI bijzonder waardevol binnen de medische beeldvorming, waar het de diagnostische nauwkeurigheid kan verbeteren. Een systematische review van bestaande algoritmen werd uitgevoerd om een overzicht te geven van conventionele machine-learning (ML)- en deep-learning (DL)-modellen voor geautomatiseerde segmentatie en classificatie van LSS. De DL-modellen toonden uitstekende prestaties bij zowel segmentatie- als classificatietaken, presteerden beter dan conventionele ML-methoden en benaderden het niveau van menselijke beoordelaars. Bovendien kunnen deze DL-modellen classificatietaken uitvoeren zonder een afzonderlijke segmentatiestap. Echter, deze review toonde ook belangrijke beperkingen aan in de huidige literatuur rondom AI-modellen, waaronder de heterogeniteit in uitkomstmaten om de prestaties van de modellen te beschrijven, de beperkte externe validatie van algoritmes en het ontbreken van gestandaardiseerde test-datasets. Deze tekortkomingen belemmeren momenteel de klinische implementatie, ondanks het duidelijke technische potentieel van AI-gebaseerde toepassingen.","summary":"Lumbar radiculopathy and neurogenic claudication are among the most common clinical syndromes encountered in spine care. Patients with these clinical syndromes typically present with severe leg pain, back pain, and impaired physical functioning, resulting in reduced quality of life. Despite advances in imaging, interventional pain management, and spine surgery, clinical decision making remains challenging. Radiological findings do not always correlate with symptoms, treatment effects vary widely between patients, and clinicians lack reliable tools to predict outcomes of conservative or surgical interventions. This thesis aims to optimize care for patients with lumbar radiculopathy and neurogenic claudication by addressing two key domains: (1) the effectiveness and prognostic factors of transforaminal epidural steroid injections (TEI) in lumbar radiculopathy due to disc herniation or degenerative stenosis, and (2) the diagnostic and prognostic evaluation of lumbar spinal stenosis (LSS), with a focus on standardized grading systems and the potential role of artificial intelligence (AI).\n\nPart I: optimizing care for lumbar radiculopathy\nLumbar radiculopathy, often referred to as sciatica, is characterized by unilateral radiating leg pain resulting from dysfunction of a lumbosacral nerve root. Although lumbar disc herniation (LDH) or degenerative stenosis are frequently identified on magnetic resonance imaging (MRI) as underlying causes, symptoms may also arise in the absence of clear compressive pathology, reflecting the complex interplay between mechanical compression, inflammation, and immunological processes. The natural course of lumbar radiculopathy is often favourable, particularly when caused by LDH, but spontaneous symptom resolution may also occur in cases related to degenerative stenosis. Consequently, current Dutch guidelines recommend an initial period of conservative management. However, this \u201cwait-and-see\u201d approach may expose patients to prolonged pain, functional limitations, and reduced quality of life.\n\nEpidural steroid injections (ESI) are a minimally invasive treatment aimed at reducing nerve root inflammation and alleviating pain in lumbar radiculopathy, thereby providing symptomatic relief that makes the waiting period until spontaneous recovery or surgery more tolerable. Transforaminal epidural injections (TEI) are the most common approach, although caudal and interlaminar techniques are also used. Nevertheless, uncertainty persists in the literature regarding their effectiveness, optimal timing, and the patient characteristics that predict benefit. Our systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials compared ESI, including all three approaches, with placebo injections in patients with lumbar radiculopathy and demonstrated superior pain relief and functional improvement at 6 weeks and 3 months, although the magnitude of the difference in clinical effect was modest. The treatment effect was larger for TEI and caudal injections than for the interlaminar approach for short-term pain relief. Reported complication rates were low.\n\nThe effectiveness of TEI was evaluated in a retrospective cohort of patients who were referred to the outpatient pain clinic due to complaints of lumbar radiculopathy. This study focused on the effectiveness of TEI on pain reduction and whether outcomes depended on the presence of LDH on MRI. Approximately 70% of the 486 patients who underwent TEI experienced at least some short-term pain reduction, and, contrary to the common assumption that imaging-confirmed disc herniation is a prerequisite for benefit, clinical outcomes were comparable in patients with LDH and those with alternative or no clear compressive pathology. This finding challenges the routine reliance on MRI as a decisive factor for TEI eligibility and suggests that clinical assessment may be sufficient to guide initial treatment decisions.\n\nAlthough the majority of patients benefit from TEI in the short term, the patient characteristics associated with a favourable response remain unclear. Identifying prognostic factors is essential to enable more tailored use of TEI. In our systematic review of prognostic factors associated with TEI outcomes, numerous demographic, clinical, and radiological variables were studied. Shorter duration of symptoms and, interestingly, lumbar radiculopathy secondary to stenosis rather than LDH emerged as potential predictors of a favourable treatment response, although they were not identified as such consistently across studies. In contrast, many commonly cited imaging features showed inconsistent or weak associations with treatment response. Overall, the review highlights the absence of robust, validated predictors and underscores the need for large, well-designed prospective studies to identify patient subgroups that are most likely to benefit from TEI.\n\nOne understudied imaging biomarker is the presence of Modic changes (MC). These vertebral endplate alterations are thought to reflect an inflammatory environment: MC type I represents a more acute process, whereas MC type II is associated with a more chronic inflammatory state and is the most prevalent type. In a prospective cohort study, the relationship between MC type II and the effect of TEI in 88 patients with lumbar radiculopathy secondary to LDH was examined, but no correlation was demonstrated. This suggests that this type of endplate change should not affect expectations regarding clinical outcomes after TEI, further emphasizing the limited predictive value of isolated MRI features.\n\nConsidering the potentially limited value of MRI in relation to TEI effectiveness, the TEIAS trial has been initiated to evaluate whether early TEI in patients with acute lumbar radiculopathy provides more rapid and effective symptom relief than usual conservative care. In a subset of patients, symptom burden remains inadequately controlled with standard conservative management. This multicentre randomized controlled trial investigates whether early administration of TEI, based on clinical assessment without routine pre-treatment MRI, leads to superior symptom control during the early phase of disease compared with continued usual conservative care.\n\nAdditionally, the POTEISS study was designed to develop a multivariable prediction model for TEI treatment success, integrating clinical, demographic, and radiological factors. The results of this large prospective cohort study will aid clinicians in stratifying patients with lumbar radiculopathy due to LDH or degenerative stenosis for treatment with TEI, thereby facilitating more tailored treatment strategies.\n\nPart II: improving diagnosis and prognosis in lumbar spinal stenosis\nLumbar spinal stenosis (LSS) is a degenerative condition characterized by narrowing of the spinal canal, lateral recess, or neuroforamen, often leading to neurogenic claudication. It represents one of the most common indications for spine surgery in older adults, yet postoperative outcomes and patient satisfaction vary widely. A major obstacle in the management of LSS is the lack of a universally accepted, clinically meaningful grading system that reliably correlates imaging findings with symptoms and outcomes.\n\nNumerous grading systems for LSS have been proposed that assess the different anatomical regions of the lumbar spine contributing to this disease. The majority of grading systems are based on MRI examination. However, most systems assess only one anatomically relevant region, are subject to considerable intra- and inter-reader variability, and lack correlation with clinical parameters. A novel grading system was introduced by Miskin et al., assessing central canal stenosis (CCS), lateral recess stenosis (LRS), foraminal stenosis (FS), and facet arthropathy (FA). Using an independent cohort of patients with neurogenic claudication due to LSS who underwent surgery, the reliability and correlation with clinical data were evaluated. Substantial inter-reader agreement was demonstrated for CCS and LRS, while agreement for FS and FA remained limited. Importantly, higher grades of CCS were independently associated with greater postoperative improvement in pain and disability, whereas LRS and a combined grading construct showed weaker clinical correlations. These findings suggest that CCS remains the most clinically relevant imaging parameter and that the proposed grading systems for FS and FA require refinement or substitution before broader implementation.\n\nRecognizing the inherent variability and time burden of manual MRI grading, artificial intelligence (AI) has substantial potential to enhance LSS diagnostics. AI is capable of processing high-volume data in a short amount of time, detecting patterns that are difficult for humans to discern, and eliminating inter-reader variability. This makes AI particularly valuable in medical imaging, where it can improve diagnostic precision. A systematic review of existing algorithms was conducted to provide an overview of conventional machine learning (ML) and deep learning (DL) approaches for automated segmentation and classification of LSS. DL models demonstrated excellent capability in both segmentation and classification tasks, outperforming conventional ML methods, and nearing human-level performance. Moreover, these DL models can perform classification tasks without a separate segmentation step. However, the review also identified important limitations, including heterogeneity in outcome metrics, limited use of external validation, and lack of standardized test datasets. These shortcomings currently hinder clinical translation, despite the clear technical potential of AI-based tools.","auteur":"Eduard Verheijen","auteur_slug":"eduard-verheijen","publicatiedatum":"30 juni 2026","taal":"EN","url_flipbook":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/ebook\/eduardverheijen?iframe=true","url_download_pdf":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/download\/099f4b7d-599f-4ee5-9eef-f5abe7bba66d\/optimized","url_epub":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/epub\/eduardverheijen","ordernummer":"18943","isbn":"978-94-6534-383-9","doi_nummer":"","naam_universiteit":"Universiteit Leiden","afbeeldingen":16115,"naam_student:":"","binnenwerk":"","universiteit":"Universiteit Leiden","cover":"","afwerking":"","cover_afwerking":"","design":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/16113","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/us_portfolio"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=16113"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/16113\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":16116,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/16113\/revisions\/16116"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/16114"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=16113"}],"wp:term":[{"taxonomy":"us_portfolio_category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio_category?post=16113"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}