{"id":15767,"date":"2026-04-01T13:54:21","date_gmt":"2026-04-01T11:54:21","guid":{"rendered":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/us_portfolio\/fons-slieker-2\/"},"modified":"2026-08-14T17:48:33","modified_gmt":"2026-08-14T15:48:33","slug":"fons-slieker","status":"publish","type":"us_portfolio","link":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/portfolio\/fons-slieker\/","title":{"rendered":"Fons Slieker"},"content":{"rendered":"","protected":false},"featured_media":8250,"template":"","meta":{"_acf_changed":false},"university_us_portfolio":[25],"class_list":["post-15767","us_portfolio","type-us_portfolio","status-publish","has-post-thumbnail","hentry","university_us_portfolio-universiteit-utrecht"],"acf":{"main_text":"","naam_van_het_proefschift":"Oral Squamous Cell Carcinoma of the Maxilla","samenvatting":"Introductie\n\nHet plaveiselcelcarcinoom van de bovenkaak (de Engelse afkorting is MSCC) is een zeldzaam type mondholtekanker [1]. Omdat MSCC zo zeldzaam is, worden pati\u00ebnten met MSCC in onderzoek vaak gecombineerd met pati\u00ebnten die mondholtekanker hebben op andere plekken in de mond, zoals de tong, of de mondbodem [2-4]. Omdat er weinig pati\u00ebnten zijn met MSCC is dit ook begrijpelijk. Hierdoor kan echter bias ontstaan, waardoor de resultaten van onderzoek over MSCC verkeerd ge\u00efnterpreteerd kunnen worden. In deze dissertatie werden meerdere aspecten van het behandeltraject van pati\u00ebnten met MSCC onderzocht, met als doel om hiermee de zorg voor deze pati\u00ebnten te verbeteren.\n\nBelangrijkste bevindingen en implicaties\n\nBotinvasie vaststellen\nMSCC groeit vaak in naastliggend bot, in de sinonasale holtes van het aangezicht, of zelfs daar doorheen [5]. Chirurgische resectie van MSCC is de eerste keuze van een in opzet curatieve behandeling. Het doel van deze behandeling is om de tumor volledig te verwijderen [6, 7]. Als de tumor in naastliggend bot gegroeid is, zal ook een deel van het bot verwijderd moeten worden. Het is daarom belangrijk vast te stellen of er sprake is van ingroei in het bot [8-11].\n\nIn hoofdstuk 1 van deze dissertatie werd onderzocht of met spiraal-CT en MRI kan worden vastgesteld of botinvasie van de bovenkaak aanwezig was. In eerdere onderzoeken was het herkennen van botinvasie met spiraal-CT en MRI onderzocht in heterogene pati\u00ebntengroepen [9, 11], of onderzocht op pati\u00ebnten met kanker van de onderkaak [8, 10]. In hoofdstuk 1 werd aangetoond dat zowel met spiraal-CT, als met MRI, botinvasie van de bovenkaak herkend kon worden. Daarom zal de keuze voor de beeldvorming afhankelijk zijn van situationele factoren. Zo is spiraal-CT meer geschikt voor minder co\u00f6peratieve pati\u00ebnten of voor pati\u00ebnten met claustrofobie, omdat scans gemakkelijker en sneller gemaakt kunnen worden. Tevens is spiraal-CT goedkoper dan MRI. Het voordeel van MRI is dat het een lagere stralingsbelasting heeft en dat er minder vaak beeldartefacten ten gevolge van dentale restauraties ontstaan, die de interpretatie bemoeilijken [12-14]. Daarnaast geeft MRI meer informatie over uitbreiding van de tumor in de weke delen.\n\nEen interessante ontwikkeling in CT-beeldvorming is de Cone Beam CT (CBCT). Het voordeel van CBCT-beeldvorming is dat het vervaardigen van een scan minder tijd kost dan het vervaardigen van een spiraal-CT. Ook heeft CBCT een lagere stralingsbelasting, een hogere resolutie en is bovendien beschikbaar in de meeste kaakchirurgische poliklinieken. Bovendien kan de scan zittend worden gemaakt met het hoofd van de pati\u00ebnt in een natuurlijke rustpositie [15]. In hoofdstuk 2 van deze dissertatie werd onderzocht of botinvasie van de bovenkaak gedetecteerd kon worden met CBCT [16, 17].\n\nDe resultaten van hoofdstuk 2 laten zien dat met een CBCT zeer nauwkeurig botinvasie vastgesteld kan worden. De resultaten waren echter observant-afhankelijk. Er zijn twee oorzaken waarom resultaten observant-afhankelijk kunnen zijn. De eerste reden is training en ervaring. Hoe meer training en ervaring een observant heeft, hoe beter de interpretatie zal zijn [18-20]. De tweede reden is dat er voor CBCT momenteel nog geen gestandaardiseerde wijze van beoordelen bestaat. Uit onderzoek blijkt dat gestandaardiseerde scoreformulieren helpen met correcte interpretatie van medische beeldvorming. Specifieke criteria dragen bij aan de nauwkeurigheid van de interpretatie en verslaglegging [21-23]. Momenteel zijn er geen wetenschappelijke richtlijnen voor de interpretatie van CBCT-scans. Een suggestie voor een standaard CBCT-verslag is wel gepubliceerd [24], maar nooit gevalideerd. Dit format is gemakkelijk te combineren met de minimaal vereiste beschrijving van de tumor voor CT- en MRI-verslagen en is derhalve een interessant onderwerp voor toekomstig onderzoek [23].\n\nRisicofactoren en behandeluitkomsten\nHoofdstuk 3 beschrijft een systematische review en meta-analyse over MSCC. De meeste artikelen hadden vergelijkbare cijfers van lokale tumor recidieven. Uit de meta-analyse bleek dat de samengenomen vijfjaarsoverleving 53.7% was. Sommige studies hadden echter duidelijk lagere overlevingscijfers. Dit kan worden verklaard door een groot percentage aan pati\u00ebnten die ofwel niet chirurgisch behandeld zijn aan hun tumor [25-27], ofwel omdat zij een tumor hadden in een vergevorderd stadium [26-29].\n\nTevens toonden meerdere studies een associatie van lymfekliermetastasen in de hals met lagere overlevingscijfers. Bij afwezigheid van lymfekliermetastasen in de hals (cN0) tijdens de preoperatieve stadi\u00ebring werd electieve halsklierdissectie geassocieerd met een betere kans op overleving [30, 31].\n\nBovendien bleek uit een subgroep analyse dat pati\u00ebnten die behandeld werden met chirurgische resectie en (neo)adjuvante therapie vanwege ongunstige tumor eigenschappen, een statistisch vergelijkbare overlevingskans hebben als pati\u00ebnten die alleen chirurgisch behandeld zijn. Er lijkt vooralsnog geen verschil te zijn in effectiviteit tussen verschillende varianten van (neo)adjuvante therapie [32-34].\n\nThans is er door meerdere studies een MSCC-specifieke risicofactor ge\u00efdentificeerd die een negatieve invloed lijkt te hebben op de overleving: posterieure tumor uitbreiding, gedefinieerd als groei in het palatum molle, fossa infratemporale, musculi pterygoidei en de processus pterygoideus [26, 33, 34].\n\nLokaal recidief en salvage-chirurgie\nDe meeste recidieven na maxillectomie bleken lokaal voor te komen, dat wil zeggen in het gebied van de primaire resectie. Complete verwijdering van een MSCC-tumor wordt bemoeilijkt door de complexe anatomie, beperkte visualisatie en beperkte toegankelijkheid. In hoofdstuk 4 werden lokale recidieven en salvage-chirurgie besproken. In onze studie was vaso-invasie bij MSCC significant geassocieerd met een verhoogde kans op lokaal recidief. Chirurgie wordt beschouwd als beste behandeloptie voor een recidief [35]. Chirurgie van recidief tumor gaat echter vaak ten koste van de kwaliteit van leven, doordat de chirurgische resectie meestal groot is. \u2018Salvage\u2019 chirurgie bij een recidief tumor verlengt algehele overleving alleen bij kleine tumoren; het resultaat bij grote recidieftumoren is dubieus. Uitgebreide salvage chirurgie zou daarom met enige terughoudendheid geadviseerd moeten worden. Verlies van kwaliteit van leven in de laatste fase van het leven is een belangrijke factor bij de overweging om al dan niet salvage chirurgie te verrichten.\n\nDe ontwikkeling en interne validatie van een predictiemodel dat overleving kan voorspellen\nKlinische parameters en de TNM-classificatie zijn eerder gebruikt voor de ontwikkeling van predictiemodellen die overleving voorspellen van pati\u00ebnten met hoofdhalskanker [36-39]. Er zijn echter geen predictiemodellen ontwikkeld voor de overlevingskansen van pati\u00ebnten met MSCC. Noch zijn er studies die histopathologische factoren incorporeren in hun modellen [36-41]. Daarom zijn in hoofdstuk 5 statistisch significante predictiemodellen gecomputeerd, zodat de 2- en 5-jarige overlevingskansen van pati\u00ebnten met MSCC voorspeld kunnen worden met klinische en histopathologische variabelen. De modellen zijn gecorrigeerd voor medische voorgeschiedenis en comorbiditeit middels de inclusie van de Charlson\u2019s comorbidity index in het model [42]. De ontwikkelde predictiemodellen scoren gemiddeld tot goede testresultaten op nauwkeurigheid en zijn gerecalibreerd met de \u2018heuristic shrinkage factor\u2019 [43-48]. Deze predictiemodellen zijn ontwikkeld op basis van data van louter pati\u00ebnten met MSCC. Het risico op foutieve resultaten op basis van selectiebias is dan ook op zeer laag ingeschat. De predictiemodellen zijn te gebruiken via de website: mscc.oncologyheadneck.com.\n\nFigure 1: QR-code waarmee de predictiemodellen gemakkelijk bezocht kunnen worden op mscc.oncologyheadneck.com.\n\nMidfaciaal defect management \u2013 Nederlandse enqu\u00eate\nDe chirurgische resectie bepaalt de grootte van het defect in het middengezicht. Wanneer het defect in het middengezicht niet goed behandeld wordt zal het verlies van orofaciale functie en cosmetiek leiden tot ernstig verlies in kwaliteit van leven [49, 50]. Management van het defect in het middengezicht kan met zowel een obturator-prothese als chirurgische reconstructie middels gesteelde lappen of vrij-gevasculariseerde lappen.\n\nEr zijn momenteel geen richtlijnen waarin \u2018evidence-based\u2019 behandeladviezen worden gegeven over de behandeling van defecten in het middengezicht. Daarvoor werd een enqu\u00eate gemaakt, waaraan 20 Nederlandse medisch specialisten (KNO-artsen en MKA-chirurgen) hebben meegedaan. In deze enqu\u00eate werden onder andere vragen gesteld over de volgende onderwerpen: type protheses, timing van chirurgische reconstructies en type chirurgische reconstructie per klasse defect in het middengezicht.\n\nDe surveyanten hadden geen voorkeur voor conventionele protheses of implantaat-gedragen protheses of frame-gedragen protheses. Implantaat-gedragen protheses hebben significant betere verankering en retentie van de prothese [51-54]. Het is vooralsnog onduidelijk of een implantaat-gedragen prothese daadwerkelijk de kwaliteit van leven voor pati\u00ebnten verbetert ten opzichte van pati\u00ebnten met een chirurgische reconstructie [55, 56]. Chirurgische reconstructie lijkt daarentegen het herstel van de verstaanbaarheid en het kauwvermogen te bespoedigen ten opzichte van obturator-protheses [57, 58].\n\nHet merendeel van de surveyanten hadden de voorkeur voor primaire reconstructie ten opzichte van een secundaire reconstructie. Uit onderzoek blijkt dat secundaire reconstructies een hoger risico hebben op complicaties en verlies van reconstructieve lappen [59, 60, 61].\n\nDe surveyanten gebruikten veel verschillende reconstructieve methodes voor pati\u00ebnten met MSCC. Voor pati\u00ebnten met een Brown I defect werden met name gesteelde lappen toegepast. Voor pati\u00ebnten met Brown II \u2013 VI werden met name vrij-gevasculariseerde samengestelde fibula-lappen gebruikt.\n\nMet het oog op de toekomst\n\nHerkennen van botinvasie\nVoor de detectie van botinvasie van de onderkaak zijn diverse combinaties van beeldvormend onderzoek onderzocht en zijn algoritmes ontwikkeld [6]. Een dergelijk onderzoek voor invasie van de bovenkaak is nooit uitgevoerd. Een studie die verschillende diagnostische algoritmes met elkaar vergelijkt is een interessant aanknopingspunt voor verder onderzoek om de detectie van botinvasie van de bovenkaak te verbeteren.\n\nIn deze dissertatie is ook vastgesteld dat CBCT zeer nauwkeurig is, echter bleek er verschil in nauwkeurigheid te zijn tussen de verschillende beoordelaars. Daarom is een vergelijkende studie naar het effect van gestandaardiseerde scoring en verslagslegging op de nauwkeurigheid van de beoordeling van CBCT een interessant onderwerp voor verder onderzoek. Hiervoor zouden het concept CBCT-verslag van Miles et al. [24] en de basale vereisten voor verslaglegging van orale tumoren als basis kunnen dienen [23].\n\nPrognose berekenen in de toekomst\nHoewel de ontwikkeling van de predictiemodellen in deze dissertatie succesvol zijn verlopen, is het noodzakelijk dat de predictiemodellen worden getoetst aan de hand van een externe dataset. Dit zal echter een uitdaging zijn, gezien de lage incidentie van MSCC.\n\nDaarentegen kan de gebruikte methode van modelontwikkeling ook toegepast worden bij andere pati\u00ebntgroepen met mondholtekanker. Zowel de pati\u00ebnt als de arts zouden gebaat zijn bij het bestaan van dergelijke specifieke modellen; ieder model toegespitst op een subtype van mondholtekanker.\n\nDergelijke predictiemodellen zouden kunnen dienen als handige hulpmiddelen bij de behandeling van mondholtekanker, mits er bij de ontwikkeling voldoende aandacht is voor eigenschappen als gebruikersgemak, nauwkeurigheid en kalibratie.\n\nAlgemene limitaties\n\nOnderzoek naar MSCC is uitdagend, omdat de incidentie van MSCC erg laag is [1]. In algemene zin heeft dit twee consequenties: de meeste studies hebben een kleine groepsgrootte en de meeste studies zijn retrospectief van aard.\n\nDe grootste groep uit deze dissertatie bestaat uit 95 geanalyseerde pati\u00ebnten (hoofdstuk 4, 5). Hoewel een aantal van 95 pati\u00ebnten met tumor van de bovenkaak relatief veel is vergeleken met andere onderzoeken, is 95 voor statistische analyse een klein aantal. Tumoren van de bovenkaak komen niet veel voor, hetgeen ook blijkt uit het feit dat deze 95 pati\u00ebnten verzameld zijn van operatielijsten van de afgelopen 15 jaar (2000-2015). Anders gezegd, gemiddeld worden 6,3 pati\u00ebnten met MSCC per jaar behandeld in het UMC Utrecht. Het meeste onderzoek was ook nog eens retrospectief onderzoek, hetgeen onderhevig is aan informatiebias met lagere bewijslast. Voor onderzoek met hogere bewijslast is een prospectieve opzet nodig met meer pati\u00ebnten, waarvoor samenwerking met andere hoofdhals centra vereist is. In Nederland is de zorg voor hoofdhalskankerpati\u00ebnten gecentraliseerd binnen de 8 hoofdcentra en 6 zogenaamde \u2018preferred partner\u2019 centra van de Nederlandse Werkgroep Hoofd-Hals Tumoren (NWHHT), waarbinnen veel multicenter-onderzoek plaatsvindt. Bepaalde centra zouden kunnen worden aangewezen als expertisecentra met toegewijde behandelteams voor pati\u00ebnten met maxilla-tumoren. Het is immers vastgesteld dat de zorgkwaliteit in gespecialiseerde centra verbetert en leidt tot hogere overlevingscijfers [62-64]. Zo kan niet alleen de zorgkwaliteit verbeterd worden, maar vergemakkelijkt dit ook het verrichten van prospectief multicenter-onderzoek [65, 66].\n\nAlgemene conclusies\n\nVerscheidene aspecten van klinische zorg voor pati\u00ebnten met MSCC zijn aan bod gekomen in deze dissertatie. Het doel van deze dissertatie was verbetering van de zorg voor pati\u00ebnten met MSCC:\n\n\u2022 Zowel CT als CBCT bleken zeer nauwkeurige beeldvormende technieken te zijn om botinvasie van de maxilla mee vast te stellen. MRI blijft echter een geschikt alternatief indien contra-indicaties voor CT aanwezig zijn of reeds een MRI vervaardigd is voor andere indicaties.\n\u2022 De beste behandeling voor MSCC is momenteel chirurgische resectie van primaire tumor gecombineerd met halsklierdissectie en adjuvant (chemo)radiatie.\n\u2022 \u2018Salvage\u2019 chirurgie bij een recidief tumor verlengt algehele overleving alleen bij kleine tumoren; het resultaat bij grote recidieftumoren is dubieus.\n\u2022 Predictiemodellen waarmee de 2- en 5-jaars overlevingskans voorspeld kunnen worden zijn met succes ontwikkeld en intern gevalideerd.\n\u2022 Er worden veel verschillende manieren van midfaciale reconstructie gebruikt, maar gesteelde lappen voor Brown I en vrije samengestelde fibulalappen voor Brown II-VI worden het meest toegepast.","summary":"Introduction\n\nOral squamous cell carcinoma involving the maxilla (MSCC) is a rare subtype of oral cancer [1]. In oral cancer research, MSCC is often grouped with more prevalent subtypes of oral cancer, like squamous cell carcinoma of the tongue, floor of mouth or lower alveolar process [2-4]. Sample sizes for MSCC are usually very small which makes grouping understandable. However, grouping puts interpretation of study results at risk of bias via heterogeneity and confounding. After all, MSCC is quite distinct from other types of oral squamous cell carcinoma, because of the specific maxillary anatomy and the involvement of the midface in advanced stages. Accordingly, this thesis set out to study multiple aspects of care for patients with MSCC to ultimately improve patient-specific care.\n\nKey findings and implications\n\nDetecting bone invasion\nMSCC may invade adjacent bony structures and can even grow into the sinonasal cavities and beyond [5]. Surgical resection is the preferred treatment, so that complete removal of the tumour may be achieved [6, 7]. If bone invasion is present, en-bloc resection of the affected bone is necessary to achieve tumour free resection margins. Reliable imaging methods are essential for adequate planning of the surgical resection. Spiral Computed Tomography (CT) and Magnetic Resonance Imaging (MRI) have both been established as reliable imaging methods in oral cancer [8-11]. However, the reliability of spiral CT and MRI was primarily tested in either heterogeneous oral cancer groups in which MSCC patients were marginal subgroups [9, 11], or studies specifically focussed on mandibular invasion [8, 10]. That is why in chapter 1, the diagnostic value of spiral CT and MRI in detecting bone invasion of the maxilla was investigated. In the absence of metallic dental restorations, spiral CT could detect bone invasion more accurately than MRI; although this difference was not statistically significant. Therefore, during preoperative assessment the imaging method of choice may depend upon situational factors. Spiral CT might be preferable if the patient is less cooperative or claustrophobic. Limited clinical access to one imaging modality may also play a role; spiral CT-scans are generally cheaper and take less time to complete. On the other hand, MRI scans have low radiation burden and are less prone to imaging artefacts by metallic dental restorations and might therefore be preferable in certain cases [12-14]. An interesting development in CT-scanning is the Cone Beam Computed Tomography (CBCT). CBCT imaging requires less time, produces lower radiation dosage, generates higher spatial resolution and is available in most outpatient clinics. Furthermore, patients are not required to lay down, but can sit with their head in the natural position during the scanning procedure [15]. The value of CBCT in detecting bone invasion was previously tested in studies focussed on mandibular invasion [16, 17]. Hence, in chapter 2 the value of CBCT in detecting bone invasion of the maxilla was studied.\n\nThe results suggest that the accuracy of CBCT for the detection of bone invasion in MSCC patients was high, but observer dependent. There are two main causes of observer dependent differences. The first cause is differences in training and experience of the observers. Repeated training has been shown to improve the interpretation of imaging of several anomalies [18-20]. Joint evaluation of the scans and discussion might improve the diagnostic accuracy as well. The second cause of observer dependent differences may be the (lack of) scoring criteria. Standardised scoring and reporting have been shown to improve the interpretation of scans of the appendix, pulmonary oedema and adnexal masses [21-23] and may help with the correct interpretation of imaging in general [24]. Our results suggest that the use of specific criteria improves the interpretation of CBCT imaging. As of yet, clear peer-reviewed guidelines are lacking for the interpretation and reporting of CBCT images of oral cancer. Formats for structured reporting of spiral CT and MRI images have been widely adopted by radiologists, to describe the location of the primary tumour and its volumetric dimensions, the extent of soft tissue involvement in all dimensions, the extent of bony involvement in all dimensions and the nodal status [23]. Similar formats for CBCT reports are not yet in place. A CBCT report format has been proposed for use by dentists in general practice [24]. This format mentions all anatomical subheadings that may be depicted on a CBCT scan: paranasal sinuses, nasal cavity, airway, cervical spine, temporomandibular joint, dental findings, other findings and recommendations.\n\nRisk factors and treatment outcomes\nIn chapter 3, a systematic review and meta-analysis of different treatments, risk factors and outcomes of MSCC was discussed. The pooled 5-year local recurrence rate was comparable across the included studies. The pooled 5-year overall survival rate was 53.7%. Some studies had noticeably lower survival rates, because their samples had a substantial proportion of cases with (chemo) radiotherapy as primary treatment [25-27] and a large proportion of cases with advanced tumour stages [26-29]. Furthermore, elective neck dissection was also associated with improved 5-year overall survival (OS) rates [30, 31]. In fact, the subgroup analysis of surgery only vs. surgery with (neo)adjuvant (chemo) radiotherapy resulted in a non-significant difference. This means that current (neo)adjuvant treatment protocols for adverse tumour characteristics successfully seem to improve overall survival rates for MSCC patients. Interestingly, the (neo)adjuvant treatment regimens were slightly different in all three studies of the subgroup analysis, but none were significantly better or worse [32-34]. One risk factor specific to MSCC was associated with lower rates of OS in multiple studies: posterior tumour extension defined as extension into the soft palate, infratemporal fossa, pterygoid muscles and pterygoid process [26, 33, 34].\n\nLocal recurrence and salvage treatment\nGenerally, locally recurrent tumours were the largest group of recurrent tumours in oral MSCC. Due to the complex anatomy, poor visibility and poor access, complete removal of maxillary tumours can be challenging, especially at the dorsal margins. In chapter 4, local recurrence and salvage treatment for MSCC were discussed in depth. Vascular invasion was significantly associated with the likelihood of local recurrence. There is currently no consensus on the optimal salvage treatment strategy for recurrent tumors involving the maxilla. Salvage surgery is often the treatment of choice, but it is frequently at the cost of morbidity and quality of life [35]. Furthermore, the type of salvage treatment was significantly associated with overall survival. Extensive salvage surgery should be considered with caution, as its value in survival may be debatable. Extensive salvage procedures may disturb the appearance and function while quality of life is particularly important in the final period of life.\n\nDevelopment and internal validation of a prediction model that can calculate overall mortality\nClinical parameters and the TNM-classification have been incorporated into prognostic models that calculate personalized survival probabilities of head and neck cancer patients in general, and for specific patient-groups, like octogenarian patients and advanced larynx cancer patients [36-39]. However, there were no prediction models that calculated the survival probabilities for MSCC patients specifically, nor were there prediction models that incorporated histopathological factors as predictors [36-41]. In chapter 5, statistically significant multivariate prediction models were successfully computed to calculate 2- and 5-year mortality probabilities with clinical- and histopathological predictors of MSCC-patients. The prediction models were statistically adjusted for the confounding effect of medical history and (lifestyle-related) comorbidities with the Charlson\u2019s comorbidity index [42]. Both adjusted prediction models had good to moderate results of predictive accuracy-tests and were recalibrated with the heuristic shrinkage factor [43-48]. The risk of distorted analysis results caused by the effects of selection bias and confounding were minimalised by analysing only the MSCC-subgroup and excluding other oral cavity cancer groups. The prediction models can be accessed easily via: mscc.oncologyheadneck.com\n\nFigure 1: QR-code for quick access to the prediction models on mscc.oncologyheadneck.com.\n\nMidfacial defect management \u2013 an e-survey on the clinical practice in the Netherlands\nThe extent of the resection determines the size of the subsequent midfacial defect. If the postoperative midfacial defect is not managed properly, the loss of orofacial function and cosmetic mutilation may lead to severe loss of health-related quality of life [49, 50]. The midfacial defect can be managed by the placement of an obturator prosthesis, or by surgical reconstruction with pedicled flaps or vascularized free-flaps. There are currently no guidelines for evidence-based treatment options of midfacial defects. That is why a Dutch national e-survey was created. Twenty medical specialists in total (otolaryngologists and maxillofacial surgeons) participated and completed the survey. The questions contained in this survey covered various topics, such as: prosthetics, timing of surgical reconstruction, type of surgical reconstruction per class of midfacial defects. Survey participants preferred conventional obturator prostheses, implant-supported obturator prostheses and obturator prostheses with frame reconstruction almost equally. If implant placement is possible, the masticatory functionality and comfort in implant-supported obturator prosthetics are significantly better than conventional prosthetics. Implant-supported obturator prostheses provide better anchorage and thereby improve retention [51-54]. However, results on whether (implant-supported) obturator prostheses improve the quality of life over surgical reconstruction are contradictory [55, 56]. Surgical reconstruction results in improved word intelligibility and masticatory efficiency over obturator prosthetics [57, 58]. Most survey participants preferred primary surgical reconstruction over secondary surgical reconstruction. Secondary reconstruction is associated with higher rates of complications and flap failure [59-61]. The survey participants employed a wide variety of different surgical reconstructive procedures for different Brown classes of midfacial defects. Our results demonstrated that \u2018pedicled flaps\u2019 for Brown I and the \u2018fibular composite free-flap\u2019 for Brown II \u2013 VI were favoured most.\n\nFuture perspectives\n\nDetection of bone invasion\nVarious combinations of imaging modalities have previously been investigated and imaging-algorithms have been developed to detect bone invasion of the mandible [6]. Comparable studies for the detection of bone invasion of the maxilla have never been conducted. A study that compares different imaging algorithms might be an interesting subject for further study to improve the accurate detection of bone invasion of the maxilla. Furthermore, the accuracy of CBCT for detecting bone invasion in MSCC and the interobserver agreement may improve by standardisation of interpretation and reporting of CBCT images. The incorporation of the essential CT\/MRI reporting requirements of oral tumours [23] with the CBCT report format proposed by Miles et al. [24] might improve the interpretation and interobserver agreement of CBCT images. This can be studied in a prospective trial with multiple observers scoring and reporting CBCT images for bone invasion in MSCC.\n\nPrognostic prediction modelling in the future\nAlthough the confounder-adjusted logistic models were successfully computed, internally validated and recalibrated, the performance generality should be tested and externally validated in another sample. This will constitute a challenge, because the incidence of MSCC is very low. By using this developmental method of prediction model computation, more prediction models can be developed for other oral squamous cell carcinoma subtypes. Both patients and doctors would be greatly supported in their clinical decision-making if they have access to prediction models tailored to specific subtypes of oral squamous cell carcinoma. These prediction models might be valuable tools in oral cancer care, if certain characteristics, like ease of use, accuracy and regular calibration are prioritised and safeguarded.\n\nGeneral limitations\n\nResearching MSCC is generally limited by the low incidence of MSCC [1]. This generally means two things: most studies have small sample sizes and most studies are retrospective in nature. In this thesis, the largest sample of analysed patients consisted of only 95 cases (chapter 4, 5). Although this number may seem big to some, in actuality a sample of 95 cases is small. These 95 cases were patients that were operated in a time span of 15 years (between 2000 \u2013 2015). In other words, on average 6.3 MSCC patients were eligible for inclusion per year in the University Medical Center of Utrecht. Unfortunately, 6.3 patients per year does not constitute enough patient volume in order to perform prospective studies. Retrospective studies are at risk of information bias and therefore lower in rank of evidence. As a result, multicentre prospective studies are needed. In the Netherlands almost all head and neck cancer patients are treated in the 8 major head and neck centers and 6 preferred partners of the Dutch Head and Neck Society (NWHHT). Within the NWHHT many multicentre studies were conducted, allowing for successful prospective studies also in rare head and neck cancer subtypes, e.g., MSCC. Establishing specialised maxillary cancer care centers with a dedicated maxillary cancer team might improve patient volume and quality of care. After all, high patient volumes in specialized cancer centres are associated with better survival outcomes [62-64]. Accordingly, higher patient volumes might have beneficial effects on treatment outcomes and would facilitate research to be conducted for MSCC patients as well [65, 66].\n\nGeneral conclusions\n\nIn this thesis, several aspects of clinical care for MSCC patients were studied. The aim was to ultimately improve MSCC patient-specific care. The main findings are as follows:\n\u2022 Both CT and CBCT are very accurate imaging methods to detect maxillary bone invasion. However, MRI is a suitable alternative if contraindications for CT are present or MRI is already made for other indications.\n\u2022 The best treatment of MSCC available today is probably surgery including elective neck dissection, and adjuvant (chemo)radiation in case adverse tumour characteristics are present.\n\u2022 Salvage surgery prolongs overall survival in case of small recurrence, but might have dubious value in survival regarding larger recurrences infiltrating adjacent facial structures.\n\u2022 The overall 2- and 5-year mortality probability of MSCC can now be calculated with newly computed prediction models.\n\u2022 A wide variety of reconstructive procedures are performed, but \u2018pedicled flaps\u2019 for Brown I and the \u2018fibular composite free-flap\u2019 for Brown II \u2013 VI were favoured most among Dutch specialists.\n\nen Discussie\n\nIntroductie\n\nHet plaveiselcelcarcinoom van de bovenkaak (de Engelse afkorting is MSCC) is een zeldzaam type mondholtekanker [1]. Omdat MSCC zo zeldzaam is, worden pati\u00ebnten met MSCC in onderzoek vaak gecombineerd met pati\u00ebnten die mondholtekanker hebben op andere plekken in de mond, zoals de tong, of de mondbodem [2-4]. Omdat er weinig pati\u00ebnten zijn met MSCC is dit ook begrijpelijk. Hierdoor kan echter bias ontstaan, waardoor de resultaten van onderzoek over MSCC verkeerd ge\u00efnterpreteerd kunnen worden. In deze dissertatie werden meerdere aspecten van het behandeltraject van pati\u00ebnten met MSCC onderzocht, met als doel om hiermee de zorg voor deze pati\u00ebnten te verbeteren.\n\nBelangrijkste bevindingen en implicaties\n\nBotinvasie vaststellen\nMSCC groeit vaak in naastliggend bot, in de sinonasale holtes van het aangezicht, of zelfs daar doorheen [5]. Chirurgische resectie van MSCC is de eerste keuze van een in opzet curatieve behandeling. Het doel van deze behandeling is om de tumor volledig te verwijderen [6, 7]. Als de tumor in naastliggend bot gegroeid is, zal ook een deel van het bot verwijderd moeten worden. Het is daarom belangrijk vast te stellen of er sprake is van ingroei in het bot [8-11]. In hoofdstuk 1 van deze dissertatie werd onderzocht of met spiraal-CT en MRI kan worden vastgesteld of botinvasie van de bovenkaak aanwezig was. In eerdere onderzoeken was het herkennen van botinvasie met spiraal-CT en MRI onderzocht in heterogene pati\u00ebntengroepen [9, 11], of onderzocht op pati\u00ebnten met kanker van de onderkaak [8, 10]. In hoofdstuk 1 werd aangetoond dat zowel met spiraal-CT, als met MRI, botinvasie van de bovenkaak herkend kon worden. Daarom zal de keuze voor de beeldvorming afhankelijk zijn van situationele factoren. Zo is spiraal-CT meer geschikt voor minder co\u00f6peratieve pati\u00ebnten of voor pati\u00ebnten met claustrofobie, omdat scans gemakkelijker en sneller gemaakt kunnen worden. Tevens is spiraal-CT goedkoper dan MRI. Het voordeel van MRI is dat het een lagere stralingsbelasting heeft en dat er minder vaak beeldartefacten ten gevolge van dentale restauraties ontstaan, die de interpretatie bemoeilijken [12-14]. Daarnaast geeft MRI meer informatie over uitbreiding van de tumor in de weke delen. Een interessante ontwikkeling in CT-beeldvorming is de Cone Beam CT (CBCT). Het voordeel van CBCT-beeldvorming is dat het vervaardigen van een scan minder tijd kost dan het vervaardigen van een spiraal-CT. Ook heeft CBCT een lagere stralingsbelasting, een hogere resolutie en is bovendien beschikbaar in de meeste kaakchirurgische poliklinieken. Bovendien kan de scan zittend worden gemaakt met het hoofd van de pati\u00ebnt in een natuurlijke rustpositie [15]. In hoofdstuk 2 van deze dissertatie werd onderzocht of botinvasie van de bovenkaak gedetecteerd kon worden met CBCT [16, 17]. De resultaten van hoofdstuk 2 laten zien dat met een CBCT zeer nauwkeurig botinvasie vastgesteld kan worden. De resultaten waren echter observant-afhankelijk. Er zijn twee","auteur":"Fons Slieker","auteur_slug":"fons-slieker","publicatiedatum":"8 februari 2022","taal":"EN","url_flipbook":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/ebook\/fonsslieker?iframe=true","url_download_pdf":"","url_epub":"","ordernummer":"FTP-202604011349","isbn":"978-94-6423-576-0","doi_nummer":"","naam_universiteit":"Universiteit Utrecht","afbeeldingen":8250,"video_url":"","podcast_url":"","naam_student:":"","binnenwerk":"","universiteit":"Universiteit Utrecht","cover":"","afwerking":"","cover_afwerking":"","design":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/15767","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/us_portfolio"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/8250"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=15767"}],"wp:term":[{"taxonomy":"university_us_portfolio","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/university_us_portfolio?post=15767"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}