{"id":15269,"date":"2026-05-19T14:59:29","date_gmt":"2026-05-19T14:59:29","guid":{"rendered":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/portfolio\/renee-ijzerman\/"},"modified":"2026-05-19T14:59:46","modified_gmt":"2026-05-19T14:59:46","slug":"renee-ijzerman","status":"publish","type":"us_portfolio","link":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/portfolio\/renee-ijzerman\/","title":{"rendered":"Renee IJzerman"},"content":{"rendered":"","protected":true},"excerpt":{"rendered":"","protected":true},"author":7,"featured_media":15270,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"us_portfolio_category":[45],"class_list":["post-15269","us_portfolio","type-us_portfolio","status-publish","post-password-required","hentry","us_portfolio_category-new-template"],"acf":{"naam_van_het_proefschift":"Heartwired for Change","samenvatting":"Hoofdstuk 1 beschrijft het kader van dit proefschrift. Het plaatst hart- en vaatziekten in de context van de wereldwijd groeiende last van chronische ziekten. Die groei komt voor een groot deel door ongezonde leefstijlgewoonten, zoals roken en te weinig bewegen. Een blijvende verandering van leefstijl en gezondheidsgedrag is belangrijk om hart- en vaatziekten te voorkomen en om mensen met hart- en vaatziekten langdurig goed te begeleiden. Toch is het moeilijk om zo\u2019n verandering te starten en vol te houden. Dat komt doordat veel factoren tegelijk meespelen: psychologische factoren, sociale factoren en factoren in iemands omgeving. Bovendien neemt het effect van interventies vaak af na verloop van tijd. Dit hoofdstuk introduceert twee gedragsstrategie\u00ebn die centraal staan in dit proefschrift: mensen motiveren om te beginnen met leefstijlverandering via kort leefstijladvies, en mensen helpen om veranderingen vol te houden door doelen op een gestructureerde manier te formuleren (goal setting). Ook worden complexe eHealth-interventies (digitale zorginterventies) gepresenteerd als een veelbelovende manier om gedragsverandering te ondersteunen, bijvoorbeeld door persoonlijke afstemming, het volgen van gedrag (monitoring) en het geven van feedback, coaching, en het inpassen in het dagelijks leven. Maar of zulke interventies echt effect hebben, hangt af van de vraag of ze goed worden ingevoerd in de dagelijkse zorg. Daarom wordt gebruik gemaakt van implementatiewetenschap. Dat is een vakgebied dat helpt om de stap te maken van onderzoek naar praktijk. Er worden belangrijke modellen en raamwerken beschreven die kunnen helpen bij planning, het in kaart brengen van belemmerende en helpende factoren, en evaluatie. Verder introduceert het hoofdstuk het BENEFIT-programma als voorbeeld: een complexe eHealth-interventie die is ontwikkeld binnen een publiek-private samenwerking (PPS) en die mensen met hart- en vaatziekten ondersteunt bij blijvend gezond leven. Het hoofdstuk laat zien dat PPS\u2019en extra uitdagingen geven bij implementatie, zoals afspraken over bestuurlijke organisatie en goede afstemming tussen alle betrokken stakeholders. Tot slot benoemt het hoofdstuk psychosociale problemen die vaak voorkomen bij hart- en vaatziekten, zoals depressie en angst. Het plaatst internet gebaseerde cognitieve gedragstherapie (iCGT) als een veelbelovend en wetenschappelijk onderbouwd onderdeel van brede zorg bij chronische ziekten.\n\nDe belangrijkste doelen van dit proefschrift zijn: (i) meer kennis opbouwen over hoe mensen met hart- en vaatziekten kunnen beginnen met, en volhouden van, duurzame leefstijl verandering, (ii) belemmeringen en helpende factoren vinden en aanpakken bij het invoeren van complexe eHealth-interventies in de dagelijkse klinische zorg, vooral binnen PPS\u2019en, en (iii) gedragsverandering en complexe eHealth-interventies opnemen in een brede aanpak van chronische zorg, waarin ook psychosociale problemen bij hart- en vaatziekten aandacht krijgen.\n\nHier horen vier onderzoeksvragen bij: OV1 Hoe kunnen korte leefstijladviezen en het verbinden van levensdoelen met gezondheidsdoelen de motivatie (intentie) be\u00efnvloeden om bij pati\u00ebnten met hart- en vaatziekten een leefstijlverandering te starten \u00e9n vol te houden? (Doel 1), OV2 Hoe kan implementatiewetenschap worden gebruikt om een op theorie gebaseerde en op de praktijk afgestemde implementatiestrategie te ontwerpen \u00e9n uit te voeren, zodat complexe eHealth-interventies kunnen worden ingevoerd in de routinematige (dagelijkse) klinische zorg? (Doel 2), OV3 Hoe kan implementatiewetenschap worden toegepast om te achterhalen welke belemmeringen en welke bevorderende factoren (succesfactoren) invloed hebben op het invoeren van complexe eHealth-interventies in de dagelijkse klinische praktijk? (Doel 2), en OV4 Hoe kan implementatiewetenschap helpen om gedragsverandering en complexe eHealth-interventies samen te brengen in \u00e9\u00e9n samenhangende, holistische aanpak voor de behandeling\/begeleiding van chronische ziekten, waarbij ook psychosociale uitdagingen van pati\u00ebnten met hart- en vaatziekten worden meegenomen? (Doel 3).\n\nHoofdstuk 2 onderzoekt hoe kort leefstijladvies de intentie om de leefstijl te veranderen kan be\u00efnvloeden bij mensen met hart- en vaatziekten (Doel 1). Daarbij werd gekeken naar twee dingen: wie het advies geeft (cardioloog of fysiotherapeut) en hoe het advies is geformuleerd (met nadruk op winst of met nadruk op verlies). In een online experimentele studie met 636 mensen met hart- en vaatziekten bleek dat de intentie om leefstijl te veranderen hoger was wanneer het advies van de cardioloog kwam. Tegelijk hadden deelnemers na advies van zowel de cardioloog als de fysiotherapeut meestal een positieve intentie om te veranderen. Ook maakte het voor de intentie weinig uit of het advies vooral de voordelen van een gezonde leefstijl benadrukte (winstframe) of juist de risico\u2019s van een ongezonde leefstijl (verliesframe). Wel onthielden deelnemers winst geformuleerde boodschappen veel beter dan verlies geformuleerde boodschappen: slechts 9% van de pati\u00ebnten herinnerde zich de risico\u2019s, terwijl 89% de voordelen noemde. Samen laten deze resultaten zien dat kort, positief geformuleerd leefstijladvies van een vertrouwde professional de motivatie voor gedragsverandering vergroot. De volgende vraag is hoe dit verder kan worden ondersteund met persoonlijke strategie\u00ebn voor het stellen van doelen.\n\nHoofdstuk 3 draagt ook bij aan Doel 1. Deze studie onderzoekt welke gezondheidsdoelen en levensdoelen mensen met hart- en vaatziekten belangrijk vinden, en wat er gebeurt als je die doelen met elkaar verbindt. Ook wordt bekeken welke sociaal-demografische en gezondheidskenmerken samenhangen met de intentie om de leefstijl te veranderen. In deze tweede online experimentele studie met 629 deelnemers werden mensen met hart- en vaatziekten willekeurig ingedeeld in twee groepen: de gezondheidsdoelgroep en de levens en gezondheidsdoelgroep. In de gezondheidsdoelgroep formuleerden deelnemers een gezondheidsdoel. In de levens- en gezondheidsdoelgroep formuleerden deelnemers eerst een levensdoel en daarna een gezondheidsdoel dat helpt om dat levensdoel te bereiken. Daarna werd de intentie om de leefstijl te veranderen onderzocht, samen met andere uitkomsten. In beide groepen kozen mensen het vaakst doelen die met bewegen te maken hadden. Stressmanagementdoelen kwamen duidelijk vaker voor wanneer levensdoelen aan gezondheidsdoelen werden gekoppeld. Het koppelen van levensdoelen aan gezondheidsdoelen had geen duidelijk effect op de intentie tot leefstijlverandering, maar deelnemers met een lage of middelbare opleiding hadden wel een significant hogere intentie om hun leefstijl te veranderen wanneer levensdoelen aan gezondheidsdoelen werden gekoppeld. Ook bleek dat het ervaren van betekenis in het leven een significante, positieve invloed had op de intentie om de leefstijl te veranderen. Deze bevindingen laten zien dat het stellen van gepersonaliseerde doelen belangrijk is in de hartzorg, vooral voor mensen met een lage of middelbare opleiding. Ze laten ook zien dat het koppelen van levensdoelen aan gezondheidsdoelen kan helpen om motivatie en therapietrouw, het volhouden van veranderingen, te versterken. Daarnaast tonen de resultaten dat het belangrijk is om rekening te houden met sociaal-demografische verschillen bij het ontwikkelen van interventies en het betrekken van mensen bij de zorg.\n\nHoofdstuk 4 onderzoekt belemmeringen en helpende factoren bij het invoeren van complexe eHealth-interventies in de klinische praktijk, vooral binnen PPS\u2019en (Doel 2). Het hoofdstuk beschrijft stap voor stap hoe je een implementatiestrategie kunt ontwikkelen, testen, evalueren en verbeteren. Het BENEFIT-programma wordt hierbij als voorbeeld gebruikt. Dit programma is een complexe eHealth-interventie die is ontwikkeld door het BENEFIT-consortium, een PPS die gezond leven bij mensen met hart- en vaatziekten wil ondersteunen. De stappen omvatten zes rondes, waarin theorie en praktijk een balans vormden. Als eerste werd een strategie ontwikkeld waarbij een procesmodel en een evaluatiekader werden gebruikt die bekend zijn in de implementatiewetenschap: het Implementation of Change Model en het RE-AIM framework. Daarna werd feedback opgehaald bij belangrijke betrokkenen, en werd de strategie aangepast. Vervolgens werd de strategie in de praktijk getest, nadat er verbeteringen waren doorgevoerd. Hier kwamen belangrijke belemmeringen naar voren die de implementatie in de weg stonden. Voorbeelden waren: niet alle onderdelen van het programma waren in elke organisatie haalbaar, de eerste uitleg van de strategie was te veel en te ingewikkeld, rollen waren niet duidelijk verdeeld, en medewerkers werden te weinig betrokken bij beslissingen. Deze belemmeringen werden vervolgens gekoppeld aan passende onderdelen uit het Consolidated Framework of Implementation Research (CFIR). Het doel hiervan was om de belemmeringen te duiden als determinanten van implementatiesucces en op basis daarvan gerichte implementatie strategie\u00ebn te kunnen selecteren en aanpassen. Die wetenschappelijk onderbouwde aanbevelingen werden gebruikt om de strategie te verbeteren. Het eindresultaat was een implementatiestrategie die zowel wetenschappelijk onderbouwd als praktisch toepasbaar was, en die aansloot bij de behoeften en context van betrokkenen. Deze studie laat zien dat een brede en aanpasbare implementatiestrategie nodig is, met goede communicatie, betrokkenheid van stakeholders en steeds bijsturen op basis van ervaringen uit de praktijk. De bevindingen geven een bruikbaar voorbeeld voor onderzoekers en implementatie experts die complexe eHealth-interventies duurzaam willen invoeren. Het hoofdstuk laat ook zien dat wetenschappelijk onderbouwde en praktijkgerichte strategie\u00ebn belangrijk zijn voor succesvolle en langdurige toepassing in klinische settings. Tegelijk is het maken van een strategie pas de eerste stap. Of de strategie echt gebruikt wordt, hangt af van hoe organisaties en betrokkenen ermee omgaan in de dagelijkse zorg. Daarom kijkt het volgende hoofdstuk naar het implementatieproces dat in de praktijk is uitgevoerd.\n\nHoofdstuk 5 draagt ook bij aan Doel 2. Dit hoofdstuk evalueert welke belemmeringen en helpende factoren werden ervaren tijdens de implementatie van het BENEFIT-programma. Het CFIR wordt gebruikt als leidend raamwerk. Er werden verschillende belangrijke factoren gevonden die de implementatie hielpen. Voorbeelden waren: het programma kon worden aangepast aan de lokale situatie, teams communiceerden en planden goed, er was behoefte aan digitale zorg, er was betrokken leiderschap binnen de PPP, en de PPP-structuur (zoals vergaderingen) maakte het mogelijk om de implementatiestrategie snel aan te passen. Er werden ook belemmeringen gevonden. Dit waren uitdagingen die vaak spelen in PPS\u2019en, zoals rollen die vaak wisselden, onduidelijkheid over verantwoordelijkheden en personeels tekorten. Andere belemmeringen waren organisatorische onrust op de werkvloer, slechte IT koppelingen en onduidelijke doelen voor implementatie tussen locaties voor hartrevalidatie. Deze resultaten laten zien dat het invoeren van complexe eHealth-interventies in zorgsystemen uitdagend is en dat je daarom een brede en flexibele aanpak nodig hebt. De bevindingen benadrukken ook dat implementatie op maat en goede afstemming belangrijk zijn, juist omdat PPS\u2019en en zorgorganisaties in de praktijk vaak veranderen. Deze inzichten kunnen helpen bij praktische aanpakken voor toekomstige implementaties die door PPS\u2019en worden geleid, en kunnen zo bijdragen aan betere chronische zorg en betere uitkomsten voor pati\u00ebnten.\n\nHoofdstuk 6 richt zich op het opnemen van gedragsverandering en complexe eHealth-interventies in een brede aanpak van chronische zorg, met aandacht voor psychosociale problemen bij mensen met hart- en vaatziekten (Doel 3). Het hoofdstuk onderzoekt het gebruik van internet gebaseerde cognitieve gedragstherapie (iCGT) onder psychologen in ziekenhuizen. Daarbij wordt het UTAUT-model gebruikt. In de onderzoeksperiode gebruikte 15,9% van de psychologen iCGT in de praktijk. 16,8% had er toegang toe, en 21,5% was van plan het in het volgende jaar te gaan gebruiken. Belangrijke factoren die samenhingen met de intentie om iCGT te gebruiken waren: de verwachting dat het helpt (prestatieverwachting), hoe makkelijk het lijkt (inspanning\/gebruiksgemak) en of de juiste voorwaarden aanwezig zijn (faciliterende voorwaarden). Samen verklaarden deze factoren 49% van de verschillen in intentie bij psychologen die iCGT nog niet gebruikten. Sociale invloed had geen significant effect op de intentie. De resultaten laten zien dat er een gat zit tussen online therapie willen gebruiken en het daadwerkelijk gebruiken. Ze laten ook zien dat het belangrijk is om scholing en training over iCGT te verbeteren, iCGT vaker beschikbaar te maken en iCGT beter in te passen in het dagelijkse werk van psychologen. Dat kan bijdragen aan betere zorg bij chronische ziekten en betere uitkomsten voor pati\u00ebnten.\n\nTot slot brengt Hoofdstuk 7 de bevindingen van dit proefschrift samen en plaatst ze in de bredere context van pati\u00ebntgerichte hartzorg. Het hoofdstuk stelt dat een echte vermindering van de ziektelast door hart- en vaatziekten een brede, ge\u00efntegreerde aanpak vraagt. Die aanpak moet duurzame leefstijlverandering, succesvolle implementatie van complexe eHealth-interventies en psychosociale ondersteuning met elkaar verbinden.\n\nOp basis van de resultaten zijn zes lessen voor praktijk en beleid opgesteld: (i) kort, positief geformuleerd leefstijladvies van een vertrouwde bron helpt bij gedragsverandering, en boodschappen met nadruk op winst zijn extra goed te onthouden, (ii) timing en persoonlijke afstemming zijn belangrijk, maar intentie alleen is niet genoeg, en wordt beperkt door de (vaak onzichtbare) dagelijkse belasting van leven met een chronische aandoening, zoals stress, conflicterende verantwoordelijkheden en beperkte kracht en ruimte om plannen om te zetten in actie, (iii) structurele ongelijkheid moet worden aangepakt om te voorkomen dat gezondheidsverschillen groter worden. Zonder communicatie en ontwerp die rekening houden met gelijkheid (zoals duidelijke taal, teach-back, motiverende gespreksvoering en persoonlijke doelstelling) kunnen interventies ongelijkheid vergroten in plaats van verkleinen, (iv) implementatie lukt beter als het programma kan worden aangepast, als betrokkenen meedenken en als rollen duidelijk zijn, (v) PPS\u2019en bieden belangrijke kansen voor innovatie, maar vragen om duidelijke afspraken over bestuurlijke organisatie, gedeeld eigenaarschap en implementatievaardigheden om onduidelijke rollen, machtsverhoudingen en verschillende belangen goed te kunnen hanteren, en (vi) innovaties zoals complexe eHealth-interventies en online therapie moeten onderdeel worden van de dagelijkse werkprocessen, en professionals hebben training nodig, samen met inspanningen om digitale inclusie te verbeteren.\n\nVoor toekomstig onderzoek wordt geadviseerd om te focussen op: (i) het volhouden van gedragsverandering en effecten op lange termijn, met langdurig onderzoek en objectieve metingen zoals data van wearables, (ii) het verkleinen van gezondheidsverschillen door ontwerp op maat, met gebruikersgerichte aanpakken voor mensen in een kwetsbare sociaaleconomische positie, en met aandacht voor bredere sociale determinanten van gezondheid, (iii) het borgen van duurzaamheid met gezondheid economische evaluaties, zoals kosteneffectiviteit en vergoedingsstructuren, (iv) het verbeteren van implementatie in verschillende zorgcontexten, met aanpasbare implementatiemodellen voor omgevingen met weinig middelen en met betere bestuurlijke organisatie binnen PPS\u2019en, en (v) verder kijken dan individuele verantwoordelijkheid door systeem- en beleidsverandering te onderzoeken en toe te passen om omgevingen die gezondheid be\u00efnvloeden te verbeteren.\n\nOverkoepelend laat dit proefschrift zien dat \u2018heartwiring\u2019 van verandering een samenhangend geheel vereist waarin mechanismen voor gedragsverandering, implementatie strategie\u00ebn en organisatorische randvoorwaarden (zoals inpassing in werkprocessen en training), en psychosociale zorg goed aansluiten bij de dagelijkse praktijk en oog hebben voor rechtvaardige toegang. Het proefschrift maakt ook duidelijk dat zelfs de best ontworpen en goed ondersteunde interventies op individueel niveau hun grenzen hebben zolang bredere veranderingen in de omgeving en het beleid uitblijven.","summary":"Chapter 1 outlines the framework of this thesis by situating cardiovascular disease (CVD) within the rising global burden of chronic (non-communicable) diseases, largely driven by unhealthy lifestyle behaviours (e.g., tobacco use and physical inactivity). Sustainable health behaviour change is essential for prevention and long-term management. Yet, it is difficult to initiate and maintain due to interacting psychological, social, and contextual determinants, and the tendency for intervention effects to diminish over time. The first chapter introduces two key behavioural strategies central to this thesis, namely motivating the initiation of lifestyle change through brief lifestyle advice, and supporting it through structured goal setting. Additionally, complex eHealth interventions are presented as a promising approach to support behaviour change, by using personalisation, monitoring and feedback, coaching, and integration into daily routines. As their real-world impact depends on successful implementation within routine care, implementation science is introduced to bridge the research-to-practice gap, with key frameworks described to guide implementation planning, determinant assessment, and evaluation. Furthermore, the BENEFIT programme is introduced as a public-private partnership (PPP)-based case study of a complex eHealth intervention that supports sustained healthy living amongst cardiac patients. The chapter also emphasises psychosocial challenges in CVD, including depression and anxiety, and positions (internet-based) cognitive behavioural therapy (iCBT) as a promising, evidence based component of holistic chronic disease management.\n\nThe main aims of this thesis are to: (i) advance knowledge on the initiation and maintenance of sustainable health behaviour change in patients with CVD, (ii) identify and address barriers and facilitators to implementing complex eHealth interventions in routine clinical care, particularly within PPPs, and (iii) integrate behavioural change and complex eHealth interventions into a holistic approach for chronic disease management, including psychosocial challenges in patients with CVD.\n\nIt presents four research questions: RQ1 How can brief lifestyle advice and the integration of life and health goals influence the intention to initiate and maintain lifestyle change in patients with CVD? (related to Aim 1), RQ2 How can implementation science be applied to design and implement a theory-based, practice-tailored implementation strategy for implementing complex eHealth interventions into routine clinical care? (related to Aim 2), RQ3 How can implementation science be applied to identify barriers and facilitators influencing the implementation of complex eHealth interventions into routine clinical care? (related to Aim 2), and RQ4 How can implementation science be applied to integrate behavioural change and complex eHealth interventions into a holistic approach for chronic disease management, addressing psychosocial challenges faced by patients with CVD? (related to Aim 3).\n\nChapter 2 aims to advance knowledge on the initiation and maintenance of sustainable health behaviour change in patients with CVD (Aim 1). It explores how the source of the message (cardiologist vs physiotherapist) and the framing of the message (gain vs loss) of brief lifestyle advice may influence intention-to-change-lifestyle amongst patients with CVD. In an online experimental study with 636 patients with CVD, it was found that their intention-to-change-lifestyle was significantly higher when they received advice from the cardiologist. However, participants generally demonstrated a positive intention-to-change-lifestyle following the advice received from both the cardiologist and physiotherapist. The framing of the advice, whether it focused on the benefits of a healthy lifestyle (gain-frame) or the risks of an unhealthy one (loss-frame), appeared equally effective on their intention to-change-lifestyle. Nevertheless, gain-framed messages were much better recalled by participants compared to loss-framed messages: only 9% of patients remembered the risks (loss), whilst 89% recalled the benefits (gain). Overall, these findings indicate that brief, positively framed lifestyle advice from a credible professional enhances motivation for health behaviour change. The next question is how this can be nurtured through personalised goal-setting strategies.\n\nChapter 3 also aims to advance knowledge on the initiation and maintenance of sustainable health behaviour change in patients with CVD (Aim 1). The study explores patients\u2019 preferences in health and life goals, examining how linking these goals affects their intention to-change-lifestyle. Additionally, it investigated socio-demographic and health-related factors that may influence their intention-to-change-lifestyle. Conducted as a second online experimental study amongst 629 participants, patients with CVD were randomised into two conditions: the health-goal group (HG) or the life-and-health-goal group (LHG). The first condition, HG, set a health goal, whilst the second condition, LHG, established a life goal and then a health goal to support it. Then, intention-to-change-lifestyle was analysed along with secondary outcomes. Exercise-related health goals were most chosen in both goal setting groups, but stress management goals were significantly more prevalent when life goals were linked to health goals. Linking life goals to health goals did not significantly influence CVD patients\u2019 intention-to-change-lifestyle. However, lower- and medium-educated participants showed a significantly higher intention-to-change-lifestyle when life goals were linked to health goals. Moreover, experiencing meaning in life was shown to have a significant positive impact on intention-to-change-lifestyle. These findings underscore the importance of personalised goal setting within cardiac care practice, particularly for individuals with CVD with lower and medium education levels, and highlight the benefits of integrating life goals with health goals to enhance their motivation and adherence to lifestyle changes. Our results also emphasise the critical need to consider and anticipate socio-demographic factors when developing and enrolling interventions within healthcare.\n\nChapter 4 contributes towards the identification and addressing of the multifaceted barriers and facilitators to implementing complex eHealth interventions in clinical practice, particularly within PPPs (Aim 2). A detailed method for developing, evaluating, and refining an implementation strategy for complex eHealth interventions in routine practice is presented. The BENEFIT programme, a complex eHealth intervention developed by the BENEFIT consortium, a PPP to support healthy living in patients with CVD, serves as a case study to describe the development process of the strategy. Through six iterative phases alternating between theory and practice, an initial strategy was developed based on a process model and evaluation framework well-known within implementation science, namely the Implementation of Change Model and the RE-AIM framework. Input from key stakeholders was gathered to refine the strategy, followed by pilot-testing within clinical practice after some improvements were made. Key challenges hindering implementation were subsequently identified, such as the impracticality of implementing all programme features in certain organisations, overwhelming initial strategy presentation, unclear role assignments, and lack of employee involvement in decision-making. These barriers were subsequently mapped onto relevant domains and constructs of the Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR). The purpose of this was to interpret the barriers as determinants of implementation success and, on that basis, to select and tailor targeted implementation strategies. These evidence-based recommendations were then used to strengthen the strategy. The result was an implementation strategy that was both scientifically grounded and practically feasible, aligning with stakeholders\u2019 needs and the context in which it was to be applied. This study highlights the importance of a multifaceted and adaptable implementation strategy approach, emphasizing thorough communication, stakeholder involvement, and continuous refinement based on practical feedback. The findings provide a valuable blueprint for researchers and implementation experts aiming to implement complex eHealth interventions sustainably. It also underscores the need for evidence-based and practice-oriented strategies to ensure successful and long-term adoption in clinical settings. However, developing an implementation strategy is only the first step; its real-world usage depends on how organisations and stakeholders respond to the strategy in routine clinical practice. Therefore, the next chapter evaluates the real-world implementation process that was executed.\n\nChapter 5 also contributes towards the identification and addressing of the multifaceted barriers and facilitators to implementing complex eHealth interventions in clinical practice, particularly within PPPs (Aim 2). It presents a comprehensive evaluation of the barriers and facilitators encountered whilst implementing the BENEFIT programme. Using the CFIR as a guiding framework, several key facilitators for successful implementation were identified. These included the adaptability of the programme, team communication and planning, digital healthcare needs, dedicated PPP leadership, and the PPP\u2019s meeting structure and ability to quickly adapt the implementation strategy. Barriers were specific PPP challenges, such as frequently changing roles, vague responsibilities, and staffing shortages, along with disruptions in the workplace, ineffective IT integration, and vague implementation objectives across cardiac rehabilitation (CR) sites. These findings highlight the challenges involved in implementing complex eHealth interventions within healthcare systems, and emphasise the necessity for a multifaceted and adaptable approach. Overall, the findings stress the importance of a tailored and coordinated implementation approach that aligns with the dynamic nature of PPPs and their healthcare environments. The insights may inform practical strategies for future PPP-led implementations, ultimately supporting more effective chronic disease care and better patient outcomes.\n\nChapter 6 focuses on the integration of behavioural change and complex eHealth interventions into a holistic approach for chronic disease management, including psychosocial challenges faced by patients with CVD (Aim 3). It explores the adoption of online therapy, specifically, internet-based Cognitive Behavioural Therapy (iCBT), amongst psychologists in medical hospitals, using the Unified Theory of Acceptance and Use of Technology (UTAUT) model. Although iCBT\u2019s potential to improve self-management and adaptation to chronic illnesses is acknowledged, its actual usage amongst psychologists remains limited. During the time of research, 15.9% of psychologists used iCBT in their practice, whilst 16.8% had access to it, and 21.5% intended to use it within the following year. Key determinants influencing behavioural intention towards iCBT usage included performance expectancy, effort expectancy, and facilitating conditions, collectively explaining 49% of the variance in behavioural intention amongst non-users. Social influence did not significantly impact behavioural intention. These findings highlight the gap between intention and actual use of iCBT, underscoring the need to enhance education and training on iCBT, increase its availability within practice, and improve its integration into the daily workflow of psychologists. Strengthening these factors may contribute to better management of chronic diseases and improved patient outcomes.\n\nFinally, Chapter 7 synthesises the findings of this thesis and situates them within the broader context of patient-centred cardiovascular care. It argues that meaningful reductions in CVD burden require a holistic, integrated approach that links sustainable lifestyle change, the successful implementation of complex eHealth interventions, and psychosocial support. Drawing on the findings, six lessons for practice and policy were formulated: (i) brief, positively framed lifestyle advice from trusted sources drives behavioural change, and gain-framed messages are particularly memorable, (ii) timing and personalisation matter, yet intention alone is insufficient and is constrained by the (often invisible) work of being a patient, including stress, competing responsibilities, and limited capacity to translate intention into action, (iii) structural inequality must be addressed to avoid widening health gaps, because without equity-sensitive communication and design (including plain language, teach-back techniques, motivational interviewing, and personalised goal setting), interventions may exacerbate rather than reduce health inequality, (iv) implementation succeeds with adaptability, stakeholder co-design, and role clarity, (v) PPPs offer essential opportunities for innovation but require formalised governance frameworks, shared ownership, and implementation skills to manage role ambiguity, power dynamics, and competing stakeholder interests, and (vi) innovations such as complex eHealth interventions and online therapy (e.g. iCBT) must be embedded in clinical workflows and supported by training, alongside efforts to strengthen digital inclusion.\n\nIt is advised that future research focusses on (i) behavioural maintenance and long-term impact, using longitudinal designs and objective metrics such as wearable-device data, (ii) reducing health disparities through tailored design, including user-centred approaches for socioeconomically vulnerable groups and by paying attention to the broader social determinants of health, (iii) embedding sustainability through health economic evaluations, including cost-effectiveness and reimbursement structures, (iv) optimising implementation in diverse healthcare contexts, including adaptive implementation models for low-resource settings and improved PPP governance, and (v) moving beyond individual responsibility by studying and implementing systemic and policy change to reform health-shaping environments.\n\nOverall, the thesis concludes that \u2018heartwiring\u2019 change requires an ecosystem that aligns behaviour change mechanisms, implementation strategies and organisational conditions (including workflow integration and training), and psychosocial care with real-world contexts and equity considerations. It also recognises that even the best, well-supported individual-level interventions remain constrained without broader environmental and policy reform.","auteur":"Renee IJzerman","auteur_slug":"renee-ijzerman","publicatiedatum":"25 juni 2026","taal":"EN","url_flipbook":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/ebook\/reneeijzerman?iframe=true","url_download_pdf":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/download\/5dc583b3-3e8a-4918-94a5-b1165892318e\/optimized","url_epub":"","ordernummer":"18856","isbn":"978-94-6534-442-3","doi_nummer":"","naam_universiteit":"Universiteit van Amsterdam","afbeeldingen":15271,"naam_student:":"","binnenwerk":"","universiteit":"Universiteit van Amsterdam","cover":"","afwerking":"","cover_afwerking":"","design":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/15269","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/us_portfolio"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=15269"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/15269\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":15272,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/15269\/revisions\/15272"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/15270"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=15269"}],"wp:term":[{"taxonomy":"us_portfolio_category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio_category?post=15269"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}