{"id":15059,"date":"2026-05-11T12:27:10","date_gmt":"2026-05-11T12:27:10","guid":{"rendered":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/portfolio\/katie-ayling\/"},"modified":"2026-05-11T12:27:28","modified_gmt":"2026-05-11T12:27:28","slug":"katie-ayling","status":"publish","type":"us_portfolio","link":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/portfolio\/katie-ayling\/","title":{"rendered":"Katie Ayling"},"content":{"rendered":"","protected":true},"excerpt":{"rendered":"","protected":true},"author":7,"featured_media":15060,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"us_portfolio_category":[45],"class_list":["post-15059","us_portfolio","type-us_portfolio","status-publish","post-password-required","hentry","us_portfolio_category-new-template"],"acf":{"naam_van_het_proefschift":"The irony of industry fortification","samenvatting":"Dit proefschrift had tot doel inzicht te krijgen in de voeding en nutritionele behoeften van populaties in Ivoorkust en Nigeria, om verrijkte voedingsmiddelen te herformuleren en te verrijken, en om de effectiviteit ervan op nutritionele en gezondheidsuitkomsten te evalueren in een praktijksetting via een schoolvoedingsprogramma. Deze doelen werden geadresseerd via drie onderzoeksthema's: (1) het begrijpen van de nutritionele behoeften van de populatie door het identificeren van nutri\u00ebntentekorten en voedingspatronen bij schoolgaande kinderen en vrouwen in de vruchtbare leeftijd in Ivoorkust; (2) het op maat maken van de (her)formulering van producten via voedselverrijking en het beoordelen van de technologische en sensorische haalbaarheid; en (3) het evalueren van de effectiviteit van een met meerdere nutri\u00ebnten verrijkt voedingsproduct geleverd via een schoolvoedingsprogramma in Nigeria. Samen operationaliseerden deze studies een praktisch kader, waarbij de onderzoeksthema's werden gebruikt als pijlers van het programma om de doelstellingen van de volksgezondheid op het gebied van voeding af te stemmen op innovatie in de voedingsmiddelenindustrie. De integratie van deze pijlers biedt een model voor de manier waarop door de industrie geleide voedingsinterventies nationale prioriteiten op het gebied van de volksgezondheid kunnen ondersteunen binnen evoluerende voedselsystemen.\n\nThema 1: Inzicht in de nutritionele behoeften van de bevolking\nHoofdstuk 2 liet zien dat de meeste stedelijke Ivoriaanse vrouwen (>50%) overgewicht hadden of obees waren, terwijl schoolgaande kinderen meestal een gezond gewicht hadden. De inname van de meeste voedingsstoffen was adequaat voor zowel schoolgaande kinderen als vrouwen in de vruchtbare leeftijd, met opmerkelijke uitzonderingen voor calcium (respectievelijk 99% en 96% ontoereikendheid), riboflavine (53 en 79% ontoereikendheid) en zink (51 en 53% ontoereikendheid). Oudere kinderen (11-12 jaar) ondervonden een hogere prevalentie van tekorten dan jongere kinderen (6-10 jaar), en voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd ondervond de jongste leeftijdsgroep (15-17 jaar) een hogere prevalentie van tekorten dan oudere leeftijdsgroepen (18-49 jaar). Er werden geen verschillen gevonden tussen de seksen bij kinderen. Met name ijzer was adequaat voor ongeveer >85% van de kinderen en vrouwen, behalve voor kinderen van 11-12 jaar waar iets hogere tekorten werden gevonden (~30%). De meeste nutri\u00ebntentekorten vertoonden een negatief lineair verband met de sociaaleconomische status bij schoolgaande kinderen, waarbij de grootste tekorten werden gezien in de groepen met de laagste sociaaleconomische status. De meeste schoolgaande kinderen (69%) en vrouwen in de vruchtbare leeftijd (56%) voldeden aan hun energiebehoeften. De eiwitinname lag vaak onder de Acceptable Macronutrient Distribution Range (AMDR) (53% van de kinderen en 45% van de vrouwen). Ivoriaans voedingsbeleid en interventies zouden zich in het algemeen moeten richten op het verbeteren van de inname van calcium, riboflavine en zink, naast de inname van vitamine A en folaat, specifiek bij oudere kinderen en jonge vrouwen.\n\nHoofdstuk 3 evalueerde verschillen in geschatte nutri\u00ebntentekorten tussen een modelleringsbenadering (nutriR) die eerder werd gebruikt om nutri\u00ebntentekorten wereldwijd te identificeren, en traditionele analysemethoden (Estimated Average Requirement (EAR) cut-point en de probability of adequacy methode). Wanneer gegevens over de gebruikelijke inname werden gebruikt, waren de verschillen tussen de methoden minimaal (<1%). In contrast hiermee leidde het gebruik van gegevens over de voedselinname van \u00e9\u00e9n dag tot een aanzienlijke overschatting van de tekorten. Evenzo leidde het niet toepassen van leeftijdsspecifieke nutri\u00ebntenbehoeften tot grotere discrepanties dan de keuze van de analysemethode. Door de verdeling van de gebruikelijke inname te modelleren met behulp van log-normale of gammafuncties, produceerde nutriR schattingen van tekorten die vergelijkbaar waren met traditionele methoden wanneer er geschikte innamegegevens beschikbaar waren. Deze bevindingen ondersteunen de toepassing van nutriR in wereldwijde modelleringsinspanningen, waaronder die gebruikt worden om tekorten aan voedingsstoffen tussen leeftijden en seksen te karakteriseren. Ze benadrukken echter ook de beperkingen: nutriR vermindert de noodzaak voor hoogwaardige gegevens over de gebruikelijke voedselinname niet, en de nauwkeurigheid blijft gevoelig voor de juiste leeftijdscategorisering.\n\nHoofdstuk 4 karakteriseerde vier voedingspatronen bij schoolgaande kinderen en vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Twee patronen: 'Vis, olie en groenten' en 'Zuivel en zoet' waren zeer vergelijkbaar en werden gedeeld door beide groepen, terwijl een derde patroon, aangeduid als 'Gevogelte en citrusvruchten', in grote lijnen vergelijkbaar was, maar bij vrouwen bovendien rood vlees en witte knollen bevatte. Bij kinderen was er daarentegen sprake van een patroon met 'Geraffineerde granen, rood vlees en groenten', terwijl vrouwen een duidelijk patroon met 'Lage energie-inname' vertoonden, die het minst op elkaar leken. De op vis en zuivel gebaseerde patronen, die vaker voorkwamen in Bouak\u00e9 en Daloa, waren geassocieerd met lagere of matige sociaal-demografische indicatoren, maar met een hogere dieetkwaliteit en nutri\u00ebntenadequaatheid, evenals een lager risico op niet-overdraagbare aandoeningen. Daarentegen werden het gevogeltepatroon bij kinderen en het patroon met een lage inname bij vrouwen gekenmerkt door een slechtere dieetkwaliteit. De voedingsstatus, inclusief overgewicht en obesitas (49% bij vrouwen en 7% bij kinderen), werd niet duidelijk verklaard door de voedingspatronen. Woonplaats was de sterkste voorspeller van het voedingspatroon in beide groepen. Over het geheel genomen suggereren deze resultaten dat stedelijke Ivoriaanse kinderen en vrouwen voedingspatronen delen die consistent zijn met de vroege stadia van de voedingstransitie. Het stimuleren van bekende di\u00ebten op basis van vis, groenten en zuivel, samen met een verbeterde diversiteit van de voeding, kan de adequaatheid van voedingsstoffen verbeteren, hoewel er extra werk nodig is om de oorzaken te onderzoeken en interventies te ontwerpen voor de hoge prevalentie van overgewicht en obesitas bij vrouwen.\n\nThema 2: Commerci\u00eble en technische haalbaarheid door (her)formulering van twee commerci\u00eble producten\nDe bench-scale trials die in de appendix worden gepresenteerd, beoordeelden de commerci\u00eble en technische haalbaarheid van het verbeteren van de biologische beschikbaarheid van ijzer door het wijzigen van de ijzerverbinding die in verrijkte zuivelproducten wordt gebruikt. Gecapsuleerd ijzerpyrofosfaat was de enige ijzerverbinding die vergelijkbare technologische en sensorische eigenschappen had als de referentie; de kosten waren echter vijf keer zo hoog, waardoor het commercieel onhaalbaar was. Als gevolg hiervan was de herformulering van het gearomatiseerde zuivelproduct dat beschikbaar is in Ivoorkust niet haalbaar en werd dit product uitgesloten van verdere evaluatie in Thema 3. De bench-scale trials gaven aan dat ferrofumaraat een levensvatbaar alternatief is voor ijzerpyrofosfaat in niet-gearomatiseerde zuiveltoepassingen of graanhoudende formaten, gezien de relatief vergelijkbare kostprijs en acceptabele kleur en smaak in kortdurende tests (4 weken versneld). Er zijn echter langere bench-scale trials (>4 maanden onder omgevingsomstandigheden) nodig om deze bevindingen te bevestigen. Een commercieel verkrijgbare melk-ma\u00efspap met ferrofumaraat werd in plaats daarvan geselecteerd als een geschikt, met meerdere micronutri\u00ebnten verrijkt product dat is ontwikkeld voor Nigeriaanse gezinnen en geschikt is voor opname in het National School Feeding Programme.\n\nThema 3: Effectiviteit van een op maat gemaakt voedingsproduct op de nutritionele behoeften\nHoofdstuk 5 beschreef het studieprotocol en het statistische analyseplan voor een gerandomiseerde gecontroleerde trial, terwijl Hoofdstuk 6 de resultaten van de trial presenteerde. De studie evalueerde de effectiviteit van een met meerdere nutri\u00ebnten verrijkte melk-ma\u00efspap in een schoolvoedingsprogramma in Ibadan, Nigeria. Bij het eindpunt verschilde de groep met de hoge dosis niet van de controlegroep wat betreft hemoglobine (-0,5%, 95% CI -3,4 tot 2,5) en serumferritine (1,9%, 95% CI -6 tot 10,5) in de intention-to-treat analyse (n=945). Als secundaire uitkomst waren de vitamine D-concentraties aan het eind van de studie hoger in de groep met de hoge dosis vergeleken met de controle (3,8%, 95% CI 0,6 tot 7). De vitamine A-status verbeterde met ongeveer 8% (4,6, 11,5) in alle groepen. Over het geheel genomen verbeterde de interventie de ijzerstatus of bloedarmoede niet, maar leidde wel tot bescheiden verbeteringen in de vitamine D-status bij Nigeriaanse schoolgaande kinderen.\n\nDe beperkte impact van de interventie op de ijzeruitkomsten was waarschijnlijk toe te schrijven aan de lage prevalentie van op ijzer reagerende ijzertekortanemie in de studiepopulatie. Hoewel de prevalentie van anemie hoog was bij de nulmeting (74%), trof voor inflammatie gecorrigeerd ijzertekort slechts 9,5% van de deelnemers. Het waargenomen ijzertekort was overwegend functioneel, met ijzervoorraden in het lichaam die bij 99,8% van de deelnemers adequaat waren. Dit profiel werd waarschijnlijk gedreven door een hoge ontstekingslast (verhoogd AGP bij 34% en CRP bij 15%), een groot tekort aan vitamine A (30%) en malaria-infectie (12%). In deze context was er ijzer aanwezig, maar dit werd vastgehouden door door ontsteking gemedieerde hepcidine-regulatie, waardoor de beschikbaarheid voor erythropo\u00ebse beperkt was. Deze bevindingen benadrukken het belang van inzicht in de etiologie van anemie, inclusief de prevalentie van ijzer-responsieve defici\u00ebntie, alvorens ijzergebaseerde interventies te implementeren.\n\nSamenvatting van aanbevelingen\nDit proefschrift paste een gestructureerd kader toe om de afstemming te sturen tussen commerci\u00eble voedselverrijking en volksgezondheidsdoelen voor schoolgaande kinderen en vrouwen in de vruchtbare leeftijd in Ivoorkust en Nigeria. Door de integratie van voedingsgegevens op populatieniveau, toegepaste productontwikkeling en klinische evaluatie, laten de bevindingen zien dat:\n\u2022 Op diagnostiek gebaseerde verrijking cruciaal is, omdat tekorten aan voedingsstoffen alleen niet op betrouwbare wijze de nutritionele behoeften van de bevolking weerspiegelen of de effectiviteit van de interventie voorspellen.\n\u2022 Er aanzienlijke lacunes blijven bestaan in het begrip van populatiespecifieke oorzaken van anemie, waarbij een groot deel in dit onderzoek onverklaard bleef.\n\u2022 Verder onderzoek nodig is naar de oorzaken en modificatoren van inflammatie (verder dan malaria en parasieten) en hun rol in anemie, met name in de context van lage- en middeninkomenslanden (LMIC).\n\u2022 Evidence generatie en toepassing in omgevingen met beperkte middelen innovatieve benaderingen vereisen voor voedingsbeoordeling, biologische beschikbaarheid van verrijkingsmiddelen en evaluatie van marktgestuurde verrijkingstrategie\u00ebn.\n\u2022 Gestructureerde co\u00f6rdinatie tussen volksgezondheid en behoeften van de industrie nodig is om marktgestuurde verrijking in staat te stellen een betekenisvolle impact op de volksgezondheid te leveren onder realistische beperkingen.\n\nDe resultaten van dit proefschrift onderstrepen het belang van op diagnostiek gebaseerde verrijking, implementatie van haalbare oplossingen in omgevingen met beperkte middelen, de noodzaak om de effectiviteit van programma's te evalueren en samenwerkingsmodellen tussen volksgezondheid en industrie om de voedingsresultaten van de bevolking te verbeteren.","summary":"This thesis aimed to understand the diet and nutritional needs of populations in C\u00f4te d\u2019Ivoire and Nigeria, reformulate and fortify food products, and evaluate their effectiveness on nutritional and health outcomes in a real-world setting through a school feeding programme. These aims were addressed through three research themes: (1) understanding population nutritional needs, by identifying nutrient inadequacies and dietary patterns among school-aged children and women of reproductive age in C\u00f4te d\u2019Ivoire; (2) Tailoring product (re)formulation via food fortification and assessing its technological and sensory feasibility; and (3) evaluating the effectiveness of a multi-nutrient fortified food product delivered through a school feeding programme in Nigeria. Together, these studies operationalised a practical framework, using the research themes as programme pillars to align public-health nutrition goals with food-industry innovation. The integration of these pillars provides a model for how industry-led nutrition interventions can support national public health priorities within evolving food systems.\n\nTheme 1 Understanding population nutritional needs\nChapter 2 showed that most urban Ivorian women (>50%) were overweight or obese, whereas school-aged children mostly had a healthy weight. Intake of most nutrients was adequate for both school-aged children and women of reproductive age, with notable exceptions for calcium (99% and 96% inadequacy, respectively), riboflavin (53 and 79% inadequacy) and zinc (51 and 53% inadequacy). Older children (11-12 years) experienced higher prevalence of inadequacies than younger children (6-10 years), and for women of reproductive age, the youngest age group (15-17 years) experienced higher prevalence of inadequacies than older age groups (18-49 years). No differences were found between sexes among children. Notably iron was adequate for approximately >85% of children and women, except for children 11-12 years old where slightly higher inadequacies were found (~30%). Most nutrient inadequacies showed a negative linear relationship with socio-economic status for school-aged children, where the highest inadequacies were seen in the lowest socio-economic status groups. Most school-aged children (69%) and women of reproductive age (56%) met their energy requirements. Protein intake was often below the Acceptable Macronutrient Distribution Range (AMDR) (53% children and 45% women). Ivorian nutrition policies and interventions should generally focus on improving calcium, riboflavin and zinc intake, in addition to vitamin A and folate intake specifically in older children and young women.\n\nChapter 3 evaluated differences in estimated nutrient inadequacy between a modelling approach (nuriR) that was used previously to identify nutrient inadequacies globally, and traditional analytical methods (Estimated Average Requirement (EAR) cut point and probability of adequacy methods). When usual intake data were used, differences between methods were minimal (<1%). In contrast, the use of one-day dietary intake data substantially inflated inadequacy estimates. Similarly, failure to apply age-specific nutrient requirements led to larger discrepancies than the choice of analytical method. By modelling usual intake distributions using log-normal or gamma functions, nutriR produced inadequacy estimates comparable to traditional methods when appropriate intake data were available. These findings support the application of nutriR in global modelling efforts, including those used to characterise nutrient gaps across ages and sexes. However, they also highlight its limitations: nutriR does not reduce the need for high-quality usual dietary intake data, and its accuracy remains sensitive to appropriate age categorisation.\n\nChapter 4, characterised four dietary patterns among school-aged children and women of reproductive age. Two patterns: \u201cFish, oil and vegetables\u201d and \u201cDairy and sweet\u201d were highly similar and shared across groups, while a third, labelled \u201cPoultry and citrus fruit\u201d was broadly comparable but in women additionally included red meat and white tubers. In contrast, children additionally displayed a \u201cRefined, red meat and vegetable\u201d pattern whereas women showed a distinct \u201cLow energy intake\u201d pattern, which was least similar to each other. The fish- and dairy-based patterns, more common in Bouak\u00e9 and Daloa, were associated with lower or moderate socio-demographic indicators but higher diet quality and nutrient adequacy, as well as a lower non-communicable disease risk. In contrast, the poultry pattern among children and low-intake pattern among women were characterised by poorer diet quality. Nutritional status, including overweight and obesity (49% in women and 7% in children), was not clearly explained by dietary patterns. City of residence was the strongest predictor of dietary pattern in both groups. Overall these results suggest that urban Ivorian children and women share dietary patterns consistent with early stages of the nutrition transition. Promoting familiar fish-, vegetable- and dairy based diets, alongside increased dietary diversity, may improve nutrient adequacy although additional work is required to explore causes and to design interventions for the high prevalence of overweight and obesity in women.\n\nTheme 2 Commercial and technical feasibility through (re)formulation of two commercial products\nThe bench-scale trials presented in the Appendix assessed the commercial and technical feasibility of improving iron bioavailability by modifying the iron compound used in fortified dairy products. Encapsulated ferric pyrophosphate was the only iron compound that had similar technological and sensory attributes to the reference; however its cost was five times higher, rendering it commercially unviable. As a result, reformulation of the flavoured dairy product available in C\u00f4te d\u2019Ivoire was not feasible, and this product was excluded from further evaluation in Theme 3. The bench-scale trials indicated that ferrous fumarate represents a viable alternative to ferric pyrophosphate in non-flavoured dairy applications or cereal-containing formats, given its relatively similar cost price and acceptable colour and taste in short-term testing (4 weeks accelerated). However longer bench-scale trials (>4 months under ambient conditions) are needed to confirm these findings. A commercially available milk-based maize porridge containing ferrous fumarate was instead selected as an appropriate multi-micronutrient fortified product developed for Nigerian families and suitable for inclusion in the National School Feeding Programme.\n\nTheme 3 Effectiveness of a tailored food product on nutritional need\nChapter 5 described the study protocol and statistical analysis plan for a randomised controlled trial, while Chapter 6 presented the trial results. The study evaluated the effectiveness of a multi-nutrient fortified milk- based maize porridge in a school feeding programme in Ibadan, Nigeria. At endpoint, the high-dose group did not differ from control in haemoglobin (\u22120.5%, 95% CI \u22123.4 to 2.5) and serum ferritin (1.9%, 95% CI -6 to 10.5) in intention-to-treat analysis (n=945). Secondary outcome vitamin D concentrations were higher in the high dose group compared to control at endpoint (3.8%, 95% CI 0.6 to 7). Vitamin A status improved by approximately 8% (4.6%, 11.5%) across all groups. Overall, the intervention did not improve iron status or anaemia but produced modest improvements in vitamin D status among Nigerian school-aged children.\n\nThe limited impact on iron outcomes of the intervention was most likely attributable to the low prevalence of iron-responsive iron deficiency anaemia in the study population. Although anaemia prevalence was high at baseline (74%), inflammation-adjusted iron deficiency affected only 9.5% of participants. The iron deficiency observed was predominately functional, with body iron stores adequate in 99.8% of participants. This profile was likely driven by a high inflammation burden (elevated AGP in 34% and CRP in 15%), high vitamin A deficiency (30%) and malaria infection (12%). In this context, iron was present, but sequestered through inflammation-mediated hepcidin regulation, limiting its availability for erythropoiesis. These findings highlight the importance of understanding the aetiology of anaemia, including the prevalence of iron-responsive deficiency, before implementing iron-based interventions.\n\nSummary of recommendations\nThis thesis applied a structured framework to guide alignment between commercial food fortification and public health nutrition goals for school-aged children and women of reproductive ages in C\u00f4te d\u2019Ivoire and Nigeria. By integrating population-level dietary data, applied product development, and clinical evaluation, the findings demonstrate that:\n\u2022 Diagnostic-driven fortification is critical, as nutrient inadequacies alone do not reliably reflect population nutritional needs or predict intervention effectiveness.\n\u2022 Substantial gaps remain in understanding population-specific causes of anaemia, with a large proportion unexplained in this study.\n\u2022 Further research is needed on the causes and modifiers of inflammation (beyond malaria and parasites) and their role in anaemia, particularly in LMIC contexts.\n\u2022 Evidence generation and application in resource-limited settings require innovative approaches to dietary assessment, fortificant bioavailability, and evaluation of market-driven fortification strategies.\n\u2022 Structured coordination between public health and industry needs is needed to enable market-driven fortification to deliver meaningful public health impact under real-world constraints.\n\nThe results of this thesis underscore the importance of diagnostic-driven fortification, implementation of feasible solutions in resource limited environments, the need to evaluate programme effectiveness, and collaborative models between public health and industry to improve population nutrition outcomes.","auteur":"Katie Ayling","auteur_slug":"katie-ayling","publicatiedatum":"1 juni 2026","taal":"EN","url_flipbook":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/ebook\/katieayling?iframe=true","url_download_pdf":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/download\/12041fae-5a14-4447-957c-af11323f6a3d\/optimized","url_epub":"","ordernummer":"18644","isbn":"","doi_nummer":"","naam_universiteit":"Wageningen University","afbeeldingen":15061,"naam_student:":"","binnenwerk":"","universiteit":"Wageningen University","cover":"","afwerking":"","cover_afwerking":"","design":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/15059","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/us_portfolio"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=15059"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/15059\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":15062,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/15059\/revisions\/15062"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/15060"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=15059"}],"wp:term":[{"taxonomy":"us_portfolio_category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio_category?post=15059"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}