{"id":14911,"date":"2026-05-06T07:26:28","date_gmt":"2026-05-06T07:26:28","guid":{"rendered":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/portfolio\/eva-bax\/"},"modified":"2026-05-06T07:26:46","modified_gmt":"2026-05-06T07:26:46","slug":"eva-bax","status":"publish","type":"us_portfolio","link":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/portfolio\/eva-bax\/","title":{"rendered":"Eva Bax"},"content":{"rendered":"","protected":true},"excerpt":{"rendered":"","protected":true},"author":7,"featured_media":14912,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"us_portfolio_category":[45],"class_list":["post-14911","us_portfolio","type-us_portfolio","status-publish","post-password-required","hentry","us_portfolio_category-new-template"],"acf":{"naam_van_het_proefschift":"Realigning the Future","samenvatting":"De wereldwijde toename van knieartrose, met name onder jonge en actieve mensen, benadrukt de noodzaak van behandelstrategie\u00ebn die gericht zijn op het behoud van het eigen gewricht in plaats van vervanging ervan. Hoewel een totale knieprothese (TKA) een bewezen effectieve behandeling is bij vergevorderde knieartrose, is deze ingreep minder geschikt voor jongere, actieve pati\u00ebnten met hoge functionele eisen en een lange levensverwachting. Vanuit dit perspectief biedt een osteotomie een waardevol alternatief: deze operatie maakt het mogelijk om bij jonge pati\u00ebnten goede klinische resultaten te bereiken, terwijl het eigen gewricht langdurig behouden blijft.\n\nDit proefschrift richt zich op vier onderling samenhangende thema\u2019s binnen het onderzoeksgebied van knieartrose, die gezamenlijk het volledige traject bestrijken van diagnostiek tot chirurgische behandeling. Het centrale doel is het verfijnen van de diagnostiek en het verder optimaliseren van osteotomie\u00ebn als gewrichtssparende behandeling.\n\nThema 1 \u2013 Beeldvorming bij knieartrose\nHet eerste deel van dit onderzoek richtte zich op het verbeteren van de radiologische evaluatie van knieartrose. Daarbij werd onderzocht hoe r\u00f6ntgen- en magnetic resonance imaging (MRI)-beelden op een betrouwbaardere manier kunnen worden ingezet om de gewrichtsstatus en de progressie van artrose te beoordelen, met specifieke aandacht voor de invloed van pati\u00ebntpositionering tijdens het maken van r\u00f6ntgenopnamen.\n\nIn hoofdstuk 2 werd aangetoond dat de positie van de knie tijdens r\u00f6ntgenopnames \u2014 met name de mate van rotatie en flexie \u2014 een aanzienlijke invloed heeft op de gemeten minimale gewrichtsspleet (mJSW). Een kleinere gewrichtsspleet, wat doorgaans wordt ge\u00efnterpreteerd als een toename van knieartrose, bleek niet alleen het gevolg van daadwerkelijk kraakbeenverlies, maar ook van verschillen in positionering. Dit benadrukt het belang om bij het interpreteren van mJSW-metingen in longitudinale studies rekening te houden met deze positioneringseffecten.\n\nIn hoofdstuk 3 werden radiologische metingen van de gewrichtsspleet (JSW) vergeleken met MRI-metingen van de morfologie van het kraakbeen en de meniscus. De resultaten toonden aan dat bicompartimentele metingen \u2014 waarbij beide gewrichtscompartimenten worden meegenomen \u2014 een sterkere correlatie vertonen met de Kellgren-Lawrence score dan unicompartimentele metingen. Deze bevinding benadrukt het belang van een gecombineerde beoordeling van beide compartimenten voor een nauwkeuriger en representatiever beeld van de structurele gewrichtsschade bij knieartrose.\n\nThema 2 \u2013 Invloed van beenasafwijkingen\nHet tweede deel van dit proefschrift richtte zich op het onderzoeken van de invloed van beenasafwijkingen, aan de hand van zowel longitudinale als cross-sectionele analyses. Daarbij werd bestudeerd hoe afwijkingen in de beenas de gewrichtsgezondheid be\u00efnvloeden en welke rol sportactiviteiten en mechanische belasting hierin spelen.\n\nIn hoofdstuk 4 werd aangetoond dat een grotere alfa-hoek in de heup samenhangt met een varusstand van de tibia, met name bij mannen en bij personen die in hun jeugd intensief hebben gesport. Deze bevindingen suggereren dat zowel cam-morfologie als varus uitlijning kunnen ontstaan via vergelijkbare mechanismen \u2014 namelijk adaptieve reacties van de groeischijven op herhaalde mechanische belasting. Verdere studies zijn nodig om te onderzoeken in hoeverre aanpassingen van belasting tijdens de groei de ontwikkeling van dergelijke afwijkingen, en daarmee het risico op artrose, kunnen beperken.\n\nIn hoofdstuk 5 werd onderscheid gemaakt tussen bot- en intra-articulaire uitlijning om de progressie van knieartrose beter te kunnen voorspellen. Over een periode van twee jaar bleek dat de meeste individuen een verschuiving richting varus vertoonden. Pati\u00ebnten met een botvarus, maar een aanvankelijk normale intra-articulaire uitlijning, ontwikkelden progressieve gewrichtsvarus, passend bij mediale knieartrose. Deze resultaten tonen aan dat botgeometrie dynamisch is en onderstrepen de belangrijke rol van beenasafwijkingen bij het ontstaan van vroege intra-articulaire veranderingen.\n\nIn hoofdstuk 6 werd dit onderscheid tussen bot- en intra-articulaire uitlijning verder toegepast om de relatie tussen kraakbeenkwaliteit (T2) en beenasafwijkingen te onderzoeken. Met behulp van MRI-gebaseerde T2-mapping \u2014 een techniek die gevoelig is voor veranderingen in de kraakbeensamenstelling \u2014 werd aangetoond dat malalignement, met name van intra-articulaire, samenhangt met een compartimentsspecifieke afname van de kraakbeenkwaliteit.\n\nThema 3 \u2013 Optimalisatie van osteotomie\u00ebn bij knieartrose\nHet derde deel van dit proefschrift richtte zich op het verbeteren van de zorg rondom osteotomie\u00ebn door de preoperatieve planning te verfijnen, de beoordeling van botgenezing te verbeteren en chirurgische technieken verder te optimaliseren. Door nieuwe planningsmethoden, biomaterialen en gestandaardiseerde evaluatie-instrumenten te onderzoeken, heeft dit deel als doel de behandeling en uitkomsten voor pati\u00ebnten die een osteotomie ondergaan, te verbeteren.\n\nIn hoofdstuk 7 werd de traditionele preoperatieve planning uitgebreid door de positie van het rotatie- en angulatiecentrum (CORA) te analyseren bij pati\u00ebnten met een tibiale deformiteit en KOA. De studie toonde aan dat het CORA zich vaak in de diafyse bevindt in plaats van in de metafyse, wat leidt tot secundaire translatieafwijkingen.\n\nHoofdstuk 8 onderzocht de gecombineerde invloed van de CORA-locatie, de distale tibiageometrie en de correctiegrootte op de postoperatieve enkeluitlijning bij pati\u00ebnten die een valgiserende mediale open-wig osteotomie (MOW-HTO) ondergingen. Een valgusvormige distale tibia bleek geassocieerd met een verslechterde enkeluitlijning. Dit benadrukt het belang om bij de pre-operatieve planning niet alleen te focussen op het kniegewricht, maar de volledige beenas te beoordelen.\n\nIn hoofdstuk 9 werden trends geanalyseerd in chirurgische technieken en fixatiemethoden bij proximale tibia-osteotomie\u00ebn. Er werd een duidelijke verschuiving vastgesteld van laterale gesloten- naar mediale open-wig-technieken, van kram- naar plaatfixatie, en een toenemend gebruik van gecombineerde procedures, zoals osteotomie\u00ebn die gelijktijdig worden uitgevoerd met kraakbeenherstel, meniscusreparatie of kruisbandreconstructie.\n\nHoofdstuk 10 presenteerde het studieprotocol van een gerandomiseerde gecontroleerde trial naar het gebruik van AttraX\u00ae Putty als synthetisch botvervangend materiaal bij open-wig osteotomie. Het protocol beschrijft hoe de effectiviteit van dit biomateriaal zal worden ge\u00ebvalueerd met betrekking tot het verminderen van postoperatieve pijn en het bevorderen van botgenezing.\n\nVoortbouwend op de evaluatie van botgenezing omvatte hoofdstuk 11 een systematische review van radiologische beoordelingsmethoden voor botgenezing na osteotomie. De analyse toonde een aanzienlijke variatie en een gebrek aan consensus tussen studies, wat de noodzaak onderstreept van een gestandaardiseerde, betrouwbare en reproduceerbare beoordelingsmethode.\n\nAls antwoord hierop introduceerde hoofdstuk 12 de Unified Bone Union (UBU)-classificatie, een systeem dat is ontwikkeld om botgenezing na osteotomie op een consistente manier te beoordelen. De methode liet een hoge reproduceerbaarheid zien, zowel tussen als binnen beoordelaars, en een sterke correlatie tussen r\u00f6ntgen- en computed tomography (CT)-beoordelingen.\n\nTot slot onderzocht hoofdstuk 13 de invloed van de positie van de hinge en de helling van de osteotomie op veranderingen in de posterior tibial slope (PTS) na MOW-HTO. De resultaten toonden aan dat met name de positie van de hinge bepalend is voor het behoud van de PTS. Een correcte hingepositie is daarom essentieel om een ongewenste toename van de PTS en de daarmee gepaard gaande verhoogde belasting op de voorste kruisband te voorkomen.\n\nThema 4 \u2013 Invloed van osteotomie op knieprothese-uitkomsten\nHet laatste deel van dit proefschrift richtte zich op de invloed van een eerdere osteotomie op de resultaten van een eventueel latere knieprothese. Het doel was om beter te begrijpen hoe gewrichtssparende chirurgie, zoals een proximale tibia osteotomie, de uitkomsten van daaropvolgende ingrepen be\u00efnvloedt.\n\nIn hoofdstuk 14 werd aangetoond dat een TKA na een eerdere proximale tibia-osteotomie gepaard ging met een revisiepercentage van 6%. Een jongere leeftijd en een lage comorbiditeit waren geassocieerd met een hoger revisierisico, terwijl de gemiddelde overleving van de oorspronkelijke osteotomie ongeveer twaalf jaar bedroeg.\n\nDaarom onderzocht hoofdstuk 15 in een gematchte studieopzet of een eerdere proximale tibia-osteotomie invloed had op de uitkomsten van een latere TKA. De resultaten toonden aan dat zowel de revisie- en infectiecijfers als de pati\u00ebntgerapporteerde uitkomsten vergelijkbaar waren met die van primaire TKA. Deze bevindingen bevestigen dat een voorafgaande osteotomie de resultaten van een latere knieprothese niet negatief be\u00efnvloedt.\n\nConclusie\nDit proefschrift laat zien dat een standsafwijking een belangrijke factor is bij het ontstaan en de progressie van knieartrose. Het benadrukt het belang van nauwkeurige beeldvorming, inzicht in mechanische uitlijning en verfijnde chirurgische technieken voor het behoud van het kniegewricht. Deze inzichten ondersteunen een gepersonaliseerde en toekomstgerichte benadering van knieartrose, gericht op het behouden van functie, mobiliteit en kwaliteit van leven, vooral bij jonge, actieve pati\u00ebnten.","summary":"The increasing global burden of knee osteoarthritis (KOA)\u2014particularly among younger and physically active individuals\u2014highlights the pressing need for strategies that preserve, rather than replace, the native joint. While total knee arthroplasty (TKA) remains a successful end-stage treatment, it is less ideal for young and active patients whose expectations and activity levels demand long-term preservation of joint function. In this context, osteotomy has gained substantial attention because of its potential to achieve favorable clinical outcomes and long-term joint preservation in younger patients.\n\nRecognizing the importance of optimizing joint-preserving strategies, this thesis focuses on four interrelated domains of KOA research that together span the continuum from disease characterization to surgical treatment. Collectively, this thesis contributes to more accurate diagnostics and more effective joint-preserving strategies for individuals with KOA\u2014particularly relevant for the growing population of younger, active patients in the midst of their professional and social lives, who strive to maintain mobility and function while delaying or avoiding joint replacement. The following paragraphs summarize the main findings related to each of these research domains.\n\nPart 1 - Imaging Knee Osteoarthritis\nWe first aimed to improve radiographic assessment of KOA by exploring how radiographic and magnetic resonance imaging (MRI) can more accurately evaluate joint structure and disease progression, while accounting for technical factors such as patient positioning. These efforts aimed to establish more reliable and clinically meaningful methods for monitoring KOA progression and assessing treatment effects.\n\nChapter 2 examined the effect of knee positioning during radiographic acquisition on the difference between radiographic minimal Joint Space Width (mJSW) and MRI-based cartilage thickness. Despite standardized imaging using the Buckland-Wright protocol, the statistical shape model revealed that knee rotation and flexion described the two largest principal components of shape variation, resulting in apparent reductions in mJSW that did not reflect actual cartilage loss. This highlights the critical importance of accounting for positioning errors when interpreting mJSW measurements and drawing conclusions in longitudinal studies.\n\nBuilding upon these findings, Chapter 3 explored the relationships between radiographic JSW and MRI-derived measures of cartilage and meniscal morphology. Specifically, we evaluated cross-sectional associations between whole-joint cartilage and meniscal characteristics and uni- versus bicompartmental JSW, as well as their correlations with Kellgren\u2013Lawrence (KL) grading. MRI-based indicators of joint degeneration showed similar associations with uni- and bicompartmental JSW, while bicompartmental measures correlated more strongly with KL grades. These findings emphasize the importance of incorporating both compartments in KOA assessments, as reliance on unicompartmental measures alone may not fully capture whole joint cartilage and meniscal morphology.\n\nPart 2 - Impact of Lower Limb Malalignment\nThe second aim of this thesis was to examine the impact of lower limb malalignment through both longitudinal and cross-sectional analyses. This part explored how sport activities influence alignment parameters and how malalignment affects joint health, thereby highlighting the complex interplay between physical activity, biomechanical alignment, and long-term musculoskeletal health.\n\nChapter 4 investigated the association between the alpha angle of the hip and lower limb alignment in a healthy population. We found that higher alpha angles were associated with more tibial varus, and that men exhibited both higher alpha angles and more tibial varus compared to women. Additionally, individuals who reported higher levels of sports participation during youth showed more tibial varus. These findings suggest that both cam morphology and varus alignment may develop through similar adaptive mechanisms of the growth plates in response to mechanical loading. Further research is needed to explore how mechanical load adjustments during growth might prevent the development of varus alignment and cam morphology, thereby reducing future osteoarthritis risk.\n\nChapter 5 focused on characterizing lower limb malalignment by distinguishing between bony and intra-articular alignment to improve predictions of KOA progression. Over a two-year period, most bones showed a shift toward a more varus shape. In addition, patients with bone varus but normal intra-articular alignment developed progressive intra-articular varus\u2014consistent with medial KOA progression. These findings suggest that bone geometry remains a dynamic process and emphasize the importance of leg malalignment in the progression of intra-articular joint changes during the early stages of KOA.\n\nChapter 6 applied the same distinction between bony and intra-articular alignment to investigate the cross-sectional relationship between knee cartilage quality (T2) and lower limb malalignment. Using MRI-based T2 mapping, a technique sensitive to cartilage composition, the study found that malalignment\u2014particularly intra-articular\u2014was associated with compartment-specific lower cartilage quality. Future studies should explore the potential of T2 analysis as a screening tool to identify KOA progression in patients with lower limb malalignment, thereby guiding the optimal timing of corrective osteotomy.\n\nPart 3 - Optimizing Osteotomy Care in Knee Osteoarthritis\nThe third aim of this thesis was to improve osteotomy care by refining preoperative planning, enhancing the assessment of bone healing, and optimizing surgical techniques. By evaluating new planning concepts, biomaterials, and standardized outcome measures, this work aims to advance the clinical care and improve outcomes for patients undergoing realignment surgery.\n\nChapter 7 expanded upon traditional preoperative planning for KOA patients, which typically corrects deformities at the metaphyseal level. By analyzing patients with tibial malalignment, this study identified the center of rotation and angulation (CORA) and calculated the resulting secondary translational deformities in KOA patients. It revealed that the CORA was predominantly located in the diaphysis rather than the metaphysis, leading to secondary translational deformities in these patients.\n\nChapter 8 further investigated the combined influence of CORA location, distal tibial geometry, and correction magnitude on postoperative talar orientation relative to the ground in patients undergoing valgus-producing medial opening-wedge high tibial osteotomy (MOW-HTO). The tibia in these patients showed an overall valgus configuration, mainly due to a valgus-shaped distal tibia, which was associated with postoperative worsening of ankle alignment. These results suggest that patients with valgus distal tibial anatomy are more prone to ankle-related complications, underscoring the importance of evaluating the entire lower-limb geometry\u2014beyond the knee\u2014when planning realignment osteotomies.\n\nChapter 9 analyzed long-term trends in high tibial osteotomy (HTO) techniques, fixation methods, and the use of concomitant procedures over the past decades using comprehensive patient-level data. The study revealed a clear transition from closed-wedge to medial open-wedge techniques, a shift from staple to plate fixation, and a growing use of HTO in combination with concomitant procedures.\n\nChapter 10 presented the framework of a randomized controlled trial comparing AttraX\u00ae Putty placed in an open-wedge osteotomy with conventional open-wedge osteotomy without a gap filler. The study aimed to evaluate the efficacy of AttraX\u00ae Putty as a bone graft substitute in reducing postoperative pain, while secondary outcomes included assessments of bone healing and functional rehabilitation. This trial provided a structured approach to objectively assess the clinical value of synthetic biomaterials in enhancing recovery and optimizing outcomes after open-wedge osteotomy.\n\nBuilding on the evaluation of bone healing, Chapter 11 presented a systematic review that identified the various methods used to assess bone union on radiographs after open- and closed-wedge proximal tibial and distal femoral osteotomies. The review revealed substantial variation and a lack of consensus in defining bone union, emphasizing the need for a simple, reproducible, and standardized approach to reliably evaluate bone healing following osteotomy.\n\nIn response to this, Chapter 12 evaluated the inter- and intra-rater reliability of the newly developed Unified Bone Union (UBU) classification for assessing time-dependent bone healing on radiographs after osteotomies around the knee. The study also examined the correlation between radiographic and Computed Tomography (CT)-based UBU scores. The results demonstrated that the UBU classification is a reliable, standardized tool that accurately reflects bone healing, showing strong inter- and intra-rater reliability and excellent correlation with CT imaging. Clinically, the UBU classification offers a practical method for consistent monitoring of bone healing in daily practice.\n\nFinally, Chapter 13 provided insights into the combined effect of osteotomy inclination and hinge position on changes in posterior tibial slope (PTS) following MOW-HTO. This mathematical analysis demonstrated that hinge position strongly influences PTS, whereas the sagittal inclination angle has minimal impact. These findings emphasize that surgeons should pay particular attention to maintaining a lateral hinge position during MOW-HTO to prevent an excessive increase in PTS and the associated rise in tensile load on the anterior cruciate ligament.\n\nPart 4 \u2013 Impact of Osteotomies on Knee Arthroplasty Outcomes\nThe final part of this thesis focused on assessing the impact of previous osteotomy on TKA, aiming to clarify how joint-preserving surgery influences the outcomes of subsequent procedures.\n\nChapter 14 evaluated the revision-free survival of TKA after prior ipsilateral HTO in a United States (U.S.) population. The study found a 6.0% revision rate after a mean follow-up of 13.5 years, with younger age and lower comorbidity scores associated with higher revision risk. The mean HTO survival was about 12 years, influenced by age, Body Mass Index (BMI), and comorbidity index. These findings highlight the need for further matched studies comparing TKA after HTO with primary TKA to better understand potential differences in long-term survival.\n\nChapter 15 addressed this gap by conducting a matched controlled study comparing implant survival, revision, infection rates, and patient-reported outcomes between patients undergoing TKA after HTO and matched TKA-only controls. The results demonstrated comparable revision and infection rates, as well as similar patient-reported outcomes between groups. These findings confirm that prior HTO does not compromise the success of subsequent TKA, supporting the role of HTO as an effective joint-preserving option for appropriately selected younger patients.","auteur":"Eva Bax","auteur_slug":"eva-bax","publicatiedatum":"16 juni 2026","taal":"EN","url_flipbook":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/ebook\/evabax?iframe=true","url_download_pdf":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/download\/266e67e3-acf0-42e5-bee6-86e44ff728eb\/optimized","url_epub":"","ordernummer":"18719","isbn":"978-90-393-8041-3","doi_nummer":"","naam_universiteit":"Universiteit Utrecht","afbeeldingen":14913,"naam_student:":"","binnenwerk":"","universiteit":"Universiteit Utrecht","cover":"","afwerking":"","cover_afwerking":"","design":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/14911","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/us_portfolio"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=14911"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/14911\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":14914,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/14911\/revisions\/14914"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/14912"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=14911"}],"wp:term":[{"taxonomy":"us_portfolio_category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio_category?post=14911"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}