{"id":14809,"date":"2026-05-04T10:20:14","date_gmt":"2026-05-04T10:20:14","guid":{"rendered":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/portfolio\/annelotte-van-haaps\/"},"modified":"2026-05-04T10:20:43","modified_gmt":"2026-05-04T10:20:43","slug":"annelotte-van-haaps","status":"publish","type":"us_portfolio","link":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/portfolio\/annelotte-van-haaps\/","title":{"rendered":"Annelotte van Haaps"},"content":{"rendered":"","protected":true},"excerpt":{"rendered":"","protected":true},"author":7,"featured_media":14810,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"us_portfolio_category":[45],"class_list":["post-14809","us_portfolio","type-us_portfolio","status-publish","post-password-required","hentry","us_portfolio_category-new-template"],"acf":{"naam_van_het_proefschift":"Innovative developments in pain and anxiety management for the infertile and endometriosis patient","samenvatting":"In dit proefschrift staat het optimaliseren van pijn en stress management centraal, zowel bij infertiele pati\u00ebnten als bij pati\u00ebnten gediagnosticeerd met endometriose. Door dit te optimaliseren, werd eveneens gepoogd om pati\u00ebntervaringen te optimaliseren. In dit proefschrift werden innovatieve methoden zoals Virtual Reality (VR) en Spinal Cord Stimulation (SCS) onderzocht, alsook zelfmanagement strategie\u00ebn zoals dieetinterventies welke wereldwijd steeds meer populariteit verkrijgen onder endometriose pati\u00ebnten. De resultaten van dit proefschrift worden gepresenteerd in drie delen: Deel I onderzocht pijn en stress management in infertiele vrouwen door middel van Virtual Reality. In Deel II werd een stappenplan in het pijnmanagement bij endometriose ontwikkeld middels een eDELPHI procedure. Daarnaast werd gekeken naar het toepassen van SCS in vrouwen met onbehandelbare viscerale pijn, onder andere veroorzaakt door endometriose. Deel III keek naar het effect van dieetinterventies op pijn en kwaliteit van leven in vrouwen gediagnosticeerd met endometriose. Box 1 vat alle onderzoeksvragen samen, met daaronder de gevonden antwoorden in de verschillende onderzoeken van dit proefschrift. Ten slotte reflecteert de discussie op alle gevonden resultaten, worden nieuwe perspectieven voor de toekomst naar voren gebracht en worden aanbevelingen gedaan voor toekomstig onderzoek. \n\nDeel I: Pijn en stress management middels Virtual Reality bij infertiele vrouwen\nIn eerdere studies is al gezien dat VR effectief kan zijn in het verminderen van pijn en stress tijdens (acute) medische procedures. Door het verminderen van pijn en stress kunnen ook de ervaringen en tevredenheid van de pati\u00ebnten verbeterd worden. In Hoofdstuk 2 werden alle onderzoeken over het gebruik van VR in gynaecologische behandelingen verzameld, en werd een meta-analyse uitgevoerd. Een vermindering in ergste pijnscores en pre-procedurele stress werd gezien tijdens gynaecologische behandelingen wanneer VR werd toegepast. Daarnaast rapporteerden vier van de zes studies over de pati\u00ebnt tevredenheid. Deze waren allen hoog, echter werd geen significant verschil lieten gezien in tevredenheidsscores tussen VR en geen VR. Het verbeteren van patient tevredenheid wordt als belangrijk gezien, omdat dit geassocieerd wordt met betere behandeluitkomsten, verbeterde therapietrouw, minder bezoek aan zorgverleners, minder rechtszaken wegens wanpraktijken en een betere prognose. In Hoofdstuk 3 werd het effect van VR op pijn tijdens hysterosalpingografie (HSG) onderzocht. Hier werd geen verschil gezien in de gemiddelde en ergste pijnscore, tussen vrouwen die tijdens het HSG wel VR of geen VR interventie ontvingen. Wanneer we corrigeerden voor de verwachting dat VR een goede afleiding zou zijn tijdens het HSG, ontdekten we dat zelfs significant hogere pijnscores werden gerapporteerd. De verwachting dat VR voor afleiding en daarmee pijn vermindering zorgt, iets wat vervolgens niet waargemaakt wordt, kan hierin een rol spelen. Wel waren vrouwen die een HSG met VR ondergingen aanzienlijk minder bereid om nogmaals een HSG zonder VR te ondergaan. Hieruit kan geconcludeerd worden dat er sprake was van hoge pati\u00ebnt tevredenheid. \nIn Hoofdstuk 4 onderzochten we het effect van VR op pijn en stress tijdens een eicelpunctie, wat onderdeel is van een IVF\/ICSI behandeling. We vonden geen verschillen zowel in angst als in gemiddelde en ergste pijnscore tussen deelnemers zonder danwel met een VR interventie tijdens de eicelpunctie. Wanneer gekeken werd naar puncties waarbij 10 follikels of minder werden verzameld, werd wel een significant positief effect gezien van VR op de gemiddelde pijnscore. Dit kan mogelijk verklaard worden door het feit dat VR alleen effectief is tot een bepaalde pijngrens of duur van de procedure. Wanneer de ervaren pijn in eerste instantie beheersbaar is dankzij VR, kan deze na verloop van tijd onvoldoende worden wanneer de pijn intenser wordt en\/of de procedure langer duurt. Het gebruik van VR interventies die niet op maat gemaakt zijn voor de pati\u00ebnten kan het gebrek aan effect in deze studie verklaren. Niet alle pati\u00ebnten reageren op de zelfde manier en willen mogelijk op andere manieren afgeleid worden, om op die manier optimale angst- en pijnbeheersing te verkrijgen. Het is ook de vraag of pati\u00ebnten die een IVF\/ICSI-behandeling ondergaan de juiste personen zijn om VR-software te verschaffen. Ze moesten hun verwachtingen al bijstellen en hebben geen controle meer over wanneer en hoe ze zwanger worden, maar hebben wel controle over hoe ze de eicelpunctie ondergaan. \n\nBox 1. Antwoorden op de onderzoeksvragen in dit proefschrift \nDeel I\nQ1. Wat is het effect van Virtual Reality (VR) op pijn, stress en pati\u00ebnt tevredenheid tijdens poliklinische gynaecologische behandelingen? \nA1. VR kan ergste pijnscores en pre-procedurele stress verminderen. Dit kan patient ervaringen en patient tevredenheid verbeteren. Dit is belangrijk, omdat het geassocieerd is met betere behandelingsuitkomsten, verbeterde therapietrouw, minder bezoek aan zorgverleners, minder rechtszaken wegens wanpraktijken en een betere prognose. \nQ2. Draagt Virtual Reality (VR) bij aan pijnvermindering tijdens ori\u00ebnterend vruchtbaarheidsonderzoek? \nA2. VR draagt niet bij aan pijnvermindering, wanneer het aangeboden wordt tijdens het HSG. De verwachting dat VR voor afleiding zou zorgen, heet een negatieve invloed op pijnscores. Wel waren vrouwen die het HSG ondergingen met VR significant minder bereid om het HSG opnieuw te ondergaan zonder VR, vergeleken met vrouwen die het HSG zonder VR ondergingen. Daarom denken wij in dat pati\u00ebnt tevredenheid tijdens het HSG, wanneer VR toegepast wordt, hoog is. \nQ3. Draagt Virtual Reality (VR) bij aan pijn en stressvermindering tijdens een eicelpunctie, uitgevoerd in het kader van een IVF\/ICSI behandeling?\nA3. Virtual Reality draagt niet bij aan pijnvermindering wanneer het wordt toegepast tijdens de punctie in het kader van een IVF\/ICSI behandeling. VR was effectief bij tijdens puncties van 10 follikels of minder. Dit suggereert dat het effectief zou kunnen zijn bij kortere procedures.\n\nDeel II: Optimaliseren van pijn management en de toepassing van Spinal Cord Stimulation voor endometriose \nTot voorkort was er geen stappenplan ten aanzien van pijnmanagement bij endometriose. Daarom werd in Hoofdstuk 5 een multidisciplinaire expert meeting georganiseerd, gevolgd door twee digitale DELPHI rondes. Zo werd gepoogd om consensus onder Nederlandse endometriose experts te bereiken, over een stappenplan voor pijn management bij endometriose pati\u00ebnten. Waar de eerste twee stappen hetzelfde waren als de WHO pijnladder en bestonden uit paracetamol gevolgd door NSAIDs, bestond de derde stap in ons flow diagram uit tricyclische antidepressiva (TCA\u2019s) wanneer er sprake was van neuropathische pijn. Het wordt aanbevolen om zowel het gebruik van metamizol, welke tot de NSAID-groep behoort maar bij langdurig gebruik agranulocytose kan veroorzaken, als het gebruik van opio\u00efden met een sterk verslavend karakter, zo kort mogelijk te houden, bijvoorbeeld tijdens ziekenhuisopname na een operatie. Muscarine receptor antagonisten zijn een geaccepteerde behandeling wanneer er sprake is van endometriose laesies op de blaas. Het gebruik van COX-2 remmers werd beschreven als optie maar niet als een vaststaande stap in pijnbestrijding. Dit omdat wetenschappelijk bewijs beperkt is en met name bestaat uit dierstudies. Er werd geadviseerd om magnesiumoxide voor te schrijven bij alle soorten pijnbestrijding vanwege het positieve effect op gastro-intestinale symptomen. Ten slotte werd geadviseerd om protonpomp-remmers (PPI\u2019s) voor te schrijven bij gebruik van NSAIDs, ook wanneer dit gebruik incidenteel is.\nIn Hoofdstuk 6 werden alle studies verzameld waarin SCS toegepast werd voor viscerale pijn. Hierin werd een breed scala aan diagnoses meegenomen, die ten grondslag kunnen liggen aan viscerale pijn. Wij concludeerden dat SCS succesvol toegepast kan worden voor viscerale pijn omdat het kan zorgen zowel voor symptoomvermindering, alsook voor een verbetering van de kwaliteit van leven en de mogelijkheid om pijnmedicatie af te bouwen of zelfs helemaal te staken. Onder vrouwen met viscerale pijn veroorzaakt door endometriose, lijkt SCS zelfs effectiever. Echter, gezien de complicaties die kunnen voorkomen bij SCS, met name onder de oudere SCS systemen, is voorzichtigheid geboden. Het uitvoeren van grote, gerandomiseerde studies in de toekomst, met een adequaat aantal proefpersonen en een lange follow-up duur, is van cruciaal belang. Daarom voerden wij in Hoofdstuk 7 een pilotstudie uit, waarbij gekeken werd naar de haalbaarheid van het toepassen van SCS. Het werd toegepast bij vrouwen gediagnosticeerd met endometriose die kampten met therapie-resistente, endometriose-gerelateerde klachten. Wij vonden dat SCS effectief was in het verminderen van de algemene en meest ernstige pijnscores, maar ook endometriose-gerelateerde symptomen zoals dysmenorroe, chronische bekkenpijn, dysurie en dyschezia. Bovendien zagen we verbeteringen in zowel de zelf gerapporteerde kwaliteit van leven scores als in alle kerndomeinen van de EHP-30-vragenlijst, op \u00e9\u00e9n na. Acht van de negen deelnemers konden hun pijnstillers verminderen. Helaas vroeg een deelnemer om verwijdering van het SCS systeem na 12 maanden, vanwege een gebrek aan effect.\n\nBox 1. Vervolg \nDeel II \nQ1. Wat wordt gezien als standaard behandeling bij vrouwen gediagnosticeerd met endometriose? \nA1. De eerste twee stappen bestaan uit paracetamol gevolgd door NSAID\u2019s. Als derde stap kunnen TCA\u2019s worden toegepast. COX-2-remmers worden als optie gepresenteerd. Opio\u00efden en metamizol mogen alleen voor korte termijn worden voorgeschreven. Muscarine receptorantagonisten zijn een geaccepteerde behandeling voor endometrioselaesies op de blaas.\nQ2. Is spinal cord stimulation (SCS) een effectieve behandeling voor viscerale pijn? \nA2. SCS kan een effectieve behandeling zijn voor viscerale pijn, binnen een breed scala aan diagnoses die viscerale pijn veroorzaken. SCS kan bijdragen aan het verminderen van symptomen en het verbeteren van QoL verbeteren. Ook kan het bijdragen aan de mogelijkheid om pijn medicatie af te bouwen of zelfs geheel staken. Omdat er een groot aantal complicaties kan voorkomen bij SCS, is voorzichtigheid geboden bij het toepassen ervan. \nQ3. Wat is het effect van spinal cord stimulation (SCS) op pain en QoL, onder vrouwen gediagnosticeerd met endometriose en therapie-resistente, viscerale pijn? \nA3. SCS is effectief in het verminderen van algemene en hevige pijnscores, maar ook endometriose-gerelateerde symptomen zoals dysmenorroe en chronische bekkenpijn. Het is effectief in het verbeteren van kwaliteit van leven scores en alle kernonderdelen van de EHP-30-vragenlijst, op \u00e9\u00e9n na. Gebruikers kunnen mogelijk ook hun pijnmedicatie verminderen.\n\nDeel III : Dieet interventies bij chronische endometriose pati\u00ebnten \nEr is niet altijd voldoende effect van de standaardbehandeling op het verminderen van alle endometriose-gerelateerde symptomen. Daarnaast kan het gepaard gaan met onacceptabele bijwerkingen. Daarom is er toenemende interesse in het toepassen van zelfmanagement strategie\u00ebn, zowel onder zorgverleners als onder pati\u00ebnten. Een van deze zelfmanagement strategie\u00ebn is een dieetinterventie. In Hoofdstuk 8 voerden wij een vragenlijstonderzoek uit, waarbij gekeken werd naar het effect van het endometriosedieet op de kwaliteit van leven. Wij vonden dat het endometriosedieet een positieve invloed had op de kwaliteit van leven, waarbij personen die zich strikt aan het dieet hielden dit zelfs nog meer ervoeren. Ook werd het belang onderstreept van het identificeren van factoren die dieetadhesie vergemakkelijken, en barri\u00e8res die het bemoeilijken. Daarom werd in Hoofdstuk 9 een pilot studie uitgevoerd, waarbij gekeken werd naar de effectiviteit van het endometriosedieet en het Low FODMAP dieet op pijn en kwaliteit van leven. Er werden ook factoren meegenomen die dieetadhesie mogelijk vergemakkelijkten. Wij vonden een positieve invloed van het dieet zowel op endometriose-gerelateerde klachten als op de kwaliteit van leven. Na zes maanden dieetadhesie ervoeren vrouwen minder diepe dyspareunie, dysurie, een opgeblazen gevoel en vermoeidheid. Daarnaast rapporteerden ze een betere score in zes van de elf EHP-30 domeinen, welke gebruikt wordt om de kwaliteit van leven van endometriose pati\u00ebnten te meten. Er werd geen verschil gezien wanneer vrouwen zich strikt aan het dieet hielden. Na verloop van tijd ervoeren vrouwen dat het volgen van een dieet gemakkelijker werd, en dat het beter in te passen was in hun dagelijks leven. Daarnaast werden participanten voorzien van materialen om het door hen gekozen dieet zo optimaal mogelijk te volgen. \nNiet alleen het endometriosedieet en het Low FODMAP-dieet maar ook een glutenvrij dieet wordt vaak genoemd als effectieve methode voor het verminderen van endometriose-gerelateerde klachten. Een glutenvrij dieet is bewezen effectief in de behandeling voor coeliakie maar het wetenschappelijk bewijs ten aanzien van endometriose is zeer beperkt. In Hoofdstuk 10 bespraken we waarom een glutenvrij dieet niet aanbevolen zou moeten worden aan vrouwen all\u00e9\u00e9n gediagnosticeerd met endometriose. De effectiviteit ervan is gebaseerd op slechts een onderzoek van Marziali et al., waarbij geen gebruik gemaakt werd van een controlegroep. Bovendien werd geen enkele deelnemer getest op de aanwezigheid van coeliakie. Daarom is het mogelijk dat een sterk placebo en nocebo-effect, en niet een daadwerkelijk effect, een cruciale rol speelt in de effectiviteit van een glutenvrij dieet bij vrouwen gediagnosticeerd met endometriose. Vrouwen merken verbetering van klachten wanneer zij een voedingsmiddel vermijden waarvan zij geloven dat het slecht voor ze is. Er is echter geen daadwerkelijk effect aangetoond van een glutenvrij dieet op endometriose-gerelateerde klachten. Daarom zou vrouwen gediagnosticeerd met endometriose moeten worden aanbevolen om zich te houden aan de eetrichtlijnen voor gezonde voeding, zoals opgesteld door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Dit geldt uiteraard niet als er sprake is van coeliakie (CD). \n\nBox 1. Vervolg \nDeel III \nQ1. Wat is het effect van het Low FODMAP dieet en endometriosedieet op pijn en kwaliteit van leven (QoL) onder vrouwen gediagnosticeerd met endometriose? \nA1. Het Low FODMAP dieet en endometriosedieet hebben een positief effect op pijn en kwaliteit van leven, onder vrouwen gediagnosticeerd met endometriose. Het is de vraag of strikte adhesie aan een dieet het effect van voedingsinterventies kan be\u00efnvloeden. \nQ2. Kan een glutenvrij dieet aangeraden worden aan vrouwen gediagnosticeerd met endometriose, en is er voldoende wetenschappelijk bewijs om dit te doen? \nA2. Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs om een glutenvrij dieet aan te raden aan vrouwen gediagnosticeerd met endometriose. Daarom zou geadviseerd moeten worden om zich aan de eetrichtlijnen voor gezonde voeding te houden, zoals opgesteld door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Dit geld uiteraard niet wanneer er eveneens een diagnose van coeliakie is.","summary":"This thesis centers around alleviating pain and anxiety, and thereby optimizing patient experiences, in the infertile and endometriosis patient. We focused on innovative approaches like Virtual Reality (VR) and Spinal Cord Stimulation (SCS), but also self-management strategies including dietary interventions which are emerging among endometriosis patients worldwide. The results are presented in three parts: Part I focused on pain and anxiety management in infertile women by using Virtual Reality. Part II focused on developing a step-by-step approach in pain management for endometriosis by using an eDELPHI procedure, and the appliance of SCS in women suffering from intractable visceral pain caused by endometriosis. Finally, Part III focused on the effect of different dietary interventions on pain and quality of life (QoL) among women diagnosed with endometriosis. Box 1 summarizes all research questions with the answers as presented in this thesis. Finally, the discussion reflects on the results and puts forward new perspectives for the future. \n\nPart I: Pain and anxiety management using Virtual Reality in the infertile patient\nIn previous studies VR has been found effective in reducing both pain and anxiety during (acute) medical procedures. By reducing pain and anxiety, patient experiences and satisfaction can also be improved. In Chapter 2 all evidence regarding the appliance of VR in (outpatient) gynaecological procedures was collected, and a meta-analysis was performed. A reduction in worst pain and procedural anxiety during gynaecological procedures was seen, in favour of VR. In addition, four studies reported on satisfaction scores. All satisfaction scores were high with no significant difference in patient satisfaction between VR and non-VR. Improved satisfaction scores are considered important, since they are associated with better treatment outcomes, enhanced therapy compliance, less healthcare provider visits, diminished malpractice litigation and an improved prognosis. \nIn Chapter 3 we studied the effect of VR on pain during hysterosalpingography (HSG). We found no disparity in reported average and worst pain scores between women receiving VR and women not receiving VR. When pain scores were corrected for the expectation that VR would be a good distraction from pain during HSG, we found that women reported significant higher overall and worst pain scores. Failure to meet the expectation that VR provides distraction and thus pain reduction, may play a role in this. Nonetheless, women undergoing HSG with VR expressed significantly less willingness to undergo another HSG without VR, compared to women undergoing HSG without VR. It can therefore be concluded that there was high patient satisfaction. \nSimilarly, in Chapter 4 we evaluated the efficacy of VR on pain and anxiety management during oocyte retrieval in IVF\/ICSI treatment. We found no significant differences in anxiety, overall pain and peak pain between participants receiving VR and participants not receiving VR. When looking at retrievals where 10 follicles or less were collected, we did see a significant benefit of VR on overall pain. It might be that VR is only effective up to a certain pain threshold or duration of the procedure. Where pain experienced during oocyte retrieval is manageable at first with the use of VR, it might become insufficient after a while when the pain intensifies and the duration of the procedure takes longer. The use of standard VR interventions might explain the lack of effect in this study. Not all patients react similarly and they might want to gain similar things from the VR intervention in order to achieve optimal anxiety and pain management. It can also be questioned whether infertile patients undergoing IVF\/ICSI treatment are the right people to provide VR software to. They already had to change their expectations and experience a loss of control over when and how they become pregnant, but do have control over how they undergo oocyte retrieval.\n\nBox 1. Answers to the research questions of this thesis\nPart I\nQ1. What is the effect of Virtual Reality (VR) on pain, anxiety and patient satisfaction during (outpatient) gynaecological procedures?\nA1. VR can reduce worst pain scores and pre-procedural anxiety. This can improve patient experiences and satisfaction. This is important since it is associated with better treatment outcomes, enhanced therapy compliance, reduced healthcare provider visits, diminished malpractice litigation and an improved prognosis.\nQ2. Does Virtual Reality (VR) contribute to pain relief during fertility work-up?\nA2. Virtual Reality does not contribute to pain relief when applied during HSG. However, patients undergoing an HSG with VR were significantly less willing to undergo an HSG without VR again, compared to women who underwent an HSG without VR. Therefore, we consider patient satisfaction with VR during HSG to be high.\nQ3. Does Virtual Reality (VR) contribute to pain and anxiety relief during oocyte retrieval in IVF\/ICSI treatment?\nA3. Virtual Reality does not contribute to pain relief when applied during IVF\/ICSI treatment. VR was effective in retrievals with 10 follicles or less, suggesting it might be effective in shorter procedures.\n\nPart II: Standardizing pain management and the appliance of Spinal Cord Stimulation in endometriosis\nUntil recently, there was no step-by-step approach to pain management in endometriosis treatment. Therefore, in Chapter 5 we performed a multidisciplinary consensus meeting followed by an eDELPHI procedure to reach national consensus and a step-by-step guideline for pain management in endometriosis patients. Where the first two steps adhere to the WHO step-by-step approach and consist of paracetamol followed by NSAIDs, the third step in our flow diagram consisted of the addition of Tricyclic Antidepressants (TCAs) in case of neuropathic pain. Both the use of metamizol, part of the NSAID group but causing agranulocytosis in long-term use, and opioids with a highly addictive character, are recommended to only be used short-term, for example during hospitalization after surgery. Muscarinic receptor antagonists are accepted treatment for bladder endometriosis. The use of COX-2 inhibitors were suggested but not presented as an established step in pain management as scientific evidence in human studies is lacking. It was advised to prescribe magnesium oxide with all types of pain management because of their positive effect on gastro-intestinal symptoms. Finally, proton pump inhibitors (PPIs) should be prescribed with use of NSAIDs, also when incidental.\nIn Chapter 6 we collected all evidence regarding the appliance of SCS for visceral pain, between a broad number of diagnoses. We concluded that SCS applied for visceral pain could be effective in reducing symptoms, improving QoL and in reducing of even discontinuing pain medication use. However, complication rates, particularly with older devices, call for caution when applying SCS. Nonetheless, it seems effective and we found that SCS was more effective for patients diagnosed with endometriosis compared to other diagnoses. We considered it important that sound, prospective and preferably randomized controlled studies, with an adequate sample size and substantial follow-up are conducted in the future. Therefore, in Chapter 7 we performed a feasibility pilot study, where SCS was applied specifically in women diagnosed with endometriosis and intractable pain. We found that SCS was effective in reducing general and worst pain, dysmenorrhea, chronic pelvic pain, dysuria and dyschezia when comparing baseline to different follow-up moments. The follow-up period entailed 12 months. We saw improvements both in the self-reported QoL scores and in all but one of the core domains of the EHP-30 questionnaire. All participants but one were able to reduce their analgesics. Unfortunately, one participant requested device explantation due to lack of effect at 12 month follow-up.\n\nBox 1. Continued\nPart II\nQ1. What would be considered standard pain management in endometriosis patients?\nA1. The first two steps consist of paracetamol followed by NSAIDs. As a third step, TCAs could be applied. COX-2 inhibitors are presented as an option. Opioids and metamizol should only be prescribed short term. Muscarinic receptor antagonists are an accepted treatment for bladder endometriosis.\nQ2. Could Spinal Cord Stimulation be an effective treatment for visceral pain?\nA2. SCS could be an effective treatment for visceral pain caused by a wide range of diagnoses. It can reduce symptoms, improve QoL and reduce or even discontinue pain medication use. Since there are high complication rates, certain caution should be implied when applying SCS.\nQ3. What is the effect of Spinal Cord Stimulation on pain and QoL in women diagnosed with endometriosis, experiencing intractable visceral pain?\nA3. SCS is effective in reducing general and worst pain, endometriosis-related symptoms such as dysmenorrhea and chronic pelvic pain. It is effective in improving QoL scores and all but one core domains of the EHP-30 questionnaire. Users might also be able to reduce their pain medication.\n\nPart III: Dietary interventions in the chronic endometriosis patients\nBecause standard treatment can be insufficient in reducing endometriosis-related symptoms or may be accompanied with unacceptable side effects there is an increasing interest in self-management strategies among healthcare providers and patients. One of these self-management strategies is a dietary intervention. In Chapter 8 we performed a survey study on the effect of the endometriosis diet on quality of life. We found that the endometriosis diet positively influenced QoL, even more so when there was strict adherence. We underlined the importance of identifying facilitators and barriers to dietary adjustments in women diagnosed with endometriosis. Therefore, we conducted a pilot study in Chapter 9 on the efficacy of the endometriosis diet and Low FODMAP diet on pain and QoL. We also included potential facilitators to improve dietary adherence. We found that a diet positively influenced pain scores in deep dyspareunia, dysuria, bloating en tiredness and improved QoL in six out of eleven EHP-30 domains (used to measure QoL in women diagnosed with endometriosis) after six months. We found no influence of self-reported strictness scores on the effectiveness of the dietary intervention. Over time, women reported that dietary adherence became more easy, and applying it in their daily life became easier. In addition, we provided them with materials to optimally adhere to their chosen diet. Not only the endometriosis diet and Low FODMAP diet, but also a glutenfree diet has frequently been mentioned to be effective in reducing endometriosis related symptoms. \nWhile a glutenfree diet can be effective in treating celiac disease, scientific evidence supporting the claim that it could also be effective in treating endometriosis-related symptoms is limited. In Chapter 10 we discussed why a glutenfree diet should not be recommended to women solely diagnosed with endometriosis. Its efficacy is based on only one study by Marziali et al. without a control group. In addition, no participants were testing for coeliac disease. Therefore it is possible that a strong placebo and nocebo effect, and not an actual effect, plays a crucial role in the effectiveness of a glutenfree diet in endometriosis. Women noticed symptom relief when they avoided a nutrient they thought was harmful for them. Nonetheless, there is no actual effect of a glutenfree diet on endometriosis-related symptoms. Therefore, women diagnosed with endometriosis should be recommended to adhere to healthy dietary guidelines, as advised by the World Health Organization (WHO). This obviously does not apply if there is an additional diagnosis of coeliac disease (CD).\n\nBox 1. Continued\nPart III\nQ1. What is the effect of a Low FODMAP diet and endometriosis diet on pain and quality of life in women diagnosed with endometriosis?\nA1. The Low FODMAP diet and endometriosis diet can have a positive effect on pain and QoL in women diagnosed with endometriosis. It is debatable whether strictness scores influence the effect of dietary interventions. \nQ2. Can a glutenfree diet be recommended to women diagnosed with endometriosis, and is there sufficient scientific evidence to do so?\nA2. There is insufficient scientific evidence to substantiate the recommendation of adherence to a glutenfree diet in patients diagnosed with endometriosis. Instead, women diagnosed with endometriosis should be recommended to adhere to healthy dietary guidelines as advised by the WHO. An exception of course, is when there is an additional diagnosis of celiac disease.","auteur":"Annelotte van Haaps","auteur_slug":"annelotte-van-haaps","publicatiedatum":"3 juni 2026","taal":"EN","url_flipbook":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/ebook\/annelottevanhaaps?iframe=true","url_download_pdf":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/download\/176a3f75-f76e-4c0e-b2a2-fc40e7797472\/optimized","url_epub":"","ordernummer":"15910","isbn":"978-94-6534-322-8","doi_nummer":"","naam_universiteit":"Vrije Universiteit Amsterdam","afbeeldingen":14811,"naam_student:":"","binnenwerk":"","universiteit":"Vrije Universiteit Amsterdam","cover":"","afwerking":"","cover_afwerking":"","design":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/14809","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/us_portfolio"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=14809"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/14809\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":14812,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/14809\/revisions\/14812"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/14810"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=14809"}],"wp:term":[{"taxonomy":"us_portfolio_category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio_category?post=14809"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}