{"id":14512,"date":"2026-03-19T13:31:16","date_gmt":"2026-03-19T12:31:16","guid":{"rendered":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/us_portfolio\/ameeta-yaksh-2\/"},"modified":"2026-08-14T17:46:48","modified_gmt":"2026-08-14T15:46:48","slug":"ameeta-yaksh","status":"publish","type":"us_portfolio","link":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/portfolio\/ameeta-yaksh\/","title":{"rendered":"Ameeta Yaksh"},"content":{"rendered":"","protected":false},"featured_media":7999,"template":"","meta":{"_acf_changed":false},"university_us_portfolio":[12],"class_list":["post-14512","us_portfolio","type-us_portfolio","status-publish","has-post-thumbnail","hentry","university_us_portfolio-erasmus-universiteit-rotterdam"],"acf":{"main_text":"","naam_van_het_proefschift":"Atrial Fibrillation: To Map Or Not To Map","samenvatting":"Atriumfibrilleren (AF) is de meest voorkomende hartritmestoornis in de dagelijkse klinische praktijk. Het is geassocieerd met ernstige morbiditeiten zoals bijvoorbeeld een herseninfarct (4\u20135-maal hoger risico dan pati\u00ebnten zonder AF) en hartfalen, en ook een verhoogde mortaliteit. Tevens resulteert AF in een hoger aantal ziekenhuisopnames vergeleken met elke andere hartritmestoornis. De huidige behandeling van AF is slechts matig effectief, omdat het onderliggend mechanisme van AF nog niet volledig begrepen wordt. Pati\u00ebnten met AF vertegenwoordigen een groep mensen met verschillende hartziekten. Daarnaast is er na verloop van tijd een toename in het aantal en de duur van de hartritmestoornis. Deze progressie wordt veroorzaakt door elektropathologie, gedefinieerd als abnormale elektrische geleiding veroorzaakt door schade aan het hartspierweefsel. Gebieden van elektropathologie kunnen worden ge\u00efdentificeerd door het kwantificeren van elektrofysiologische parameters op een hoge resolutie.\n\nDe opbouw van dit proefschrift is beschreven in hoofdstuk 1. Samengevat waren de doelen van dit proefschrift het onderzoeken van 1) de klinische toepasbaarheid van een nieuwe, intra-operatieve hoge resolutie, epicardiale mapping techniek van de gehele atria als een routine procedure tijdens cardiale chirurgie, 2) preferenti\u00eble locaties van elektropathologie tijdens sinusritme in pati\u00ebnten met verschillende onderliggende hartziekten, 3) de relevantie van geleidingsstoornissen tijdens sinusritme op Bachmann\u2019s bundel (BB), 4) de rol van endo-epicardiale asynchronie in het persisteren van AF, 5) de karakteristieken van postoperatieve atriale ectopie en AF, en 6) de relatie tussen elektrische parameters verkregen met hoge resolutie mapping, atriale ectopie en postoperatief AF (PoAF).\n\nIn hoofdstuk 2 worden de mogelijke anti-aritmogene effecten van een longaderisolatie besproken. Het isoleren van de vena pulmonalis kan een effectieve therapie zijn voor eliminatie van AF episodes, maar helaas geldt dit niet voor alle pati\u00ebnten. Het effect van radiofrequentie-ablatie op persistent AF kan worden toegeschreven aan verschillende mechanismen, waaronder eliminatie van de trigger, modificatie van het aritmogene substraat, onderbreking van belangrijke geleidingspaden, atriale debulking of atriale denervatie. In pati\u00ebnten bij wie deze ablatie niet succesvol is, wordt aangenomen dat het atriumfibrilleren is verergerd van een trigger-afhankelijke naar een substraat-gemedieerde ritmestoornis. Cardiale mapping is daarom vereist om de mechanismen van AF in de individuele pati\u00ebnt te begrijpen, de uitgebreidheid van het aritmogeen substraat te bepalen en om vervolgens de optimale therapie te selecteren.\n\nBB speelt waarschijnlijk een rol in de pathofysiologie van AF. BB, ook wel bekend als the interatriale bundel, bestaat uit parallel geori\u00ebnteerde spierbundels die van het rechter naar het linker atrium lopen. Deze verbinding wordt verondersteld de belangrijkste route voor interatriale geleiding te zijn. In hoofdstuk 3 is de huidige kennis over de relatie tussen de anatomische en elektrofysiologische eigenschappen van BB en diens mogelijk rol in de initiatie en persistentie van AF beschreven. BB is dankzij de elektro-anatomische eigenschappen de preferenti\u00eble route van interatriale geleiding. Onderbreking van de structuur van deze bundel veroorzaakt geleidingsblok tussen het rechter en linker atrium wat geassocieerd is met de ontwikkeling van verschillende atriale tachyaritmie\u00ebn en met elektromechanische dysfunctie van het linker atrium. Data uit klinische studies suggereren een relatie tussen elektropathologische veranderingen van BB en de ontwikkeling van AF. Er is meer onderzoek nodig om de exacte rol van BB in de initiatie en de persistentie van AF te onderzoeken en om te bepalen of BB een potentieel therapeutisch doelwit is om de ontwikkeling van AF te voorkomen.\n\nIn hoofdstuk 4 introduceren we het QUest for the Arrhythmogenic Substrate of Atrial FibRillation (QUASAR) project, dat als doel heeft het aritmogene substraat van AF te ontrafelen in pati\u00ebnten met diverse onderliggende cardiale aandoeningen en verschillende types AF. Het is de eerste studie waarin op hoge resolutie de elektrofysiologische eigenschappen van het gehele oppervlakte van de atria wordt onderzocht, gebruikmakend van een innovatieve epicardiale mapping procedure, bij pati\u00ebnten die een openhartoperatie ondergaan. Pati\u00ebnten zijn onderverdeeld in groepen naar de onderliggende hartziekte en de aanwezigheid van AF episodes voor de hart operatie. Elektrofysiologische data wordt verzameld tijdens sinusritme en AF door hoge resolutie epicardiale mapping (inter-electrode afstand van 2 mm) tijdens de open hart operatie. Postoperatief worden continue registraties van hartritme geanalyseerd om de incidentie van vroeg postoperatief AF (PoAF) vast te stellen en na ontslag worden pati\u00ebnten tot 5 jaar na de operatie vervolgd op de polikliniek voor identificatie van laat PoAF. Dit project is de eerste stap naar een ge\u00efndividualiseerde behandelingsstrategie voor pati\u00ebnten met AF.\n\nDe klinische toepasbaarheid van onze nieuwe, intra-operatieve mapping techniek is ge\u00ebvalueerd in hoofdstuk 5. De mapping procedure werd verricht in pati\u00ebnten die een openhartoperatie ondergaan, net voor het aansluiten van de extracorporale circulatie. Een flexibele 128 of 192-polige mapping array wordt volgens een vast schema over het gehele epicardiale oppervlak van het rechter en linker atrium en BB geschoven. De mapping procedure is uitgevoerd tijdens zowel sinusritme en AF. Als AF niet het initi\u00eble ritme was, werd dit ge\u00efnduceerd door middel van hoog frequent atriale pacing. De gemiddelde duur van de mapping procedure was 9\u00b12 minuten en er zijn geen mapping gerelateerde complicaties opgetreden.\n\nIn hoofdstuk 6 wordt de aanwezigheid van geleidingsstoornissen op BB tijdens sinusritme beschreven en de relatie met AF onderzocht. BB kan vanuit meerdere richtingen geactiveerd worden, maar de preferenti\u00eble geleidingsroute is van rechts naar links. Er is geen supersnelle geleiding over BB, dit impliceert dat er geen specialiseerde geleidingscellen aanwezig zijn. In de meeste pati\u00ebnten wordt de geleiding zowel in de longitudinale als in de transversale richting geblokkeerd. Geleidingsstoornissen, voornamelijk lange lijnen van longitudinaal geleidingsblok, zijn nadrukkelijker aanwezig in pati\u00ebnten met AF.\n\nIn hoofdstuk 7 wordt de waarde van de intra-operatieve, hoge resolutie mapping van het gehele epicardiale oppervlak voor de detectie van het aritmogene substraat van AF ge\u00ebvalueerd in 209 pati\u00ebnten die een coronaire bypass operatie (CABG) ondergaan. Unipolaire electrogrammen werden opgenomen tijdens sinusritme van het linker en rechter atrium en BB, resulterend in 390.379 opnameplaatsen (1868\u00b1285 plaatsen\/pati\u00ebnt). Gebieden met geleidingsvertraging en geleidingsblok traden op in respectievelijk 1,4% en 1,3% van het totaal bestudeerde atriale epicardiale oppervlak. Ondanks een vergelijkbaar onderliggend klinisch profiel werden aanzienlijke interindividuele verschillen gevonden. Het gebied onder de 192-unipolaire mapping array was onderverdeeld in kwadranten van 1 cm2. In alle pati\u00ebnten bevatte de meerderheid van deze kwadranten geen geleidingsstoornissen. Echter, de hoeveelheid geleidingsblok in de overige kwadranten varieerde van 0,1\u201334%\/cm2. Gebieden met geleidingsstoornissen traden op verspreid door de gehele atria. Ondanks deze inter- en intra-individuele verschillen in geleidingsstoornissen was er een predilectie voor zowel geleidingsvertraging als geleidingsblok aanwezig op het superior intercavale deel van het rechter atrium. Geleidingsstoornissen tijdens sinusritme waren niet gecorreleerd met de ontwikkeling van vroeg postoperatief AF. Mapping tijdens sinusritme is dus niet de aangewezen methode om het aritmogene substraat van AF te identificeren.\n\nIn hoofdstuk 8 testten we de hypothese dat geleidingsstoornissen voornamelijk voorkomen op het rechter atrium in pati\u00ebnten met een rechter atrium overbelasting ten gevolge van een congenitaal hart defect. Hiervoor hebben we de eerdergenoemde intra-operatieve, hoge resolutie, epicardiale mapping procedure uitgevoerd in twaalf pati\u00ebnten die een eerste operatie ondergingen voor een congenitaal hart defect. Het rechter atrium was gedilateerd in alle pati\u00ebnten. Electrogrammen werden opgenomen op 25.197 locaties (1914 locaties\/pati\u00ebnt), verspreid over 452 kwadranten. Geleidingsvertraging en geleidingsblok waren beiden aanwezig in respectievelijk 1,6% en 1,5% van het totale epicardiale oppervlak. Vergelijkbaar met ons referentie cohort van pati\u00ebnten die een CABG ondergingen, werden ook in deze populatie aanzienlijke intra- en interindividuele verschillen in de spatiele distributie van geleidingsstoornissen geobserveerd. Prevalenties van geleidingsvertraging en geleidingsblok waren beiden het hoogste op BB (respectievelijk 50% en 38%) en RA (respectievelijk 38% en 25%). De hoeveelheid van deze geleidingsstoornissen was het hoogste op BB in vergelijking met het linker atrium en het pulmonaal venen gebied, maar niet ten opzichte van het rechter atrium. Indien aanwezig op het rechter atrium kwamen de geleidingsstoornissen vaker voor op het superieure dan op het inferieure deel van het rechter atrium. Daarnaast kwamen lijnen van geleidingsblok langer dan 16mm op BB en RA voor in alle pati\u00ebnten met AF. Concluderend, geleidingsstoornissen in pati\u00ebnten met een congenitaal hart defect en rechter atrium overbelasting zijn niet enkel aanwezig op het rechter atrium, maar ook op BB.\n\nIn hoofdstuk 9 is de activatie van het endocardiale en epicardiale myocard van de rechterboezemwand onderzocht in 14 pati\u00ebnten met ge\u00efnduceerd, persistent en langdurig persistent atriumfibrilleren. Een klem bestaande uit 2 rechthoekige 8x16 electrode oppervlakte (inter-electrode afstand 2 mm) werd het rechter atrium ingebracht. In deze pati\u00ebnten varieerde de mate van endo-epicardiale asynchronie in activatie tijdens 10 seconden atriumfibrilleren tussen de 0,9-55,9% met een gemiddelde van 15%. Focale golven, atriumfibrillatie golven die ontstaan op een focaal punt in het opnamegebied, ontstaan even vaak aan beide kanten van de boezemwand (11% versus 13%, p=0,18). Met behulp van strikte criteria voor epicardiale doorbraak (de aanwezigheid van een tegenovergestelde golf binnen 4 mm en \u226414ms voor de origine van de focale golf), werd vastgesteld dat de meerderheid van deze focale golven (65%) kunnen worden verklaard door transmurale geleiding van golven die aan de andere zijde lopen. Derhalve toonden wij als eerste aan dat er sprake is van asynchrone activatie van de endo- en epicardiale rechter atriumwand tijdens AF in mensen. Endo-epicardiale asynchronie speelt een rol in de pathofysiologie van AF en biedt een verklaring voor het falen van de huidige AF therapie in sommige pati\u00ebnten.\n\nContinue ritmeregistraties na openhartoperaties werden gebruikt om de karakteristieken van postoperatieve atriale ritmestoornissen, zoals PoAF te onderzoeken. Kennis van het mechanisme onderliggend aan PoAF is essentieel voor het ontwikkelen van preventieve therapie\u00ebn. In de algemene populatie zijn frequente supraventriculaire premature slagen geassocieerd met AF. Of supraventriculaire premature slagen ook een rol spelen in de ontwikkeling van PoAF is onbekend. De incidentie, karakteristieken en het tijdsbeloop van PoAF en van supraventriculaire premature slagen die AF triggeren, hun onderlinge relatie en veranderingen over de tijd zijn onderzocht in pati\u00ebnten die een CABG ondergingen gedurende de eerste vijf postoperatieve dagen. De resultaten hiervan zijn samengevat in hoofdstuk 10. PoAF episodes waren meestal repetitief maar voorbijgaand van aard. Er was een aanzienlijke interindividuele variatie in karakteristieken van zowel AF als van supraventriculaire ectopie, ondanks het vergelijkbare klinische profiel. De burden van supraventriculaire premature slagen was hoger in pati\u00ebnten met PoAF, vergeleken met pati\u00ebnten zonder PoAF en de initiatie werd gekarakteriseerd door kort gekoppelde supraventriculaire premature slagen. Determinatie van het individuele postoperatieve profiel van ritmestoornissen maakt het herkennen van pati\u00ebnten met een hoog risico op PoAF mogelijk.\n\nIn hoofdstuk 11 onderzochten we de novo vroeg PoAF na CABG. De frequentie en burden van postoperatieve atriale ritmestoornissen in pati\u00ebnten met coronair lijden en hun relatie met PoAF werd onderzocht. Atriale ritmestoornissen traden op in de meerderheid van de pati\u00ebnten na CABG, terwijl PoAF ontwikkelde in 28% van de pati\u00ebnten. Onafhankelijke risicofactoren voor het ontwikkelen van PoAF waren de frequentie en burden van supraventriculaire extra slagen en runnen. Tevens was een supraventriculaire extra slag met een prematuriteitsindex van \u226459% een voorspellende risicofactor voor PoAF. Deze parameters kunnen dus gebruikt worden voor identificatie van pati\u00ebnten die een hoger risico hebben op het ontwikkelen van PoAF en faciliteert het nemen van preventieve maatregelen.\n\nIn hoofdstuk 12 onderzoeken we de voorspellende waarde van intra-operatieve induceerbaarheid van AF voor (de novo) vroeg, laat PoAF en progressie van zowel de novo als recidiverend PoAF. Aanhoudend AF was induceerbaar in de meeste pati\u00ebnten tijdens de openhartoperatie. Echter deze intra-operatieve induceerbaarheid van AF was geen voorspeller voor het optreden van vroeg, danwel laat PoAF. Vroeg PoAF was een onafhankelijke voorspeller voor laat PoAF. De incidentie van laat PoAF was laag en trad met name op in pati\u00ebnten die voorafgaand aan de operatie al bekend waren met AF. Progressie van AF werd frequent geobserveerd (56%), onafhankelijk van een chirurgische longaderisolatie, hetgeen meest waarschijnlijk het gevolg is van progressieve atriale remodelering.\n\nDe incidentie van AF neemt ook toe in de steeds ouder wordende pati\u00ebnten met congenitale hart defecten. Er zijn echter maar weinig studies over AF in pati\u00ebnten met een congenitale hart defect (CHD). In hoofdstuk 13 is de voorspellende waarde van atriale extra slagen voor de ontwikkeling van AF onderzocht in een groot cohort bestaande uit pati\u00ebnten met CHD. Extra slagen vanuit de atria traden relatief frequenter op in de volwassen pati\u00ebnten met CHD vergeleken met pati\u00ebnten met andere onderliggende hartaandoeningen en een toegenomen frequentie van atriale extra slagen was geassocieerd met een hogere risico op het ontwikkelen van AF in de CHD pati\u00ebnten. In hoofdstuk 14 voerden we een multicenter onderzoek uit om in een groot cohort van pati\u00ebnten met verschillende types CHD het volgende te onderzoeken: 1) ontwikkeling van AF in de tijd en 2) progressie van paroxysmaal naar langdurig persistent\/permanent AF tijdens lange termijn follow-up. AF treed op relatief jonge leeftijd op in pati\u00ebnten met CHD in vergelijking met pati\u00ebnten zonder CHD. Co-existentie van AF en regulaire atriale tachycardie (AT) episodes trad op in een aanzienlijk aantal pati\u00ebnten; de meerderheid van hen presenteerde zich initieel met een regulaire AT. De snelle en frequente progressie van paroxysmaal naar (langdurig) persistent of permanent AF episodes rechtvaardigt een frequente follow-up en vroege, agressieve therapie van zowel AT en AF.\n\nHoofdstuk 15 schetst de huidige kennis over de ontwikkeling van tachyaritmie\u00ebn tijdens de zwangerschap, indicaties en overwegingen voor farmacologische behandeling en de potentiele bijwerkingen. Tachyaritmie\u00ebn zijn de meest frequent geobserveerde cardiale complicaties tijdens de zwangerschap. De meerderheid van deze maternale en foetale aritmie\u00ebn zijn supraventriculaire tachycardie\u00ebn; ventriculaire tachyarritmie\u00ebn komen zelden voor. Het gebruik van antiaritmische medicatie (AAD) tijdens de zwangerschap is lastig door de mogelijke teratogene effecten op de foetus. Het handhaven van stabiele en effectieve medicatie spiegels in de moeder wordt bemoeilijkt door hemodynamische en metabole veranderingen. Farmacologische behandeling van tachyarritmie\u00ebn is ge\u00efndiceerd bij maternale hemodynamische instabiliteit of hydrops foetalis. Er is weinig wetenschappelijk bewijs voor de werkzaamheid en veiligheid van AAD-gebruik tijdens de zwangerschap en de keuze van AAD moet gebaseerd zijn op een individuele risico inschatting voor zowel moeder als foetus.","summary":"The outline of this thesis is provided in chapter 1. In chapter 1, the aims of this thesis were to examine 1) the clinical applicability of a novel, intra-operative high resolution, multi-site epicardial mapping approach of the entire atria as a routine procedure during cardiac surgery, 2) whether there are preferential sites of electropathology during sinus rhythm in patients with various underlying heart diseases, 3) the relevance of conduction abnormalities during sinus rhythm at Bachmann\u2019s Bundle, 4) the role of endo-epicardial asynchrony in persistence of AF, 5) characteristics of post-operative atrial ectopy and AF, 6) the relation between electrical parameters assessed with high resolution mapping, atrial ectopy and post-operative AF.\n\nChapter 2 discusses the possible anti-arrhythmic effects of pulmonary vein isolation. Isolation of the pulmonary veins may be an effective treatment modality for eliminating AF episodes but unfortunately not for all patients. The effect of RF-ablation on persistent AF can be attributed to various mechanisms, including elimination of the trigger, modification of the arrhythmogenic substrate, interruption of crucial pathways of conduction, atrial debulking or atrial denervation. In patients in whom ablative therapy fails, it is assumed that AF has progressed from a trigger-driven to a substrate-mediated arrhythmia. Cardiac mapping is therefore required in order to comprehend the mechanism of AF in the individual patient, to determine extensiveness of the arrhythmogenic substrate and subsequently to select the optimal treatment modality.\n\nBachmann\u2019s Bundle (BB) may play a role in the pathophysiology of AF. BB, also known as the interatrial bundle, is well-recognized as a muscular bundle comprising of parallel aligned myocardial strands connecting the right and left atrial walls and is considered to be the main pathway of interatrial conduction. In chapter 3, the current knowledge of the relation between anatomical and electrophysiological properties of BB and its possible role in initiation and perpetuation of AF is outlined. BB is the preferential pathway of interatrial conduction due to its electro-anatomical properties. Disruption of the bundle\u2019s structure causes interatrial conduction block, which is associated with development of various atrial tachyarrhythmias and with electromechanical dysfunction of the left atrium. Data obtained from clinical studies suggests a relationship between electro-pathological alterations of BB and development of AF. Further studies are still needed to examine the exact role of BB in initiation and perpetuation of AF and to determine whether BB is a potential therapeutic target to prevent the development of AF.\n\nIn chapter 4, we introduce the QUest for the Arrhythmogenic Substrate of Atrial FibRillation (QUASAR) project which is aimed at unraveling the arrhythmogenic substrate AF in patients with various heart diseases and different types of AF. It is the first study investigating electrophysiological properties on a high-resolution scale of the whole atrial surface in patients undergoing cardiac surgery using an innovative, epicardial mapping approach. Patients are divided into groups according to their underlying heart disease(s) and presence of prior episodes of AF. Electrophysiological data are acquired during sinus rhythm and AF by high-resolution epicardial mapping (inter-electrode distance of 2 mm) during cardiac surgery. After surgery, continuous cardiac rhythm registrations are analyzed for the incidence of early postoperative AF and patients are followed for five years to document the incidence of late postoperative AF. This project is the first step towards an individualized treatment strategy for patients with AF.\n\nThe clinical applicability of our novel, intra-operative epicardial mapping approach is evaluated in chapter 5. The mapping procedure was performed in patients undergoing open chest cardiac surgery, just prior to commencement of extracorporeal circulation. A floppy 128 or 192-unipolar mapping array is shifted over the entire epicardial surface of the right and left atrium and Bachmann\u2019s Bundle, following a predefined mapping scheme. Mapping is performed during sinus rhythm and AF. If AF is not the presenting rhythm, it is induced by fixed rate atrial pacing. Mean duration of the mapping procedure was 9\u00b12 minutes and mapping related complications were not observed. In chapter 6, we characterized the presence of conduction disorders in BB during sinus rhythm and studied their relation with AF. BB can be activated via multiple directions, but the predominant route of conduction is from right-to-left. There is no superfast conduction across BB, indicating that there are no specialized conduction cells. Conduction is blocked in both longitudinal and transverse direction in the majority of the patients. Conduction disorders, particularly long lines of longitudinal conduction block, are more pronounced in patients with AF episodes.\n\nThe value of intra-operative, high-resolution mapping of the entire epicardial surface for detection of the arrhythmogenic substrate underlying AF in 209 patients undergoing coronary artery bypass grafting is described in chapter 7. Unipolar electrograms were recorded during sinus rhythm at the left and right atrium and Bachmann\u2019s Bundle, resulting in 390,379 recording sites (1868\u00b1285 sites\/patient). Areas of conduction delay and conduction block occurred in respectively 1.4% and 1.3% of the total atrial epicardial surface. Despite a similar underlying clinical profile, considerate inter-individual differences were observed. The area underneath the 192-unipolar mapping array was subdivided into quadrants of 1cm2. In all patients, the majority of these quadrants did not contain any conduction disorders. However, in the remainder of the quadrants the amount of conduction block varied from 0.1-34%\/cm2. Areas with conduction disorders were scattered throughout the atria in all patients. Despite these inter-individual and intra-individual variations in conduction disorders, a predilection site for both conduction delay and conduction block was present at the superior, intercaval right atrium. Conduction disorders during sinus rhythm were not correlated with development of early post-operative AF. Hence, mapping during sinus rhythm is not a viable approach to identify the arrhythmogenic substrate underlying AF.\n\nIn chapter 8, we tested the hypothesis that conduction disorders occur preferably at the right atrium in patients with a right atrial overload due to a congenital heart defect. We therefore performed the aforementioned intra-operative high-resolution epicardial mapping procedure in twelve patients undergoing first time surgery for a congenital heart defect. The right atrium was dilated in all patients. Electrograms were recorded from 25,197 recording sites (1,9138\u00b1327 \/patient), covering 452 quadrants. Conduction delay and block was present in respectively 1.6% and 1.5% of the entire epicardial surface. Similar to our reference cohort of patients undergoing CABG surgery, considerable intra-individual and inter-individual differences in the spatial distribution of conduction disorders were observed. Conduction delay and block occurred most frequently at Bachmann\u2019s bundle (respectively 50% and 38%) and the right atrium (respectively: 38% and 25%). Lines of conduction block longer than 16 mm at these sites occurred in all patients with AF.\n\nIn chapter 9, the degree of simultaneous activation of the endocardial and epicardial myocardium of the right atrial free wall was investigated in 14 patients with induced, persistent or longstanding persistent AF. A clamp made of two rectangular 8x16 electrode arrays (inter-electrode distance 2 mm) was inserted into an incision in the right atrial appendage. Recordings of 10 seconds of AF were analyzed to determine the incidence of asynchronous endo-epicardial activation times (\u226515 ms) of opposite electrodes. In these patients, the degree of endo-epicardial asynchrony in activation during ten seconds of AF varied between 0.9-55.9% with a mean of 15%. Focal waves appeared equally frequent at endocardium and epicardium (11% versus 13%, p=0.18). Using strict criteria for breakthrough (presence of an opposite wave within 4mm and \u226414ms before the origin of the focal wave), the majority (65%) of all focal fibrillation waves could be attributed to endo-epicardial excitation. Hence, we provided the first evidence for asynchronous activation of the endo-epicardial wall during AF in humans. Endo-epicardial asynchrony may play a major role in the pathophysiology of AF and may offer an explanation why in some patients therapy fails.\n\nContinuous rhythm recordings after cardiac surgery were used to examine characteristics of post-operative atrial dysrhythmias. Knowledge of the mechanism underlying post-operative atrial fibrillation (PoAF) is essential for the development of preventive measures. In the general population, frequent supraventricular premature beats (SVPBs) are associated with AF. Whether SVPBs also play a role in development of PoAF is unknown. The incidence, characteristics and time course of PoAF, SVPBs triggering PoAF, their interrelationship and alterations over time were examined in patients undergoing CABG in the first five post-operative days. The outcome is summarized in chapter 10. PoAF episodes were mainly repetitive though transient in nature. There was a considerable inter-individual variation in characteristics of both AF and supraventricular ectopy, despite comparable clinical profiles. The burden of supraventricular premature beats was higher in patients with PoAF and the mode of onset was characterized by short coupled supraventricular premature beats. Determination of individual post-operative dysrhythmia profiles enables recognition of patients at risk for developing PoAF.\n\nIn chapter 11, we examined early, new-onset PoAF after coronary artery bypass grafting. The frequency and burden of post-operative atrial dysrhythmia in patients with coronary artery disease and their relation to PoAF was examined. Atrial dysrhythmia occurred in all patients after coronary artery bypass surgery whereas PoAF developed in 28% of the patients. Independent risk factors for development of PoAF were the frequency and burden of supraventricular premature beats and SV-runs. Also, a supraventricular premature beat prematurity index \u226459% is a risk factor for PoAF prediction. Hence, these parameters could be used to identify patients at risk for developing PoAF and allows preventive measures to be taken. In chapter 12, we examined the predictive value of intra-operative inducibility of AF for (de novo) early PoAF and late PoAF, and the progressiveness of both de novo and recurrent PoAF. Sustained AF was inducible in most patients undergoing cardiac surgery. However, intra-operative inducibility of AF was not a predictor of development of either early PoAF or late PoAF. The occurrence of early PoAF is an independent predictor of late PoAF. Yet the incidence of LPoAF was low and was mainly observed in patients with a history of AF prior to cardiothoracic surgery. Progression of LPoAF occurred frequently (56%), irrespective of a surgical pulmonary vein isolation, which is most likely due to progressive atrial remodeling.\n\nThe incidence of AF also rises in ageing patients with congenital heart disease (CHD). However, studies reporting on AF in CHD patients are scarce. In chapter 13, the predictive ability of atrial extrasystole (AES) on development of AF was examined in a large cohort of patients with CHD. AES occurred relatively frequently in the adult CHD population compared to patients with other cardiac diseases and an increased AES frequency is associated with a higher risk of AF development in CHD patients. In chapter 14, we performed a multicenter study to examine in a large cohort of patients with a variety of CHD 1) the development of AF over time and 2) the progression of paroxysmal to long-standing persistent\/permanent AF during long-term follow-up. Age at AF onset in CHD patients is relatively young compared to patients without CHD. Co-existence of episodes of AF and regular AT occurred in a considerable number of patients; most of them initially presented with regular AT. The fast and frequent progression from paroxysmal to (long)standing persistent or permanent AF episodes justifies close follow-up and early, aggressive therapy for both AT and AF.\n\nChapter 15 outlines the current knowledge of the development of tachyarrhythmias during pregnancy, the indications for and considerations of pharmacological treatment and its potential side effects. Tachyarrhythmias are the most frequently observed cardiac complications during pregnancy. The majority of these maternal and fetal arrhythmias are supraventricular tachyarrhythmias; ventricular tachyarrhythmia is rare. The use of anti-arrhythmic drugs (AAD) during pregnancy is challenging due to potential fetal teratogenic effects. Maintaining stable and effective therapeutic maternal drug levels is difficult due to hemodynamic and metabolic alterations. Pharmacological treatment of tachyarrhythmias is indicated in case of maternal hemodynamic instability or hydrops fetalis. Evidence regarding the efficacy and safety of AAD therapy during pregnancy is scarce and the choice of AAD should be based on individual risk assessments for both mother and fetus.","auteur":"Ameeta Yaksh","auteur_slug":"ameeta-yaksh","publicatiedatum":"25 november 2016","taal":"NL","url_flipbook":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/ebook\/ameetayaksh?iframe=true","url_download_pdf":"","url_epub":"","ordernummer":"FTP-202603191328","isbn":"978946295514","doi_nummer":"","naam_universiteit":"Erasmus Universiteit Rotterdam","afbeeldingen":7999,"video_url":"","podcast_url":"","naam_student:":"","binnenwerk":"","universiteit":"Erasmus Universiteit Rotterdam","cover":"","afwerking":"","cover_afwerking":"","design":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/14512","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/us_portfolio"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/7999"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=14512"}],"wp:term":[{"taxonomy":"university_us_portfolio","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/university_us_portfolio?post=14512"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}