{"id":14448,"date":"2026-04-24T14:50:51","date_gmt":"2026-04-24T14:50:51","guid":{"rendered":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/portfolio\/isaura-wayop\/"},"modified":"2026-04-24T14:50:58","modified_gmt":"2026-04-24T14:50:58","slug":"isaura-wayop","status":"publish","type":"us_portfolio","link":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/portfolio\/isaura-wayop\/","title":{"rendered":"Isaura Wayop"},"content":{"rendered":"","protected":true},"excerpt":{"rendered":"","protected":true},"author":7,"featured_media":14449,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"us_portfolio_category":[45],"class_list":["post-14448","us_portfolio","type-us_portfolio","status-publish","post-password-required","hentry","us_portfolio_category-new-template"],"acf":{"naam_van_het_proefschift":"Enhancing antimicrobial stewardship in veterinary medicine","samenvatting":"Antibiotica worden gebruikt voor de behandeling van infectieziekten bij mensen, dieren en planten. Antibiotica behoren tot \u00e9\u00e9n van de grootste verworvenheden van de mensheid en heeft de gemiddelde levensverwachting van de mens aanzienlijk verlengd. Echter, bij het gebruik van antibiotica ontstaat ook resistentie, waarbij bacteri\u00ebn, schimmels, virussen of parasieten ongevoelig worden voor het toegediende medicijn.\n\nZonder effectieve maatregelen kan antibiotica resistentie uitgroeien tot de belangrijkste doodsoorzaak voor mensen wereldwijd en miljoenen mensen in extreme armoede brengen. Verantwoord antibioticagebruik houdt in dat het antibioticabeleid actief wordt bewaakt en dat onnodig of onjuist gebruik van antibiotica wordt beperkt. Het stimuleren van verantwoord antibioticagebruik is essentieel om resistentieontwikkeling tegen te gaan, klinische uitkomsten te verbeteren en de gezondheidzorg in mensen en dieren te waarborgen.\n\nBij dieren worden antibiotica wereldwijd op grote schaal gebruikt voor therapeutische behandelingen, het behandelen van een groep dieren om verspreiding van ziekte te stoppen (metafylaxe), preventieve maatregelen (profylaxe) en als groeibevorderaars om de productie te verhogen. Daarbij is de voorspelling dat de totale hoeveelheid antibiotica die bij dieren wordt gebruikt jaarlijks zal blijven toenemen. Men vreest daarom dat het gebruik van antibiotica bij dieren een grote rol zal spelen in de ontwikkeling van antibiotica resistentie. De resistente bacteri\u00ebn kunnen door direct contact, voedselketens en de omgeving worden overgedragen op mensen, wat een risico vormt voor de volksgezondheid. Dit heeft al geleid tot verschillende maatregelen, zoals het verbod op groeibevorderaars en preventief gebruik in Europese landen, en de verbetering van de monitoring van antibiotica gebruik bij dieren. Echter ondanks deze ontwikkelingen zijn er grote verschillen tussen individuele landen. Ook zijn niet voor alle landen alle gegevens van hun antibiotica gebruik openbaar. Inzicht in het antibioticagebruik stelt voorschrijvers (en landen) in staat hun gebruik met elkaar te vergelijken, te bespreken en de nodige acties daarop te ondernemen (bijvoorbeeld door educatie en bewustwording).\n\nIn Nederland hebben meerdere maatregelen op privaat en overheidsniveau geleid tot een indrukwekkende daling van het antibiotica gebruik bij landbouwhuisdieren. Echter na de eerste grote daling is de afname afgevlakt. Als onderdeel van de maatregelen zijn klinische richtlijnen voor dierenartsen opgesteld die zijn bedoeld om dierenartsen in de praktijk te ondersteunen bij verantwoord antibioticagebruik. Deze richtlijnen zijn systematisch ontwikkeld en opgesteld door praktiserende dierenartsen, specialisten en wetenschappers met gebruik van gevalideerde methodologie\u00ebn en gebaseerd op het best beschikbare bewijsmateriaal op dat moment.\n\nE\u00e9n van de richtlijnen die als eerste werd ge\u00efntroduceerd is de richtlijn Streptococcus suis (S. suis) bij gespeende biggen. Het belangrijkste doel van deze richtlijn is een zorgvuldig, selectief en verantwoord gebruik van antibiotica bij S. suis-infecties bij gespeende biggen. S. suis is een multifactori\u00eble infectieziekte waarbij in de regel groepen biggen tegelijk worden getroffen en behandeld en is \u00e9\u00e9n van de belangrijkste redenen voor het gebruik van antibiotica bij gespeende biggen. Uit een enqu\u00eate uitgevoerd in 2016 bleek echter dat de S. suis richtlijn in de praktijk nauwelijks werd gebruikt door varkensdierenartsen. Op welke onderdelen de dierenartsen precies van de richtlijn afweken en de redenen waarom ze dat deden bleef onbekend.\n\nHet doel van dit proefschrift was het ontwikkelen, implementeren en evalueren van een interventieprogramma om het implementeren van de S. suis richtlijn door dierenartsen te verbeteren en uiteindelijk bij te dragen aan verantwoord antimicrobieel gebruik bij dieren. De S. suis richtlijn werd gekozen als voorbeeld richtlijn omdat veel antibiotica wordt ingezet voor de bestrijding van S. suis, omdat de dierenartsen en veehouders deze in de praktijk weinig bleken toe te passen, ondanks dat ze er reeds meerdere jaren ervaring mee hebben en tenslotte de aandoening erg complex is en daarmee de aanbevelingen in de richtlijn veelomvattend zijn.\n\nVanuit de humane gezondheidszorg is bekend dat het implementeren van richtlijnen in de dagelijkse praktijk jaren duurt en dat meerdere obstakels overwonnen moeten worden. Inzichten uit de implementatiewetenschappen kunnen hierbij helpen en bieden verschillende theorie\u00ebn, modellen en raamwerken die kunnen worden ingezet om de invoering van richtlijnen in de praktijk te bevorderen en de obstakels te overwinnen. Ze bieden een gestructureerde aanpak voor het ontwikkelen van interventieprogramma's, het bepalen van de factoren die be\u00efnvloed moeten worden (determinanten) en het analyseren en evalueren daarvan. In dit onderzoek is gekozen voor een systematische aanpak waarbij in drie (gedeeltelijk overlappende) stappen een interventieprogramma is ontwikkeld.\n\nIn de eerste stap werd door middel van kwalitatieve onderzoeksmethoden onderzocht waarom dierenartsen zich wel of niet aan de verschillende aanbevelingen uit de S. suis richtlijn houden (Hoofdstuk 2). Met behulp van een onderbouwd raamwerk (het Theoretical Domains Framework) zijn de belangrijkste domeinen (overkoepelende groep gedrags determinanten) ge\u00efdentificeerd die van invloed zijn op gedrag van dierenartsen m.b.t. de richtlijn. Uit interviews met dertien varkensdierenartsen en vijf varkenshouders kwamen zes domeinen naar voren die relevant zijn voor het (niet) naleven van de S. suis richtlijn door dierenartsen: kennis, vaardigheden, overtuigingen over mogelijkheden, overtuigingen over consequenties, sociale invloeden en omgevingscontext en hulpbronnen.\n\nUit de interviews bleek dat dierenartsen verschillende opvattingen en benaderingen hebben voor het beheersen van S. suis. Er waren bijvoorbeeld dierenartsen die sterk vertrouwden op het gebruik van antibiotica, ondanks de nadruk in de richtlijn op alternatieve strategie\u00ebn. Aan de andere kant lag de focus bij sommige dierenartsen juist vooral op preventie en ergens tussen deze uitersten in. Deze verschillen illustreren de behoefte aan gerichte interventies om de kloof tussen op (wetenschappelijk) bewijs gebaseerde aanbevelingen en de klinische praktijk te dichten en diende om de doelstellingen van het interventieprogramma te ontwikkelen.\n\nIn de tweede stap werd een interventieprogramma ontworpen met behulp van Implementation Mapping (hoofdstuk 3). Implementation Mapping is een systematisch proces dat specifiek is ontwikkeld om de adoptie, implementatie en het onderhoud van op bewijs gebaseerde interventies in de praktijk te verbeteren. Het resulterende programma bestond uit zeven methoden om de implementatie van de richtlijn door dierenartsen te ondersteunen. Voorbeelden van deze methoden zijn het cre\u00ebren van rolmodellen, feedback, persuasieve communicatie en actief leren. Deze methoden zijn ge\u00efntegreerd in activiteiten die onderdeel waren van het interventieprogramma. Voorbeelden zijn een individuele e-learning en intercollegiaal overleg waarbij er casusbesprekingen, een kennisquiz, een video van een interview met een praktiserende varkensdierenarts, een video met veterinaire specialisten en belanghebbenden, zelfevaluatie en feedback op basis van indicatoren (kwaliteitsindicatoren\/kengetallen) aan bod kwamen.\n\nIn de derde stap werden er indicatoren ontwikkeld door middel van een aangepaste RAND\/UCLA-methode (hoofdstuk 4). Indicatoren zijn meetbare uitkomsten die verwijzen naar structuren, processen en uitkomsten van de veterinaire zorg. De uiteindelijke set omvatte vijf indicatoren: antimicrobieel gebruik, de verhouding 1ste tot 2de of 3de keus antibiotica, de argumentatie voor het gebruik van 2de keus antibiotica, bacteriologisch onderzoek inclusief gevoeligheidstesten, en het gebruik van corticostero\u00efden. De indicatoren werden zowel gebruikt als onderdeel van het interventieprogramma als voor de evaluatie van het programma.\n\nHet interventieprogramma werd ge\u00efmplementeerd en ge\u00ebvalueerd in een stapsgewijze interventiestudie. Van de 49 deelnemende dierenartsen leverden er 33 gegevens van 125 varkensbedrijven met meer dan gemiddeld problemen veroorzaakt door S. suis. Er werd een nulmeting (M0) voor de start van het interventieprogramma en twee metingen tijdens (M1) en gedeeltelijk na (M2) het interventieprogramma uitgevoerd. De resultaten van M0 leverde basisinformatie en toonden significante variatie aan in zowel de kwalitatieve als kwantitatieve aspecten van antimicrobi\u00eble voorschriften onder de deelnemende dierenartsen met S. suis problemen op varkensbedrijven wat de indruk gaf dat verbetering mogelijk was.\n\nHet interventieprogramma bleek positieve effecten te hebben op drie van de vijf indicatoren (hoofdstuk 5). De resultaten toonden op bedrijfsniveau een significante vermindering in het gebruik van antibiotica bij de gespeende biggen van 25% in M1 en 49% in M2 vergeleken met M0. Bij de dierenartsen werd voor de indicator \u2018antimicrobieel gebruik\u2019 bij de gespeende biggen een significante vermindering (-36%) gevonden in M2. Er werd een significante toename gevonden voor de indicatoren \u2018argumentatie voor 2e keus antimicrobi\u00eble stoffen\u2019 in M2 en \u2018bacteriologisch onderzoek inclusief gevoeligheidstesten\u2019 in M1. De twee andere indicatoren (verhouding van 1ste tot 2de of 3de keus antimicrobi\u00eble stoffen en corticostero\u00efden) toonde geen significante verandering.\n\nDe resultaten geven aan dat het implementeren van een veelzijdig interventieprogramma de naleving van richtlijnen kan bevorderen en daarmee het verantwoord voorschrijven van antibiotica door dierenartsen en de expertise en professionaliteit van dierenartsen kan verbeteren. Dit onderzoek toont het potentieel aan van soortgelijke interventies voor veterinaire richtlijnen in andere contexten en gericht op andere thema's. De gestructureerde aanpak van interventieontwikkeling, inclusief de betrokkenheid van belanghebbenden en de systematische planning, kan daarbij als model dienen voor toekomstige initiatieven. Om meer te weten te komen over welke onderdelen en op welk niveau op theorie gebaseerde interventieprogramma\u2019s het meest effectief zijn is meer onderzoek nodig.\n\nConcluderend kan worden gesteld dat ons systematisch ontwikkelde interventieprogramma met succes de naleving door dierenartsen van de S. suisrichtlijn bij gespeende varkens heeft verbeterd. Dit heeft geresulteerd in een vermindering van de hoeveelheid antibiotica dat werd voorgeschreven door dierenartsen en draagt daardoor bij aan een verantwoord antibioticagebruik op bedrijven met problematiek veroorzaakt door S. suis in Nederland. Kernelementen van het succes van het interventieprogramma waren onder andere de multidisciplinaire aanpak (volgens het One Health principe), het theoretisch kader, de systematische methodologie en het gebruik van indicatoren. Om de impact van klinische praktijkrichtlijnen te maximaliseren, is een op maat gemaakt interventieprogramma essentieel voor elke richtlijn. Om tijd en kosten te besparen, kunnen onze bevindingen als basis dienen voor het ontwikkelen van vergelijkbare implementatiestrategie\u00ebn in andere landen, waardoor uiteindelijk verantwoord antibioticagebruik in de wereldwijde diergeneeskunde verbeterd kan worden.","summary":"Antimicrobials are among humanity's most transformative discoveries, significantly extending average life expectancy and revolutionizing modern medicine. However, the emergence of antimicrobial resistance (when bacteria develop the ability to withstand antimicrobials) poses a profound threat. The use of antimicrobials in humans, animals, and the environment is a driver of antimicrobial-resistant pathogens. Without urgent and effective interventions to reduce misuse and overuse of antimicrobials, antimicrobial resistance could become the leading global cause of death and push millions into extreme poverty. Enhancing antimicrobial stewardship and promoting the responsible use of antimicrobials are crucial steps to mitigate the risks of antimicrobial resistance and protect health across all sectors.\n\nIn animals, antimicrobials are widely used for therapeutic treatments, disease control (metaphylaxis), and preventive measures (prophylaxis) and as antimicrobial growth promotors to increase the efficiency of animal production. The total volume of antimicrobials used in animals is expected to continue to increase annually. Concerns have arisen about how antimicrobial use in animals may foster antimicrobial resistance, leading to actions such as the ban on growth promotors in European countries. However, antimicrobial use still varies widely between countries, and, for many, data remain unavailable, as most countries do not publicly report their usage.\n\nIn the Netherlands, multiple actions taken at private and governmental level to lower veterinary antimicrobial use resulted in an impressive decline in antimicrobial use in livestock. After the first impressive decline however, the decrease curve flattened, and, among other things, veterinary clinical practice guidelines were published to assist veterinarians in practice. Clinical practice guidelines are systematically developed documents created using validated methodologies grounded in the best available evidence. However, data still showed a wide distribution in antimicrobial use on farms \u2013 for example, pig farms with weaner pigs.\n\nOne of the veterinary clinical practice guidelines introduced to assist veterinarians in managing Streptococcus suis cases deals with Streptococcus suis (S. suis) in weaned pigs (S. suis guideline). The main objective of this guideline is to achieve careful, selective, and responsible use of antimicrobials in cases of clinical S. suis infections in weaned piglets. S. suis is a multifactorial disease, involves treatments of groups of animals, and is one of the major reasons for antimicrobial use in weaned pigs. Results of a survey indicated that the S. suis guideline was used only partly or not at all by most practicing swine veterinarians surveyed, but the extent of use and the elements applied remained unknown.\n\nIn human healthcare, it has been widely reported that evidence-based practices and guidelines took years to be incorporated into routine general practice or were not widely adopted at all. Implementation science provides numerous theories, models, and frameworks that are used to promote the systematic uptake of evidence-based practices. Such theories, models, and frameworks offer a structured approach for developing intervention programs facilitating the translation of effective interventions and research evidence into practice, analyzing determinants of implementation outcomes, and evaluating the process and impact of implementation.\n\nThe overall objective of this thesis was to develop, implement, and evaluate an intervention program to enhance veterinarians\u2019 adherence to the guideline and ultimately contribute to responsible antimicrobial use in animals. The S. suis guideline was chosen as the prototypical case because 1) it was introduced to the field almost four years before the start of the project and therefore veterinarians and farmers already had experiences with this guideline, 2) its complexity, 3) its low adoption in practice, and 4) the role of S. suis in the total volume of antimicrobials used in weaned pigs in the Netherlands.\n\nA systematic, three-step approach was used to develop an intervention program. In the first step, reasons for veterinarians\u2019 (non-)adherence to the S. suis guideline were explored by qualitative research. Interviews with 13 swine veterinarians and five swine farmers identified six domains relevant to (non-)adherence to the S. suis guideline. These six domains (knowledge, skills, beliefs about capabilities, beliefs about consequences, social influences, and environmental context and resources) were identified using a theory-based framework (Theoretical Domains Framework). Veterinarians reported varied approaches to managing S. suis, with some relying heavily on antimicrobials despite the guideline's emphasis on alternative strategies. This inconsistency underscored the need for targeted interventions to address the gap between evidence-based recommendations and clinical practice and served to develop the objectives of the intervention program.\n\nIn the second step, Implementation Mapping was used to design an intervention program that lasted eight months. The resulting program integrated seven evidence-based methods, including modeling, feedback, persuasive communication, and active learning, into activities such as peer-learning and an individual e-learning module. The peer-learning meetings included case discussions, a knowledge quiz, a video of an interview with a practicing swine veterinarian, a video with veterinary specialists and stakeholders, self-evaluation, and feedback based on performance indicators.\n\nIn the third step, the performance indicators were developed, using a modified RAND\/UCLA method. Performance indicators are measurable items referring to structures, processes, and outcomes of care. The final set encompassed five performance indicators: antimicrobial use, the ratio 1st to 2nd or 3rd choice antimicrobials, the argumentation for using 2nd choice antimicrobials, bacteriological examination including susceptibility testing, and the use of corticosteroids. The performance indicators were used in the intervention program and to assess the effect of the program. The results provided baseline information and demonstrated significant variability in both the qualitative and quantitative aspects of antimicrobial prescriptions among veterinarians managing S. suis-related issues on farms.\n\nThe intervention program was implemented and evaluated in a multicenter, pragmatic, stepped-wedge cluster design trial. Of the 49 veterinarians that participated, 33 provided data from 125 S. suis problem farms. A baseline measurement (M0) before the intervention program and two measurements during (M1) and partly after (M2) the intervention program were conducted. A significant reduction in farm-level antimicrobial use of 25% in M1 and 49% in M2 was achieved compared with M0. For the performance indicators at veterinarian level, a significant reduction (\u221236%) was found for antimicrobial prescription in M2, and a significant increase occurred in argumentation for 2nd choice antimicrobials (M2) and the usage of bacteriological examination (M1). Two other performance indicators (ratio of 1st to 2nd or 3rd choice antimicrobials and corticosteroids) did not change significantly. These results suggest that implementing a multifaceted intervention program to promote compliance to existing veterinary guidelines can enhance antimicrobial stewardship among veterinarians.\n\nThis study demonstrates the potential for similar interventions for veterinary guidelines globally. The structured approach to intervention development, including stakeholder involvement and systematic planning, serves as a model for future initiatives. Integrating guideline-based intervention programs into postgraduate veterinary education can further enhance veterinarians\u2019 expertise and professionalism. More research is needed into the effectiveness of multilevel veterinary antimicrobial stewardship programs based on theory, models, and\/or frameworks, rather than focusing solely on the individual level.\n\nIn conclusion, our intervention program successfully enhanced veterinarians\u2019 adherence to the guideline on S. suis in weaned pigs, resulting in a lower level of antimicrobial prescriptions by veterinarians, and thereby supported antimicrobial stewardship on farms with S. suis problems. Core elements of the success of this theory-based antimicrobial stewardship intervention program included the One Health approach, the use of a theoretical framework, a systematic methodology, and performance indicators. To maximize the impact of clinical practice guidelines, a tailored intervention program is essential for each guideline. To save time and reduce costs, our findings can serve as a foundation for developing similar implementation strategies in other countries, ultimately enhancing antimicrobial stewardship in veterinary medicine.","auteur":"Isaura Wayop","auteur_slug":"isaura-wayop","publicatiedatum":"4 juli 2025","taal":"EN","url_flipbook":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/ebook\/isaurawayop?iframe=true","url_download_pdf":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/download\/178a8cea-dfcb-4618-be6d-9888ee4f9ae0\/optimized","url_epub":"","ordernummer":"17274","isbn":"978-90-393-7880-9","doi_nummer":"","naam_universiteit":"Universiteit Utrecht","afbeeldingen":14450,"naam_student:":"","binnenwerk":"","universiteit":"Universiteit Utrecht","cover":"","afwerking":"","cover_afwerking":"","design":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/14448","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/us_portfolio"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=14448"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/14448\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":14451,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/14448\/revisions\/14451"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/14449"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=14448"}],"wp:term":[{"taxonomy":"us_portfolio_category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio_category?post=14448"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}