{"id":14398,"date":"2026-03-19T12:24:09","date_gmt":"2026-03-19T11:24:09","guid":{"rendered":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/us_portfolio\/angelien-sieben-2\/"},"modified":"2026-08-14T17:46:39","modified_gmt":"2026-08-14T15:46:39","slug":"angelien-sieben","status":"publish","type":"us_portfolio","link":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/portfolio\/angelien-sieben\/","title":{"rendered":"Angelien Sieben"},"content":{"rendered":"","protected":false},"featured_media":7975,"template":"","meta":{"_acf_changed":false},"university_us_portfolio":[17],"class_list":["post-14398","us_portfolio","type-us_portfolio","status-publish","has-post-thumbnail","hentry","university_us_portfolio-radboud-universiteit"],"acf":{"main_text":"","naam_van_het_proefschift":"Medication adherence in cardiovascular patients","samenvatting":"Introductie\n\nHart- en vaatziekten (HVZ) blijven wereldwijd een belangrijke doodsoorzaak. In 2019 waren er wereldwijd naar schatting 523 miljoen mensen met een hart- of vaatziekte en stierven er 18 miljoen mensen aan een hart- of vaatziekte (een derde van alle sterfgevallen in 2019). Er wordt verwacht dat er in 2030 23,3 miljoen mensen aan een HVZ lijden 1,2. Vijfentwintig procent van deze HVZ zijn recidieven bij personen met een eerder vastgesteld HVZ. Het risico op een nieuwe HVZ kan worden verminderd door gedragsinterventies om de risicofactoren die in verband worden gebracht met HVZ, zoals roken, een ongezond dieet, obesitas, lichamelijke inactiviteit en schadelijk alcoholgebruik, te verbeteren 3. Naast bovenstaande interventies vermindert farmaceutische behandeling met antitrombotica, statines en bloeddrukverlagende medicatie de morbiditeit en mortaliteit ook aanzienlijk bij pati\u00ebnten met een HVZ 4,5. Deze kennis is opgenomen in de richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie voor de preventie van HVZ. Helaas houdt een aanzienlijk deel van de mensen zich niet voldoende aan de voorgeschreven cardiovasculaire medicatie 3. Gebleken is dat slechts 60% van de mensen die cardiovasculaire medicatie gebruiken, zich houdt aan de medicatie voorschriften. Een slechte medicatie therapietrouw kan verantwoordelijk zijn voor tien procent van de recidief HVZ-gebeurtenissen 6. Het verbeteren van de medicatie therapietrouw kan een belangrijke invloed hebben op het verminderen van het aantal terugvallen van HVZ 7.\n\nDoel proefschrift\n\nHet algemene doel van dit proefschrift was het ontwikkelen en evalueren van een interventie om medicatie therapietrouw bij hart- en vaatpati\u00ebnten te verbeteren. De interventie heeft als doel het gedrag dat leidt tot medicatie therapietrouw te verbeteren, de behandelpercepties en -overtuigingen te veranderen en het aantal pati\u00ebnten dat hun streefwaarden voor cholesterol en bloeddruk bereikt, te verhogen. Bij het ontwikkelen van de interventie zijn de volgende aanbevelingen voor interventies ten behoeve van verbetering van de medicatie therapietrouw gevolgd: Het moeten eenvoudige interventies zijn die gemakkelijk in de dagelijkse praktijk te implementeren zijn 8, gebaseerd op de perspectieven van de pati\u00ebnt 9, gericht op de capaciteiten en op de praktische barri\u00e8res van pati\u00ebnten en op de overtuigingen en percepties van pati\u00ebnten over hun ziekte en medicatie 10, 11.\n\nvan de hoofdstukken\n\nContext (hoofdstuk 2)\n\nHet bestaande cardiovasculaire risicomanagement (CVRM) programma voor nieuwe pati\u00ebnten met de diagnose acuut coronair syndroom, perifeer arterieel vaatlijden, een aneurysma van de aorta, of een beroerte\/transient ischemisch attack (TIA) was het uitgangspunt voor onze interventie. Het gestructureerde CVRM programma en de uitvoering van door verpleegkundigen geleide leefstijlgerichte consulten om cardiovasculaire risico\u2019s, zoals roken, te verminderen, bestaat al in het Radboudumc 12,13. Verpleegkundigen voeren dit programma met succes uit. Het was aannemelijk dat deze verpleegkundigen ook heel goed in staat waren om een interventieprogramma voor verbetering van de medicatie therapietrouw te leiden. Zij staan dicht bij de pati\u00ebnt en vaak ook diens familie, zodat er een therapeutisch partnerschap kan ontstaan met respect voor de overtuigingen en keuzes van de pati\u00ebnt bij het bepalen wanneer en hoe de behandeling wordt gevolgd 14. Ook wordt algemeen erkend dat verpleegkundigen een sleutelrol hebben in het begrijpen en aanspreken van de overtuigingen van pati\u00ebnten tijdens consulten over hun medicatie 15,16.\n\neHealth interventies (hoofdstuk 3)\n\nDe aanbeveling voor interventies die eenvoudig in de dagelijkse praktijk te implementeren zijn, leidden ons naar de mogelijkheden van eHealth interventies. Via internet kan aan grote groepen pati\u00ebnten op een relatief eenvoudige manier informatie worden aangeboden. De Nederlandse definitie van eHealth is als volgt: het gebruik van informatie- en communicatietechnologie ter ondersteuning of verbetering van de gezondheid en de gezondheidszorg betreft internet ondersteunde interventies en eHealth interventies gebaseerd op technologie\u00ebn zoals apps, web portals of sms-diensten 17. Een review van de literatuur over dit onderwerp werd uitgevoerd 18. De succesvolle interventies bleken twee gemeenschappelijke aspecten te hebben: ze maakten gebruik van eHealth en hadden tot doel de participatie van pati\u00ebnten te vergroten. Dit werd gedaan door pati\u00ebnten actief te betrekken bij hun behandeling door doelen te stellen en feedback te geven, of door pati\u00ebnten toegang te geven tot hun medisch dossier en hen te informeren over de behandeling. Pati\u00ebntenparticipatie in de gezondheidszorg speelt een steeds belangrijkere rol en kan een positieve invloed hebben op gezond gedrag, wat kan resulteren in een positief effect op medicatie therapietrouw 19. Het is de bedoeling een positieve verandering teweeg te brengen of kennis, bewustzijn en begrip te vergroten. Dit gebeurt door het aanbieden van gezondheids gerelateerde informatie en door het gebruik van interactieve componenten 20. Op basis van deze kennis is er een interactieve website ontworpen voor individuele risicocommunicatie, terugkoppeling van klinische resultaten met een uitnodiging aan de pati\u00ebnt om zijn\/haar ziekte en medicatie actief te managen.\n\nOntwikkeling van de interventie (hoofdstuk 4)\n\nTherapietrouw bevorderende interventies dienen de intentie van pati\u00ebnten om medicatie in te nemen te verbeteren en tevens praktische barri\u00e8res weg te nemen. Dergelijke interventies dienen gebaseerd te zijn op het perspectief van de pati\u00ebnt 9, gericht te zijn op de capaciteiten en praktische belemmeringen van de pati\u00ebnt, en op de overtuigingen en percepties ten aanzien van ziekte en medicatie 10,11. Al deze uitgangspunten hebben ons ertoe gebracht het Health Belief Model (HBM) te gebruiken als het theoretische kader om de interventie te ontwerpen 21, 22. Het HBM biedt een nuttig kader voor het ontwerpen van gedragsveranderingsstrategie\u00ebn. De interventie omvatte 1) de bestaande zorg van het cardiovasculair risico management programma (CVRM) 12; 2) toegang tot een gepersonaliseerde website. Deze website bood risicocommunicatie, feedback over het al dan niet bereiken van streefwaarden voor cholesterol en bloeddruk, en pati\u00ebnten werden uitgenodigd actief te zijn in het managen van hun ziekte en medicatie; 3) \u00e9\u00e9n groepsconsult onder leiding van een verpleegkundige en een apotheker, gevolgd door twee individuele consulten met een verpleegkundige. Tijdens de groepsconsulten kregen de pati\u00ebnten informatie over hun ziekte, cardiovasculaire medicatie (zoals statines, antihypertensiva en antitrombotica) en het belang van medicatie therapietrouw. Het groepsconsult werd beschouwd als een effici\u00ebnte manier om de kennis en het begrip van de risico\u2019s te vergroten. Het voorzag ook in een sociaal samenzijn met andere pati\u00ebnten (\u201cpeers\u201d). Tijdens de individuele consulten werd de interventie verder afgestemd op de behoeften van de pati\u00ebnt. De betrokken verpleegkundigen zijn speciaal getraind in het belang van medicatie therapietrouw en in motivational interviewing 22. Om de individuele consulten af te kunnen stemmen op de overtuigingen en percepties van individuele pati\u00ebnten over hun medicatie, maakten de Beliefs about Medication Questionnaire (BMQ) 23,24 en de Modified Morisky Scale (MMS\u00ae) 25 deel uit van de interventie. Deze vragenlijsten bieden een gestructureerde evaluatie van mogelijke problemen met medicatie therapietrouw en stellen verpleegkundigen in staat om in hun consultatie de nadruk te leggen op pati\u00ebntgerichtheid.\n\nResultaten van de interventie (hoofdstuk 5)\n\nOm de effectiviteit van de interventie te onderzoeken, werd een single-center, prospectieve, gecontroleerde klinische trial uitgevoerd. De uitkomsten van de RCT werden op drie niveaus vastgesteld; in hoeverre veranderde de interventie het medicatie therapietrouw gedrag van pati\u00ebnten, in hoeverre veranderde de interventie de percepties en overtuigingen van pati\u00ebnten en verbeterde de interventie met succes de klinische uitkomst door het bereiken van streefwaarden voor cholesterol en bloeddruk? De primaire uitkomst was de medicatie therapietrouw van HVZ-medicatie gemeten met een specifieke berekening van apotheek refill data. De secundaire uitkomsten waren de uitkomsten van de BMQ, de MMS\u00ae en de klinische uitkomsten. Zoals aanbevolen door de Medical Research Council Guidance is ook een procesevaluatie van dit interventieprogramma opgenomen 26, 27.\n\nIn totaal zijn 419 pati\u00ebnten gerandomiseerd naar de verschillende groepen. Na randomisatie zijn 148 pati\u00ebnten uitgenodigd voor de groeps- en individuele consulten, waarvan er 79 deelnamen aan het groepsconsult. Honderdvierendertig en 79 van deze pati\u00ebnten bezochten respectievelijk het eerste en tweede individuele consult. In totaal kregen 286 pati\u00ebnten toegang tot de website en werd hen gevraagd de website te bezoeken. Zevenenzeventig pati\u00ebnten van beide groepen logden daadwerkelijk in op de website, waarvan slechts 37 pati\u00ebnten meer dan \u00e9\u00e9n keer inlogden.\n\nDe interventie bleek geen effect te hebben op de medicatie therapietrouw. Het percentage medicatie therapietrouwe pati\u00ebnten was 86% in de controlegroep en 76% in de interventiegroep, aan het einde van de interventie. Een jaar na de interventie is er ook geen significant verschil vastgesteld (het percentage therapietrouwe pati\u00ebnten was 65% in de controle groep en 57% in de interventiegroep). Volgens de MMS\u00ae was 71% (controle groep) en 68% (interventiegroep) gemiddeld of zeer adherent aan het einde van de interventie. Er waren ook geen significante verschillen tussen de twee groepen in de resultaten van de BMQ. Aan het einde van de interventie was bij alle pati\u00ebnten de gemiddelde LDL-spiegel verlaagd van 2,5 mmol\/L naar 2,2 mmol\/l en was de gemiddelde systolische bloeddruk verhoogd van 136 mmHg naar 155 mmHg. Er waren geen verschillen in LDL- en bloeddruk veranderingen tussen beide groepen.\n\nMedicatie therapietrouw bij (niet) deelnemers aan een gerandomiseerde gecontroleerde trial (hoofdstuk 6)\n\nVanwege de onverwacht hoge medicatie therapietrouw in de totale groep pati\u00ebnten, wilden we onderzoeken of dit gerelateerd kon worden aan pati\u00ebntkenmerken. Er is gesuggereerd dat pati\u00ebnten die deelnemen aan deze RCT\u2019s bij de start al een hoge medicatie therapietrouw hebben 29-32. Selectie van deelnemers met een hoge medicatie therapietrouw op baseline maakt het moeilijk om een verbeterd interventie-effect aan te tonen (plafondeffect) 33. Het doel van deze analyse was het onderzoeken van mogelijke verschillen in medicatie therapietrouw aan bestaande voorgeschreven medicatie bij hart- en vaatpati\u00ebnten die wel of niet instemden met deelname aan een RCT waarin de effecten van een interventie ter verbetering van de therapietrouw werden onderzocht. Wij stelden de hypothese dat pati\u00ebnten die bereid zijn deel te nemen aan een klinische trial vaker medicatie therapietrouw zijn en hoger scoren op de necessity concerns differential (NCD) van de BMQ in vergelijking met pati\u00ebnten die niet bereid zijn deel te nemen. In deze retrospectieve cohort studie hebben we pati\u00ebnten ge\u00efncludeerd die wel of niet hebben deelgenomen aan de (MIRROR) trial (hoofdstuk 5).\n\nDeelname of afwijzing van deelname aan de RCT was de onafhankelijke variabele in deze studie. Medicatie therapietrouw en de overtuigingen over medicatie waren de afhankelijke variabelen. De medicatie therapietrouw aan cardiovasculaire medicatie werd berekend aan de hand van de MMS\u00ae. Om de overtuigingen en percepties van pati\u00ebnten over hun medicatie te evalueren, werd de BMQ gebruikt. In totaal kwamen 900 pati\u00ebnten met een nieuwe cardiovasculaire gebeurtenis in aanmerking voor deelname aan de MIRROR trial. Hiervan gingen er 419 akkoord en weigerden er 481 deelname. Het totale cohort (de 900 deelnemers en niet-deelnemers) had een gemiddelde leeftijd van 62 jaar en was overwegend mannelijk (67%). Deelnemers verschilden significant van niet-deelnemers met betrekking tot leeftijd (61 versus 63 jaar), mannelijk geslacht (71% versus 58%) en systolische bloeddruk (136 versus 142 mmHg). We hebben geen verschillen waargenomen in de medicatie therapietrouw gemeten door de MMS\u00ae tussen beide groepen. Volgens de MMS\u00ae werd 19% van de deelnemers geclassificeerd als laag medicatie therapietrouw vergeleken met 20% in de niet-deelnemersgroep. Zesenveertig procent van de deelnemers en 44% van de niet-deelnemers werden geclassificeerd als gemiddeld medicatie therapietrouw terwijl respectievelijk 36% en 37% werden geclassificeerd als hoog therapietrouw. Op basis van de BMQ was de \u201cnecessity concerns differential\u201d (NCD) 3,8 bij de deelnemers vergeleken met 3,4 bij de niet-deelnemers.\n\nGezien de resultaten van onze eerdere studies kwamen wij tot nieuwe inzichten. We konden geen significant verschil aantonen in medicatie therapietrouw voor of na de interventie mede omdat er al een hoog niveau van medicatie therapietrouw was bij aanvang. We konden dit hoge niveau niet toeschrijven aan deelname aan een gerandomiseerde controlestudie. We moesten dus een beter inzicht krijgen in wie in deze specifieke populatie dan wel het risico loopt op niet medicatie therapietrouw gedrag. Dit leidde tot de volgende studie.\n\nIdentificatie van cardiovasculaire pati\u00ebntengroepen met een risico op slechte medicatie therapietrouw (hoofdstuk 7)\n\nVolgens de Europese richtlijnen voor cardiovasculair risicomanagement moeten bij alle pati\u00ebnten die een HVZ hebben gehad, risicofactoren van HVZ (hoge bloeddruk, hoog cholesterolgehalte en een ongezond leefstijlgedrag) worden ge\u00efdentificeerd en preventieve therapie\u00ebn (medicatie en leefstijlinterventies) worden gevolgd 34. Deze risicofactoren kunnen, samen met basiskenmerken (zoals leeftijd en beroep), ook worden gebruikt om HVZ-pati\u00ebnten te identificeren die het risico lopen op niet-adherent gedrag. Door de risicofactoren van HVZ te combineren en te clusteren, kunnen pati\u00ebntengroepen die risico lopen op een lage medicatie therapietrouw wellicht beter worden ge\u00efdentificeerd. Vervolgens kan een interventie om de medicatie therapietrouw te verbeteren gerichter ingezet worden. In de studie die in dit hoofdstuk wordt beschreven, zijn de bekende HVZ-risicofactoren van individuele pati\u00ebnten toegepast op een subgroep van pati\u00ebnten met een lage medicatie therapietrouw. In deze retrospectieve, observationele studie werden pati\u00ebnten met een vastgesteld HVZ ge\u00efncludeerd. Het discriminerend vermogen van deze subgroepen werd vergroot door gegevens op te nemen over de overtuigingen van pati\u00ebnten over medicatie (BMQ). De eerste stap van deze studie was het identificeren van homogene subgroepen van cardiovasculaire poliklinische pati\u00ebnten op basis van hun cardiovasculaire risicofactoren. Vervolgens werden verschillen in medicatietrouw tussen deze groepen onderzocht. Om subgroepen van pati\u00ebnten te identificeren werd een 2-staps clusteranalyseprocedure uitgevoerd. Verschillen tussen de groepen in medicatie therapietrouw werden bepaald aan de hand van de uitkomst van de MMS\u00ae.\n\nGedurende een jaar namen 530 pati\u00ebnten deel aan het CVRM screeningsprogramma van het ziekenhuis. Clusteranalyse volgens de Ward methode leidde tot de selectie van een 3-cluster oplossing. Achttien procent van alle pati\u00ebnten had een lage medicatie therapietrouw niveau. Zesenveertig procent was gemiddeld medicatie therapietrouw en 36% was zeer therapietrouw. De verschillen in medicatie therapietrouw tussen de drie clusters waren significant verschillend.\n\nVergeleken met de clusters 1 en 2 hadden de pati\u00ebnten in cluster 3 een significant slechtere medicatie therapietrouw. Deze pati\u00ebntengroep werd gekenmerkt door een relatief jonge leeftijd, het gebruik van een beperkt aantal geneesmiddelen en een ongezonde leefstijl.\n\nConclusie\n\nComplexe problemen en deels onverwachte interacties tussen pati\u00ebntkenmerken, overtuigingen en gedrag liggen ten grondslag aan de matige medicatie therapietrouw bij hart- en vaatpati\u00ebnten. Omdat deze pati\u00ebnten hun medicatie voor de rest van hun leven moeten innemen, is de impact van een suboptimale therapietrouw groot. Het meten van medicatie therapietrouw is een uitdaging en bleek arbeidsintensief. Hoewel de prevalentie van een lage medicatie therapietrouw over een langere periode na de eerste HVZ-gebeurtenis lager lijkt dan eerder gedacht, is er nog steeds behoefte aan interventies om dit probleem aan te pakken. Bij het ontwikkelen van de interventie voor deze studie, waren we ervan overtuigd dat we de juiste ontwerpstappen hadden genomen, rekening houdend met bestaande kennis.\n\nOnze studie heeft geleid tot de volgende nieuwe inzichten:\n\nEr is een verbetering nodig van de wijze waarop gegevens van herhaal recepten beschikbaar zijn voor de voorschrijvers en apothekers. Om de communicatie over medicatie therapietrouw tussen voorschrijvers, apothekers en pati\u00ebnten te verbeteren, moet deze informatie gemakkelijk toegankelijk zijn voor zorgverleners. Er is nog een wereld te winnen wat betreft het gebruik van informatie over medicatie, zelfs in de dagelijkse praktijk.\n\nZoals de procesevaluatie liet zien, hebben maar weinig pati\u00ebnten gebruik gemaakt van de (website) interventie. Om interventies voor gedragsverandering te verbeteren en op de behoeften van de pati\u00ebnt af te stemmen, moeten pati\u00ebnten bij de ontwikkeling van deze interventies worden betrokken. Recente studies waarin pati\u00ebnten bij de ontwikkeling van interventies werden betrokken, wezen echter niet op een betere acceptatie van de interventies. Een verklaring hiervoor is dat de behoeften van pati\u00ebnten van elkaar kunnen verschillen, dus zelfs als je pati\u00ebnten betrekt bij de ontwikkeling van interventies, kunnen pati\u00ebnten die deze interventie aangeboden krijgen een andere, specifieke behoefte hebben 35,36. Een recent onderzoek naar de acceptatie en het gebruik van eHealth-technologie door pati\u00ebnten, bevestigt dat er nog veel te leren valt over hoe pati\u00ebnten eHealth zullen gebruiken 37-39. Er moet meer onderzoek worden gedaan naar welke interventies effectief zijn om pati\u00ebnten aan te zetten tot het gebruiken van gedrag veranderingsprogramma\u2019s in het algemeen en eHealth in het bijzonder 36,39,40.\n\nDe groep pati\u00ebnten die de slechtste medicatie therapietrouw vertoonde, was relatief jong en gebruikte een beperkt aantal geneesmiddelen. Dit staat in contrast met de meer traditioneel bekende determinanten van slechte therapietrouw (oudere leeftijd en polyfarmaceutisch gebruik van geneesmiddelen). Verdere studies zouden kunnen leiden tot een andere aanpak om de medicatietrouw bij HVZ-pati\u00ebnten te verbeteren, gericht op een andere pati\u00ebntengroep.\n\nDe sleutelrol die verpleegkundigen spelen bij cardiovasculaire risicoprogramma\u2019s en het verbeteren van de uitkomsten moet worden erkend en gestimuleerd. De erkenning van de rol van verpleegkundigen in het algemeen bij het verbeteren van de algemene gezondheid neemt toe. Verpleegkundigen uiten echter hun zorg over een tekort aan personeel en inadequate opleiding, training en ondersteuning 41. Ook melden verpleegkundigen dat zij vaak niet in staat worden gesteld hun bekwaamheid ten volle uit te oefenen en dat zij daardoor niet in staat zijn hun kennis te delen, te weinig mogelijkheden hebben om leiderschap te ontwikkelen en leiderschapsrollen te vervullen 42. De wereld heeft 9 miljoen meer verpleegkundigen en verloskundigen nodig om in 2030 universele dekking van de gezondheidszorg te bereiken 43. Daarom heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) 2020 uitgeroepen tot het universele jaar van de verpleegkundige en de verloskundige. Door wereldwijd te investeren in verpleging en deze te ontwikkelen, moet een drievoudig doel worden bereikt: meer gendergelijkheid, sterkere economie\u00ebn en een betere gezondheid.","summary":"2.2 Methodology\nFirst, patients may not have been exposed enough to the intervention (see paragraph 3.1). Second, in this study we used pharmacy refill data (PRD) as adherence measure. Refill adherence rates have extensively been used for the evaluation of medication adherence. Compared to electronic monitoring, refill data provide researchers with a relatively simple method for investigating adherence to medication in large populations. However, due to the increasing availability of automatic refills in the Netherlands, this measure may represent high adherence levels while patients do not necessarily take their medication. Since there is no ideal medication adherence measure, it is appropriate to use more than one measure. This recommended multi-measure approach was applied in this study and both showed medium to high adherence rates. The results of the MMS also showed no differences in medication adherence between the groups. One can consider to perform adherence research with more direct measurements as measurement of the medication in body fluids, such as blood or urine or the presence of a biological marker given with the drug or a direct observation of patient\u2019s medication-taking behavior. Even though these measures are considered to be the very accurate and can be used as physical evidence to prove that the patient has taken the medication, there are also concerns regarding their use. They simply generate a yes or no result without revealing any pattern of nonadherence. Also drug metabolism should be taken into account while considering using these methods. Furthermore, direct measures are very expensive and difficult to perform. It will also make the patient aware of the observation of his medication adherence which can be seen as an intervention in itself. However, much more research in adequate and objectively measuring medication adherence is needed because even after decades of research, it is difficult for healthcare professionals and researchers to choose the most suitable adherence measures. Third, all patients in our study received the same structural cardiovascular risk assessment, lifestyle intervention and best medical treatment and supportive care according to the European Guidelines of prevention of cardiovascular diseases. All patients in our study received the same usual cardiovascular care from the nurses. Although medication adherence was not a structural approach in our usual care setting, the attention and screening on CVD-risk factors may have influenced adherence to medication positively. A previous evaluation of our nurse-led cardiovascular vascular risk program showed that a structural multidisciplinary evaluation and initiation of the best medical treatment in combination with addressing unhealthy lifestyle reduces cardiovascular risk as indicated by a reduction in smoking, alcohol consumption, unhealthy eating, blood pressure, and LDL-cholesterol level. A reduction in mortality and morbidity by these nurse-led programs is shown more often. Moreover, nurses are achieving results, equal or even better than GPs, for the management of cardiovascular risk factors. Nurses do have a key role in understanding and addressing patients\u2019 beliefs during consultations about their medication. Nurses are close to the patient and often his family, so there can be a therapeutic partnership that is respectful of the beliefs and choices of the patient in determining when and how treatment is followed. The CVRM at our hospital is performed by specifically trained nurses. They are trained in knowledge about cardiovascular diseases and their risk factors. They are also trained in motivational interviewing to support patients to a healthy life style. And they are successful in it. Nonetheless, the present study did not evaluate the actual performance of the nurses in this matter, and quality and individual differences in nurses\u2019 communication are likely to exist.\n\n2.3 High adherence in all groups\nBecause of the high adherence rates in all groups, it was difficult to demonstrate a difference between the groups. A power calculation was executed to establish the number of patients needed to demonstrate a difference in adherence. But contrary to the level of poor adherence we found in our literature search, the overall adherence rate in our total population was much higher (50-60% in the literature to 80% in our population). So, patients who participate in an adherence study may be patients who already are more adherent. This will be discussed further in paragraph 3.5.\n\n2.4 Pharmacy Refill Dates (PRD)\nTrying to get the data needed to calculate the PRD turned out to be a major challenge. There was no central database we could use. There was no information about refill dates of our patients available for the prescribing clinicians. We had to ask every single pharmacist (more than a hundred) if they would be willing to provide us with the refill dates of the patients participating in this study. Some pharmacy databases were easy to use for the calculation of the PRD. Other databases needed to be cleaned up first because all kinds of supplements were documented like non-prescription medication and medical aids. Eventually we were able to calculate the PRD for over 80% of the patients. It made us aware that in the circle around the patient nobody knows exactly if and how often a patient\u2019s medication is supplemented. A prescribing clinician or a pharmacist can only rely on the information a patient reports and has no other tools at his disposal. Personalized feedback using data obtained from electronic devices who monitor the patient\u2019s adherence also tends to have a positive effect on medication adherence.\n\n2.5 Patient\u2019s perceptions and beliefs\nIn order to enhance adherent behaviour, the perceptions and beliefs of the patient need to be taken into account. Using the answers of the BMQ enabled the nurses to individualize their consultations. A shift in the categories showed from ambivalent towards accepting in the intervention group was shown. This was not observed in the usual care group. was observed in this study. In the ambivalent group, necessity beliefs were high but concern beliefs too. In the acceptance group necessity beliefs were high but the concern beliefs were low. In order to know if the change in the necessity category for the intervention group would have a more positive effect on the adherence rate over time, we need to measure the adherence rate more than one year after the intervention, because one year after the intervention, adherence rates were still high in both groups.\n\n2.6 Effect on cholesterol and blood pressure levels\nAlthough overall adherence was relatively high at 12 months follow-up, only 20% of all patients had a systolic blood pressure within target. The mean blood pressure (BP) was even higher than it was at baseline. We did not expect this result at all. Several major studies did, however, demonstrate that nonadherence is a major determinant for not reaching target levels, for lipid lowering medication as well as for antihypertensive medication. There are several ways to elaborate on this finding. The PRD and the MMS, even if in combination, may not have been sensitive enough to detect nonadherence in our population. We discussed this in paragraph 3.1. Another explanation could be that failure to achieve the target systolic blood pressure level is not due to nonadherence. It sometimes seems to be difficult to establish the relationship between adherence and BP. Also, all BP-measurements were done at the outpatient clinic. A 24-hour ambulatory home BP monitoring would have been more accurate.\n\n2.7 Adherence in (non) participants of a randomized controlled trial\nBecause of the unexpected and surprisingly high adherence rates at baseline of our study population we wanted to explore the suggestion that patient recruitment methods in randomized controlled trials could have resulted in inviting a population with high adherence to medication. Our study of the differences in medication adherence among patients who did or did not consent to participate in an RCT showed that patients who were willing to participate in the RCT to evaluate the effect of an intervention to improve medication adherence had a comparable adherence levels to patients who declined to participate. However, the participants were younger and were more educated. Because these characteristics are known as prognostic characteristics for patients who are willing to participate in a clinical trial and for a high adherence level as well, it was expected that these characteristics could explain the assumed higher adherence rates in the participant groups. We could not confirm this hypothesis. Also, next to the high adherence rate, a high mean NCD score was present in all groups. This is congruent with earlier studies showing that medication beliefs can be a more powerful predictor of medication adherence than clinical and socio-demographic factors. However, we did not observe a relationship between NCD and trial participation. This suggests that a population representative in adherence levels was included in our RCT evaluating the effect of an intervention to improve medication adherence. An alternative explanation for the high adherence rates in both groups could be that we started inclusion shortly after the initial cardiovascular event, a period in which the importance of being adherent is emerging in most patients. Yet, as the impact of the event fades and symptoms subside, adherence levels may decline. Studies with a long follow up are needed to establish a difference in adherence between participants and non-participants over time.\n\n2.8 Identification of patient groups at risk for nonadherent behaviour\nIn this study, cardiovascular patients who were relatively young, used a limited number of medicines and had an unhealthy lifestyle were identified as patients who are at risk for non-adherent behaviour. It has been speculated that medication adherence is a marker for other health choices, the so-called \u201chealthy adherer effect\u201d. Patients with low medication adherence may have an unhealthy lifestyle. It is suggested that factors associated with an unhealthy lifestyle such as poor health knowledge and low self-efficacy to change behaviour, also lead to poor adherence. But one can also easily turn this around. \u2018By living as a very healthy person, I don\u2019t need my medication anymore\u2019. This would mean that if someone is living really healthy, one would be worse medication adherence (trade-off). Both groups are described in the literature. Although older age and complexity of drug regimens have previously been identified as a major determinant for non-adherence, we unexpectedly found that a younger age at the time of a TIA\/stroke or acute coronary syndrome was associated with a reduced medication adherence. Although this was an inconclusive finding, it suggests that younger patients may be more likely to be nonadherent to preventive medications due to lower perceived risk of another CVD, misconceptions about the duration of the treatment, or concerns about potential harm from statins. The other remarkable finding was that although a complex drug treatment plan is often associated with lower medication adherence in the cluster with the poorest adherence only a small number of medicines were used. This could be explained by the clinical outcomes which already were at target at baseline. The indication for prescribing medication was simply less present. Although cluster three (i.e., patients who are relatively young) showed the poorest adherence, our cluster analysis did not show an association between nonadherence and clinical outcomes at target level. An explanation could be the relatively young age of this group. With aging, the prevalence of metabolic syndrome (including hypertension and dyslipidemia) increases. Younger patients may already have a (sub)optimal level of LDL and BP before the cardiovascular event. By analyzing the single variable age in relation to adherence in this population, no significant difference in adherence was observed between the three age groups. Only when clustering the variables a significant difference between the groups on adherence could be reported. We expected there would also be a difference between the clusters in the outcome of the BMQ. The clusters, however, showed no significant differences in the outcome categories of the BMQ. In this study, we only used the categorical outcomes of the BMQ (the four different belief groups) because categorical outcomes are the preferred measure for a cluster analysis. The difference between the continuous and categorical outcome may explain the absence of an association between the BMQ and the MMS. Identifying non-adherent behaviour in cardiovascular patients by clustering determinants based on the structural cardiovascular screening outcomes can lead to a more effective approach to improve medication adherence. The study showed that isolated established predictors of adherence are often insufficient to identify individual patients who are likely to be non-adherent. Identifying patients who are at risk for nonadherent behaviour should not be simply identified with single measures for assessing medication adherence. Different risk factors should be taken into account to identify a patient at risk.\n\n3. Conclusion\nComplex problems and partly unexpected interactions between patient characteristics, beliefs and behaviour underly poor adherence in cardiovascular patients. Because these patients should take their medication for the rest of their lives, the impact of poor adherence is huge. Measuring medication adherence is challenging and labour intensive. Although the prevalence of non-adherence over a longer period after the initial CVD event seems far less than previously thought, there is still a need for interventions to tackle this problem. In developing such an intervention, we were convinced that we took the right design steps, taking existing knowledge into account. By evaluating this study, new insights emerged:\n\nPharmacy Refill Dates\nImprove the way in which data from refill prescriptions are available for the prescribers and pharmacists. In order to improve communication about medication adherence between prescribers, pharmacists and patients, PRD should be easy to access for clinicians. There is a world to win concerning the use of information about medication, even in daily practice.\n\nDevelopment of interventions\nTo improve behavioural change interventions and tailor them to patient\u2019s needs, involve patients in the development of these interventions. However, recent studies which involved patients in developing interventions did not show a better uptake of the interventions. They considered that patient\u2019s needs can differ from each other so even if you include patients in intervention development, patients who will be offered this intervention can have another, specific need. A recent review of adherence to eHealth technology confirms there still is much to learn about how to adhere patients to eHealth. More research should be done on what is effective in getting patients to use behaviour change programs in general and eHealth in particular.\n\nCardiovascular risk management (CVRM) by nurses\nThe key role nurses have in cardiovascular risk programs and improving outcomes should be recognized and stimulated. Recognition of the role of nurses in general in improving health is increasing. However, nurses have a shared concern about staffing problems and inadequate education, training and support. This can result in poor quality care. Moreover, nurses report that they are frequently not permitted to practice their competence to the full and are unable to share their learning, have too few opportunities to develop leadership and fulfill leadership roles. The world needs 9 million more nurses and midwives to achieve universal health coverage by 2030. That is why the World Health Organization (WHO) has designated 2020 as the universal year of the nurse and the midwife. By investing in and developing nursing worldwide, a triple aim should be achieved; greater gender equality, stronger economies and better health.\n\nRisk profile of patients\nThe group of patients that showed the poorest medication adherence was relatively young and used a limited number of medicines. This is in contrast to the more traditionally known determinants of poor adherence (elderly age and polypharmaceutical use of medications). Further studies could lead to a different approach to improve medication adherence in CVD patients, targeting a different patient group.\n\n4. Recommendations\n4.1 Recommendations for further research\nIn developing an intervention to influence patients\u2019 behaviour, especially e-Health programs, we need more insight in patients\u2019 needs and in how to meet these needs. In defining the use of a technology and selecting valid adherence measures, the goal or the assumed working mechanisms should be leading. Adherence measures can then be standardized, which will improve the comparison of adherence rates to different technologies with the same goal and will provide insight into how adherence to different elements contribute to the outcomes. In order to confirm that the time to initiate an intervention is important, and perhaps should occur much later after a CV event, adherence rates must be measured further in time, up to two years after an event. If the adherent rates are lower, a retrospective study should be done with the same determinants we used in our study to identify even better who are at risk for non adherent behaviour. The cluster analysis which can help identify CVD patients who are at risk for non adherence should be done in a much larger cohort to confirm the findings of this study. To confirm that our regular nurse led CVRM program is also helpful in improving non adherence, we should compare the medication adherence of patients who followed such a program with patients who did not.\n\n4.2 Recommendations for clinical practice\nImprove the feedback for prescribing clinicians on the refill data on medications of their patients. This could be very helpful in the communication between clinician and patient about adherent behaviour. Continue with the CVRM program led by nurses. This program is well implemented in the Netherlands and could also be very helpful in reducing medication adherence. Be critical in the kind of patient you think is at risk for nonadherence on the basis of their higher age or large number of prescribed medicines. Although these patients are often described as at-risk patients, in CVD the relatively young patient with an unhealthy lifestyle could be more at risk. Nurses who lead the CVRM programs can help their patients and use their skills to help these group of patients especially about their adherent behaviour.","auteur":"Angelien Sieben","auteur_slug":"angelien-sieben","publicatiedatum":"22 oktober 2021","taal":"NL","url_flipbook":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/ebook\/angeliensieben?iframe=true","url_download_pdf":"","url_epub":"","ordernummer":"FTP-202603191221","isbn":"","doi_nummer":"","naam_universiteit":"Radboud Universiteit","afbeeldingen":7975,"video_url":"","podcast_url":"","naam_student:":"","binnenwerk":"","universiteit":"Radboud Universiteit","cover":"","afwerking":"","cover_afwerking":"","design":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/14398","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/us_portfolio"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/7975"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=14398"}],"wp:term":[{"taxonomy":"university_us_portfolio","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/university_us_portfolio?post=14398"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}