{"id":11893,"date":"2026-04-21T12:44:56","date_gmt":"2026-04-21T12:44:56","guid":{"rendered":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/portfolio\/edwin-bredewold\/"},"modified":"2026-04-22T09:18:08","modified_gmt":"2026-04-22T09:18:08","slug":"edwin-bredewold","status":"publish","type":"us_portfolio","link":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/portfolio\/edwin-bredewold\/","title":{"rendered":"Edwin Bredewold"},"content":{"rendered":"","protected":false},"excerpt":{"rendered":"","protected":false},"author":7,"featured_media":11894,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"us_portfolio_category":[45],"class_list":["post-11893","us_portfolio","type-us_portfolio","status-publish","has-post-thumbnail","hentry","us_portfolio_category-new-template"],"acf":{"naam_van_het_proefschift":"The cardiovascular and immunological impact of immune suppression in kidney transplant recipients","samenvatting":"In de wereld van orgaantransplantatie wordt voortdurend gezocht naar nieuwe geneesmiddelen (immuunsuppressiva), met betere werking tegen afstoting en minder bijwerkingen. Die bijwerkingen zijn gevoeligheid voor infecties, en kanker, maar daar komt nog bij dat de standaardbehandeling met calcineurineremmers de kans op hoge bloeddruk, nierfalen en diabetes verhoogt. Die aandoeningen vormen nu juist de reden dat veel pati\u00ebnten uberhaupt een nieuwe nier nodig hebben. Daardoor ontstaat de paradox dat de sterkste medicijnen tegen afstoting zelf ook nierschade geven. Deze middelen hebben de uitkomsten van niertransplantatie gunstig beinvloed, maar kunnen tegelijkertijd de nierfunctie op de lange termijn verslechteren en bijdragen aan cardiovasculaire complicaties. Een illustratie van deze toxiciteit is dat ontvangers van een transplantaat anders dan de nier, zoals een long, hart of lever, 20% kans hebben om nierfalen te ontwikkelen. Tegen deze achtergrond wordt er voortdurend gezocht naar minder toxische alternatieven. Belatacept is zo\u2019n alternatief: een immuunsuppressivum zonder directe nefrotoxische effecten dat in vroege studies werd geassocieerd met een betere nierfunctie en een gunstiger cardiovasculair risicoprofiel. Kanttekening is het feit dat er wel een fors verhoogde kans op afstoting lijkt te bestaan, zeker vroeg na transplantatie. In deze context ontstond het idee voor het wetenschappelijk onderzoek dat ten grondslag ligt aan dit proefschrift: het vergelijken van de effecten van klassieke calcineurine-remmers met het \u2018nieuwe\u2019 belatacept op een aantal domeinen waarop immuunsuppressie invloed heeft: de immunologie, hart- en bloedvaten, en de gevoeligheid voor infectie. En dat in een vertraagde setting: pas minimaal 3 maanden na transplantatie. De hypothese was dat belatacept positief uit die vergelijking zou komen.\n\nIn hoofdstuk 2 wordt een grote internationale studie beschreven waarin niertransplantatie-pati\u00ebnten werden vervolgd voor wie door middel van loting (randomiseren) werd bepaald of ze hun calcineurineremmer bleven gebruiken, of werden omgezet naar belatacept. De uitkomstmaat van deze studie was een toen net ontwikkelde risico-calculator die voor transplantatie-pati\u00ebnten specifiek het risico op hart- en vaatziekten kon schatten. De hypothese achter die studie was dat overstappen op belatacept dat risico zou verlagen. Echter, na een jaar follow-up bleek er geen verschil in het berekende risico tussen beide groepen. Ook afzonderlijke componenten van deze risicoschatting, zoals hoogte van het cholesterol, nierfunctie en het risico op diabetes, verschilden niet wezenlijk. Wel werd bij pati\u00ebnten die belatacept gebruikten een lichte verbetering van de bloeddruk waargenomen. Deze uitkomsten stonden haaks op eerdere studies, waarin steeds een verbetering van de nierfunctie werd gevonden, alsmede een duidelijke verbetering van risicofactoren voor hart- en vaatziekten.\n\nIn het hoofdstuk worden verschillende mogelijke verklaringen aangedragen om te verklaren waarom dit verschil nu zo klein was. Een van die verklaringen komt voort uit het feit dat je een klein verschil in risico statistisch alleen kan aantonen in een grote groep pati\u00ebnten. Omdat het verschil in risico in dit experiment onverwachts klein bleek, was de onderzoeksgroep in retrospect te klein gekozen. Een andere verklaring ligt mogelijk in het feit dat de pati\u00ebnten die belatacept kregen een slechtere nierfunctie hadden voor de omzetting, dan de mensen die doorgingen met calcineurineremmer. Tenslotte zou er sprake kunnen zijn van het \u2018uitselecteren\u2019 van pati\u00ebnten die de grootste last hebben van bijwerkingen van calcineurineremmers, mogelijk al v\u00f3\u00f3r deelname. De conclusie van dit hoofdstuk is dus verrassend, maar vormt wel ondersteuning voor de huidige klinische praktijk, waarin lagere doseringen tacrolimus worden voorgeschreven dan in het verleden.\n\nHet LUMC participeerde in dezelfde periode ook in een tweede internationale studie met een vergelijkbaar ontwerp. Het was daarom mogelijk om het pati\u00ebntencohort uit hoofdstuk 2 uit te breiden met een aantal pati\u00ebnten die volgens dezelfde manier waren gerandomiseerd. Dit maakte het mogelijk om in de daaropvolgende hoofdstukken met een grotere groep pati\u00ebnten onderzoek te doen naar secundaire effecten van het veranderen van immuunsuppressie. In hoofdstuk 3 werd onderzocht of belatacept leidt tot veranderingen in aantallen en kenmerken van in het bloed circulerende ontstekingscellen, met name monocyten, T-lymfocyten en B-lymfocyten. De hypothese was hier dat belatacept zou leiden tot een minder inflammatoir profiel van deze circulerende witte bloedcellen. In deze studie werd een specifieke subpopulatie van cellen (CD14NM, monocyten zonder het oppervlakte-eiwit CD14) ge\u00efdentificeerd, die niet of nauwelijks eerder werd beschreven. Deze CD14NM namen af bij pati\u00ebnten die belatacept gebruikten, terwijl ze stabiel bleven bij pati\u00ebnten op die calcineurineremmers doorgebruikten. Tegelijkertijd daalden de aantallen T- en B-lymfocyten, evenals de concentratie van de ontstekingsmarker TNF-alfa. Op basis van deze bevindingen wordt een theoretisch model voorgesteld waarin belatacept ingrijpt op de ontwikkeling van monocyten en daarmee indirect de activatie van het immuunsysteem remt. Dit model biedt een kader om de immunologische effecten van belatacept beter te begrijpen.\n\nVan belatacept is een ogenschijnlijk paradoxaal effect bekend: het wordt geassocieerd met een hogere kans op afstoting in het eerste jaar na transplantatie, terwijl transplantatie-pati\u00ebnten die ermee worden behandeld minder vaak antistoffen tegen hun donor vormen (DSA\u2019s: donor-specifieke antistoffen) dan pati\u00ebnten die worden behandeld met CNI. Belatacept zou dus tegelijkertijd als \u2018zwakker\u2019 danwel \u2018sterker\u2019 immuunsuppressivum kunnen worden beschouwd. In hoofdstuk 4 wordt onderzocht of middels meting van TTV (Torque Teno Virus) inzicht kan worden verkregen in deze paradox. TTV is een niet-ziekmakend virus waarvan de hoeveelheid in het bloed een weerspiegeling kan zijn voor de mate van immuunsuppressie. Er zijn verschillende studies gedaan die suggereren dat TTV meebeweegt op de kracht van ons immuunsysteem: het zit in hoge concentraties in het bloed van ouderen, en mensen die bijvoorbeeld een longtransplantatie hebben gehad, en het is relatief laag als het immuunsysteem (te) sterk is, zoals bij afstoting van een orgaan. In hoofdstuk 4 blijkt dat TTV-niveaus na transplantatie geleidelijk afnemen, maar dat deze daling wordt afgeremd bij pati\u00ebnten die worden behandeld met belatacept. Dit suggereert dat belatacept niet per definitie een zwakkere vorm van immuunsuppressie is, ondanks het hogere risico op vroege afstoting.\n\nIn hoofdstuk 5 wordt onderzocht of belatacept minder toxisch is voor endotheelcellen als dat aangenomen wordt van calcineurineremmers. Endotheelcellen vormen de binnenste belijning van (microscopisch kleine) bloedvaatjes. Endotheeldysfunctie (ED) is een belangrijke vroege stap in het ontstaan van cardiovasculaire ziekte. ED werd op verschillende manieren gemeten, middels \u2018klassieke\u2019 biomarkers, alsook door het vergelijken van micro-RNA-profielen en een innovatieve setting waarbij endotheelcellen in het laboratorium worden blootgesteld aan verschillende stimuli, en waarbij de morfologische reactie van deze cellen kan worden geobserveerd. Deze techniek wordt \u2018cell-painting\u2019 genoemd. In geen van de genoemde experimenten werd een duidelijk voordeel van belatacept ten opzichte van calcineurineremmers gevonden. Wel bevestigde het onderzoek dat hoge doseringen calcineurineremmers schadelijk zijn voor endotheelcellen, vooral in het geval van ciclosporine. Deze bevindingen suggereren dat de endotheeltoxiciteit van calcineurineremmers bij de lage doseringen die tegenwoordig worden gebruikt, klinisch minder relevant is dan vaak wordt aangenomen, danwel dat de toxiciteit niet optreedt via een effect op deze cellen, maar op andere componenten van de bloedbaan. Die conclusie sluit aan op de bevindingen van hoofdstuk 2.\n\nSamenvattend lijkt belatacept ten opzichte van CNI weinig duidelijke voordelen te laten zien op het gebied van cardiovasculaire gezondheid of endotheelfunctie. De meest opvallende effecten liggen op immunologisch niveau, met veranderingen in specifieke celpopulaties en virale markers. Verschillende methodologische beperkingen, zoals selectie van relatief stabiele pati\u00ebnten en de korte follow-up, kunnen hebben bijgedragen aan het uitblijven van de verwachte gunstige effecten. Tegelijkertijd kunnen de resultaten ook positief worden ge\u00efnterpreteerd: de huidige klinische praktijk waarin lage doseringen tacrolimus worden gebruikt, lijkt de nadelige effecten van calcineurineremmers in belangrijke mate te hebben beperkt. Dit uiteraard met opnieuw de kanttekening, dat het onderzoek alleen is uitgevoerd bij die pati\u00ebnten die calcineurineremmers goed verdragen.\n\nIn de toekomst zal het gebruik van belatacept waarschijnlijk vooral worden overwogen bij pati\u00ebnten die evidente bijwerkingen hebben van calcineurineremmers, bij voorkeur na het eerste jaar na transplantatie. Er is een nieuwe generatie co-stimulatie-blokkers (de klasse medicijnen waartoe belatacept behoort) in ontwikkeling, en in de komende jaren zullen die worden ge\u00efntroduceerd in de markt. Diagnostische mogelijkheden naar transplantaat-dysfunctie nemen toe. Met moleculaire technieken kan steeds eerder worden vastgesteld dat het immuunsysteem een reactie maakt tegen onderdelen van het getransplanteerde orgaan. Deze vroege signalen, zoals het ontdekken van donor-DNA of DSA\u2019s in de bloedsomloop worden al gebruikt in voorspellingsmodellen, die kunnen worden verfijnd door gebruik van kunstmatige intelligentie. Dergelijke modellen zullen beter dan nu kunnen identificeren welke pati\u00ebnten optimaal profiteren van (nieuwe) co-stimulatie-blokkers of juist van de oude standaard calcineurineremmers. De aanpak in dit proefschrift, waarin klinische uitkomsten worden gecombineerd met mechanistische analyses, kan aangevuld met moderne diagnostiek opnieuw worden toegepast in toekomstig onderzoek naar nieuwe immuunsuppressiva.","summary":"In the present thesis, differences between belatacept and calcineurin inhibitors (CNI) in kidney transplantation regarding their effect on cardiovascular and immunologic parameters were explored, to help define the place of belatacept in current practice. To achieve this, data derived from two randomized controlled trials (RCT\u2019s) that compared kidney-transplant recipients (KTR) before and after conversion from CNI to belatacept were used. Our findings aimed to provide much-needed information about the clinical utility of belatacept implementing clinical, immunological and vascular effects.\n\nIn chapter 2, we describe the results of an RCT on conversion from CNI to belatacept. In a collaboration with researchers from hospitals in Sweden, Norway and Denmark we compared the 7-year risk of developing an endpoint defined within \u2018MACE\u2019 (Major Adverse Cardiovascular Endpoint) or all-cause mortality, using a cardiovascular risk-calculator [1]. In 105 patients that were followed-up for one year, we found no difference in the risk-calculation between patients that were converted to belatacept, when compared to patients that remained on a CNI-based regimen. Likewise, we also failed to demonstrate a significant effect of conversion on any of three individual components of the calculator: LDL-cholesterol, renal function and diabetes-risk. A small improvement in diastolic blood pressure was observed in belatacept patients. These data provided some contrast with results of previous trials, in which an improvement in renal function was invariably found [2-4]. Possible explanations discussed in the article are underpowering, a somewhat skewed distribution of GFR between the two randomized groups and a selection bias favouring patients not suffering from CNI-side-effects. However, our findings indirectly support existing guidelines regarding the dosing of tacrolimus (TAC) in transplantation, as these modern doses are probably less toxic than previous CNI-based regimens.\n\nAt the time patients were randomized and treated in the trial described in chapter 2, the LUMC was involved in a second international RCT with a comparable design [4]. In-and exclusion-criteria were largely the same, although the endpoints were different. However, the follow-up in the first year was so similar, that it facilitated us to create a larger, homogeneous patient cohort of which the samples could be used for the other research in this thesis.\n\nWith the expanded data, we explored whether conversion from CNI to belatacept resulted in alteration of the presence and phenotypic profile of circulating monocytes and lymphocytes, to assess differences in cardiovascular risk as well as immunologic action. We hypothesized that belatacept would result in a decrease and a phenotypic change in circulating cells, indicative of a less inflammatory phenotype. We identified a significant change in a monocyte-subset that is only scarcely described in other literature [5]. In patients converted to belatacept, this cell-type, which is negative for cell-marker CD14 decreased in the circulation while its concentration stayed constant in the CNI-group. In belatacept-treated patients, we saw a parallel decrease in T-lymphocytes, B-lymphocytes and TNF-alfa, with all these changes showing significant correlation in a regression model. On the basis of our findings, we propose a model in which CD14NM, this subset of monocytes behave as an antigen-presenting cell (APC) facilitating proliferation of T-cells and B-cells. In this model, belatacept negatively influences the terminal conversion of CD14-positive monocytes into CD14NM. This effect would then lead to downstream suppression of T-cell-differentiation and proliferation, as well as T-cell mediated stimulation of B-cells. These results are described in detail in chapter 3 [6].\n\nAlthough belatacept is associated with rejection, especially in the first year after transplantation, multiple studies and pre-clinical research have also indicated that belatacept-treated patients have a decreased likelihood to form donor-specific anti-HLA-antibodies (DSA) compared to both ciclosporin A (CsA) as TAC [4, 7, 8]. Also, since the introduction of belatacept, a caution for EBV-associated lymphoproliferative disease is given to physicians prescribing belatacept to EBV-seronegative transplant recipients. These observations point to a somewhat paradoxical effect of belatacept regarding its immunosuppressive strength. There is an urgent need of biomarkers that reliably indicate if immunosuppression in an individual patient is either suboptimal, with the risk of rejection, or conversely dosed too high, with a risk of infections and cancer.\n\nTorque Teno Virus (TTV) is a non-pathogenic anellovirus that can serve as a marker of immunogenic strength: present in high concentrations in plasma when the host is immunocompromised, and lower when immunity is stronger [9]. We measured the copy number of this virus in samples taken before and after conversion from CNI to belatacept. We found that TTV continually decreases in concentration after transplantation, but that this decline is negated in patients converted to belatacept. It indicates that belatacept, though associated with more rejections in the first year after transplantation, is not necessarily weaker in its immunosuppressive effect. These findings can be found in chapter 4 [10].\n\nIn chapter 5, we set out to compare parameters of endothelial dysfunction (ED) in patients converted to belatacept with patients that maintained on a CNI-based immunosuppressive regimen. For that purpose, traditional and novel biomarkers to explore ED in KTR\u2019s after conversion were measured. We used several different markers, to explore the hypothesis that belatacept improved ED compared to CNI. Traditional markers, like angiopoietins, P-selectin and Soluble thrombomodulin were investigated. Twenty micro-RNA\u2019s associated with ED, renal fibrosis, CNI-toxicity and allograft dysfunction, including miR21, miR126, miR155 and miR132 were selected, again hypothesizing that these markers would be influenced by the conversion in immunosuppression [11-14]. Lastly, we employed a novel method, called \u2018cell-painting\u2019 to study ED. This essay uses human umbilical vein endothelial cells (HUVEC) that are cultured, and in which stainings are performed to visualize cellular components, like cell wall, mitochondria, nuclei and stress fibres. Images of these cells are then acquired using a high content confocal microscope, and after that they are subjected to computational analysis of features [15]. In our study, we subjected these cells to patient sera, and to dilution series of CNI. To our surprise, we found no effect of the conversion from CNI to belatacept in either the traditional methods or the micro-RNA\u2019s, nor with the cell-painting-assay. The essay did corroborate earlier findings on the effect of CNI on ED, particularly in high doses, and more outspoken for CsA than for TAC. These observations suggest that CNI-toxicity as encountered in clinical practice is not a problem singularly caused by an influence of CNI on endothelial cells, although the design of the study might have been suboptimal to include the patients most heavily affected by it. Secondly, our dilution-series experiments emphasize that assumed knowledge on toxicities of CNI is quite often derived from studies that investigate CNI in doses incomparably higher than used in practice [16]. In addition to the results of chapter 2, the lack of a clear effect of CNI on ED in these broad experiments indirectly lends credence to the contemporary practice of subscribing low-dose TAC in renal transplantation.","auteur":"Edwin Bredewold","auteur_slug":"edwin-bredewold","publicatiedatum":"26 mei 2026","taal":"EN","url_flipbook":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/ebook\/edwinbredewold?iframe=true","url_download_pdf":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/download\/0aa215d1-7332-4313-b563-9ac884b7b77e\/optimized","url_epub":"","ordernummer":"18755","isbn":"978-94-6534-349-5","doi_nummer":"","naam_universiteit":"Universiteit Leiden","afbeeldingen":11895,"naam_student:":"","binnenwerk":"","universiteit":"Universiteit Leiden","cover":"","afwerking":"","cover_afwerking":"","design":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/11893","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/us_portfolio"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=11893"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/11893\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":11896,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/11893\/revisions\/11896"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/11894"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=11893"}],"wp:term":[{"taxonomy":"us_portfolio_category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio_category?post=11893"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}