{"id":11384,"date":"2026-04-13T10:12:04","date_gmt":"2026-04-13T10:12:04","guid":{"rendered":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/portfolio\/virender-jashvant-john-poeran\/"},"modified":"2026-04-13T10:12:11","modified_gmt":"2026-04-13T10:12:11","slug":"virender-jashvant-john-poeran","status":"publish","type":"us_portfolio","link":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/portfolio\/virender-jashvant-john-poeran\/","title":{"rendered":"Virender Jashvant John Poeran"},"content":{"rendered":"","protected":false},"excerpt":{"rendered":"","protected":false},"author":8,"featured_media":11385,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"us_portfolio_category":[45],"class_list":["post-11384","us_portfolio","type-us_portfolio","status-publish","has-post-thumbnail","hentry","us_portfolio_category-new-template"],"acf":{"naam_van_het_proefschift":"Perinatal Mortality","samenvatting":"Nederland kent een van de hoogste perinatale sterftecijfers in Europa met ook binnen Nederland ongelijkheid in perinatale gezondheid waarbij de meest ongunstige uitkomsten gezien worden in de vier grootste steden (G4: Amsterdam, Rotterdam, Den Haag, Utrecht) en achterstandswijken. De ongelijkheid in perinatale gezondheid kan onderverdeeld worden naar drie niveaus gebaseerd op geografie: (1) Nederland tegenover Europa, (2) de G4 en regio\u2019s binnen Nederland, en (3) achterstandswijken tegenover niet-achterstandswijken. De oorzaken voor de ongelijkheid in perinatale gezondheid verschillen hoogstwaarschijnlijk per niveau.\n\nDe hoge perinatale sterfte in Nederland werd zowel voor de landelijke als regionale politiek een prioriteit met voorstellen van de minister van Volksgezondheid en de gemeente Rotterdam tot onderzoek en beleidsmaatregelen. Dit proefschrift rapporteert over regionale (DEEL I) en landelijke initiatieven (DEEL II) ter verbetering van de perinatale sterfte in Nederland. Hoofddoel van het proefschrift is dan ook de belangrijkste factoren te identificeren die bijdragen aan de slechte perinatale gezondheid in Nederland betreffende de drie geografische niveaus (internationaal, nationaal, regionaal). Het concept van \u2018Big4\u2019 aandoeningen speelt een belangrijke rol in de stukken behorend bij dit proefschrift. \u2018Big4\u2019 staat voor de vier ongunstige zwangerschapsuitkomsten die voorafgaan aan 85% van alle gevallen van perinatale sterfte: aangeboren afwijkingen, vroeggeboorte (v\u00f3\u00f3r 37 weken zwangerschap), te laag geboortegewicht voor de zwangerschapsduur (geboortegewicht <p10), en een lage Apgarscore (<7, 5 minuten na de geboorte).\n\nVoor de vergelijking op het eerste geografische niveau (Nederland tegenover de rest van Europa) speelt het unieke systeem van verloskundige zorg in Nederland een belangrijke rol; uniek in die zin dat, in vergelijking met andere Westerse landen, in Nederland een hoog percentage van de zwangere vrouwen thuis bevalt (rond de 20%). Een ander verschil met andere Westerse landen is de belangrijke rol van de eerstelijns verloskundige. Het belangrijkste verschil is echter het intrinsieke verschil tussen hoogrisico- en laagrisicozwangerschappen met daarbij behorende risicogeleide zorg in de verloskunde: eerstelijns zorg voor laagrisicozwangerschappen verleend door verloskundigen, en tweede-\/derdelijns zorg voor hoogrisicozwangerschappen in ziekenhuizen verleend door gynaecologen. Door dit onderscheid en de specifieke bijbehorende zorgconsequenties speelt antenatale risicoselectie een belangrijke rol in het Nederlandse systeem en kan dan ook gezien worden als een belangrijke kwaliteitsindicator: \u2018hoe goed worden laagrisico- en hoogrisicozwangerschappen van elkaar onderscheiden\u2019. In dit proefschrift tonen wij aan dat deze twee groepen suboptimaal kunnen worden onderscheiden van elkaar in de periode v\u00f3\u00f3r de bevalling. Daarnaast wordt ook een substantieel deel van de zwangere vrouwen gedurende de baring aangeduid zijnde hoogrisico en daarop doorverwezen naar het ziekenhuis (hoofdstuk 7).\n\nDe thuisbevalling is een ander uniek kenmerk van het Nederlandse verloskundige systeem. Onder normale omstandigheden is deze niet geassocieerd met een verhoogde sterftekans tijdens de baring of in de eerste week na de bevalling (hoofdstuk 8). Echter, de veiligheid van thuisbevallingen hangt sterk af van herkenning en selectie van risico\u2019s v\u00f3\u00f3r de start van de baring omdat alleen vrouwen die geacht worden laagrisico te zijn de keus wordt geboden om thuis te bevallen. Door suboptimale risicoselectie bevalt nog steeds een niet onbelangrijk deel van de hoogrisico (\u2018Big4\u2019) vrouwen in de eerste lijn: 6% tot 9%. Het is van cruciaal belang dit percentage omlaag te krijgen aangezien eerstelijns zorg uitsluitend toegerust is op een laagrisicozwangerschap en -bevalling (hoofdstuk 7).\n\nHoofdstukken 5, 6, 9 en 10 behandelen verschillen in perinatale gezondheid op het tweede geografische niveau: de G4 en regio\u2019s binnen Nederland. In hoofdstuk 5 tonen wij aan dat door optimalisatie van ziekenhuisorganisatie de perinatale sterfte met mogelijk meer dan 30% zou kunnen dalen. Een veelgenoemde beleidsmaatregel in dit kader is centralisatie van acute verloskundige zorg, wat geacht wordt organisatieaspecten van ziekenhuizen te verbeteren door het aantal ziekenhuizen dat acute verloskundige zorg biedt sterk te verminderen. Dit impliceert sluiting van kleinere ziekenhuizen waarbij er een geringer aantal grotere ziekenhuizen overblijft. Er bestaan echter grote verschillen tussen ziekenhuizen voor wat betreft organisatieaspecten met op hun beurt een positief of negatief effect op de perinatale sterfte. Dit is een belangrijke factor waar rekening mee gehouden moet worden bij een beleid van centralisatie van acute verloskundige zorg. Een verstandig centralisatiebeleid houdt verder rekening met het hele spectrum van factoren die zowel een positief (bijvoorbeeld 7*24 toegang tot specialistische zorg) als negatief (bijvoorbeeld een toegenomen reistijd naar het ziekenhuis) effect kunnen hebben op de perinatale gezondheid (hoofdstuk 9). Het centralisatievraagstuk is erg complex; wij ondersteunen dan ook het standpunt van de Britse Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: \u2018localised where possible, centralised where necessary\u2019.\n\nIn hoofdstuk 6 wordt ingegaan op twee selectiestrategie\u00ebn ter identificatie van hoogrisicogebieden in Nederland met als doel hier intensieve preconceptiezorg of uniforme antenatale risicoselectie toe te passen. Deze selectie is gebaseerd op indicatoren gerelateerd aan perinatale sterfte, morbiditeit en zorgfactoren. De selectiestrategie\u00ebn identificeerden de G4 als hoogrisico voor zowel preconceptiezorg als antenatale risicoselectie; hierbij werd nog eens bevestigd dat er een verhoogd risico bestaat op ongunstige zwangerschapsuitkomsten in de G4. Daarnaast was dit ook een bevestiging van de complexiteit en multifactori\u00eble oorzaken van perinatale gezondheid in de grote steden.\n\nIn hoofdstuk 10 tonen wij effecten van het klimaat, te weten seizoen, temperatuurextremen en cumulatieve blootstelling aan zonlicht, op geboortegewicht. Blootstelling aan minimum temperaturen in het tweede en derde trimester van de zwangerschap was geassocieerd met een hoger geboortegewicht; blootstelling aan maximum temperaturen gedurende de periconceptionele periode, alle trimesters van de zwangerschap en op de dag van geboorte was geassocieerd met een lager geboortegewicht; cumulatieve blootstelling aan zonlicht gedurende alle trimesters was geassocieerd met een hoger geboortegewicht. Ook bleken er binnen Nederland substanti\u00eble klimaatgerelateerde regionale verschillen te bestaan in geboortegewicht die waarschijnlijk voor het belangrijkste deel toegeschreven kunnen worden aan de blootstelling aan maximum temperaturen. Voor gezonde \u00e0 terme zuigelingen lijken deze verschillen klein; echter, de effecten kunnen ernstiger zijn voor risicogroepen zoals vrouwen die zwanger zijn van groeivertraagde baby\u2019s.\n\nHoofdstukken 2, 3 en 4 omvatten verschillen in perinatale gezondheid op het derde geografische niveau: achterstandswijken tegenover niet-achterstandswijken binnen de G4, in het bijzonder Rotterdam. Er bestaan grote verschillen in absolute perinatale sterfte en perinatale morbiditeit tussen verschillende wijken binnen de stad Rotterdam met perinatale sterftecijfers oplopend tot 37 per 1.000 geboorten (hoofdstuk 2). Dat deze verschillen ook na standaardisatie aanhouden impliceert dat er verschillende oorzaken bestaan per deelgemeente waarbij deelgemeente-specifiek beleid is ge\u00efndiceerd (hoofdstuk 3). Veelgenoemde mechanismen van ongunstige zwangerschapsuitkomsten in achterstandswijken zijn sociale achterstand en cumulatie van risico\u2019s gerelateerd aan perinatale sterfte en morbiditeit. In hoofdstuk 4 tonen wij differenti\u00eble effecten van sociale achterstand op Westerse en niet-Westerse zwangere vrouwen in Rotterdam. Met verbetering van sociale kwaliteit in de buurt verbetert ook de perinatale gezondheid van Westerse vrouwen; een verband dat niet gezien werd voor niet-Westerse vrouwen. Beleidsmaatregelen gericht op verbetering van sociale kwaliteit, in het bijzonder gericht op Westerse vrouwen in achterstandssituaties, zal waarschijnlijk ook de perinatale gezondheid in deze groep ten goede komen. Voor niet-Westerse vrouwen is waarschijnlijk een alternatieve aanpak nodig.\n\nVerbetering van perinatale gezondheid op het eerste geografische niveau zal waarschijnlijk vooral bewerkstelligd kunnen worden door verbetering van antenatale risicoselectie (mogelijk door een checklist-gebaseerde aanpak) en zogenaamde shared care waarbij risicoselectie een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid is van zowel verloskundigen als gynaecologen. Belangrijke aanbevelingen op het tweede geografische niveau omvatten een verstandig beleid van centralisatie van acute verloskundige zorg, en nader onderzoek naar het complexe thema van grootstedelijke perinatale gezondheid met meer focus op de maatschappelijke gezondheidszorg. Voor wat betreft het derde geografische niveau is de belangrijkste aanbeveling het nader onderzoek naar differenti\u00eble effecten van sociale achterstand op Westerse en niet-Westerse vrouwen. Onze studieresultaten impliceren een beleid ter verbetering van sociale kwaliteit voor met name Westerse vrouwen met een focus op alternatieve maatregelen voor niet-Westerse vrouwen. Deze alternatieve maatregelen zullen moeten volgen uit resultaten van nader onderzoek. Een andere belangrijke aanbeveling op dit niveau is buurt- en deelgemeente-specifiek beleid voor wat betreft verbetering van grootstedelijke perinatale gezondheid.","summary":"In The Netherlands perinatal mortality rates exceed the European average. Also, within The Netherlands inequalities in perinatal health are present, mainly in the four largest cities (\u2018G4\u2019) and deprived neighbourhoods. We state three levels of inequalities: (1) The Netherlands vs. Europe, (2) regions and G4-cities vs. the remainder of The Netherlands, and (3) deprived vs. non-deprived neighbourhoods and boroughs within these G4-cities. The causal factors for perinatal inequalities may differ between the three geographic levels.\n\nIn response to the high perinatal mortality, the Dutch Minister for Health as well as the municipality of Rotterdam issued several measures and research topics. This thesis reports on local (PART I) and national (PART II) initiatives in the context of improving perinatal health in The Netherlands. The aim is to investigate the main contributing factors in adverse perinatal outcomes on the three geographic levels (international, national, regional). Throughout this thesis, the concept of \u2018Big4\u2019 is applied. \u2018Big4\u2019 refers to four adverse pregnancy outcomes (perinatal morbidities) which precede perinatal mortality in 85% of cases: congenital anomalies, preterm birth (<37th week of gestation), small for gestational age (SGA, birthweight below the 10th percentile for gestational age) or low Apgar score (<7, 5 minutes after birth).\n\nOn the first geographic level, i.e., The Netherlands vs. Europe, the Dutch system of obstetric care significantly differs from those in other Western countries, with a high percentage of homebirths (around 20%), and an independent role for primary care community midwives. Most important, however, is the risk-based level of care: primary care for low risk pregnancies provided by independently practicing community midwives, and secondary\/tertiary care for high risk pregnancies provided by obstetricians in hospitals. Due to the distinction between assumed low risk and high risk pregnancies, antenatal risk selection is an essential indicator of the adequacy of the Dutch obstetric care system. We demonstrate an insufficient separation of low risk pregnancies from a mix of low and high risk pregnancies with a considerable part of this selection and subsequent referral taking place even during parturition (chapter 7).\n\nHome birth, as another unique feature, is generally not associated with increased intrapartum and early neonatal mortality, under routine conditions (chapter 8). However, the safety of home births is dependent on antenatal risk selection as only assumed low risk women can be offered the choice of a birth at home. However, as antenatal risk selection still results in 6% to 9% of high risk (\u2018Big4\u2019) women in primary care, intended for low risk pregnancies, improvement is mandatory (chapter 7).\n\nChapters 5, 6, 9 and 10 pertain to perinatal health inequalities on the second geographic level, i.e., regions and G4-cities vs. the remainder of the Netherlands. In chapter 5 we demonstrate that an over 30% decrease in perinatal mortality is expected on the national level through optimisation of (hospital) organisational features. This optimisation may be achieved through centralisation of acute obstetric care services. However, hospitals appear very heterogeneous in organisational features affecting perinatal outcome. Therefore, in centralisation, these organisational features need to be taken into account as well as the full scope of negatively (e.g., increased travel time) and positively (e.g., better 24\/7 access to specialised care) influencing factors (chapter 9). Due to the complexity of this matter we agree with the statement from the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: \u2018localised where possible, centralised where necessary\u2019.\n\nChapter 6 reports on the selection of priority regions in which to implement intensified preconception care and uniform antenatal risk selection. This selection was based on indicators related to perinatal mortality, morbidity and healthcare factors. Both selecting strategies (regarding to risk selection and preconception care) point out the four largest cities (\u2018G4\u2019, i.e., Amsterdam, Rotterdam, The Hague, Utrecht) as a priority region, thus illustrating the increased risk for adverse perinatal outcome in large urban areas. G4-cities surfacing in both selecting strategies emphasises the multifactorial effects on and the complexity of urban perinatal health.\n\nIn chapter 10 we demonstrate the effect of climatological factors, i.e., seasonality, extremes in temperature and cumulative sunshine exposure, on birthweight. Minimum temperature exposure in the second and third trimester was associated with higher birthweight, maximum temperature exposure for all exposure windows was associated with lower birthweight, and cumulative sunshine exposure was associated with higher birthweight. On the population level, significant regional differences in birthweight exist, most likely attributable to particularly maximum temperatures, with moderation of the effect in coastal areas. For healthy babies born at term these differences in birthweight appear small; however, more severe detrimental effects may emerge for vulnerable subgroups, e.g., women carrying growth restricted babies.\n\nChapters 2, 3 and 4 pertain to perinatal health inequalities on the third geographic level, i.e., deprived vs. non-deprived neighbourhoods and boroughs within G4-cities, in particular Rotterdam. We demonstrate large differences in absolute perinatal mortality and perinatal morbidity rates between neighbourhoods within the city of Rotterdam with perinatal mortality rates as high as 37 per 1,000 births (chapter 2). These inequalities remain after standardisation, also implying differences in possible causes per borough with subsequent different policy measures per borough (chapter 3). Common mechanisms of adverse perinatal outcome in deprived neighbourhoods are thought to be social deprivation and accumulation of risks for perinatal mortality and morbidity. In chapter 4 we demonstrate differential effects of social deprivation on Western and non-Western women in Rotterdam. Improvement in neighbourhood social quality causes improvement in perinatal outcomes for Western women only. Policy measures aimed at improving social quality for Western women may improve outcome in Western women, however, alternative approaches may be necessary for non-Western groups.\n\nThe most important recommendations for improvement of perinatal health on the first geographic level include improvement of risk selection (possibly through a standardised checklist based approach) and \u2018shared care\u2019 as the success of improvement strategies depends on a joint collaboration of midwives and obstetricians. Important recommendations on the second geographic level of perinatal health inequalities include a sensible policy on centralisation of acute obstetric care and additional research and more public health awareness for the complex issue of urban perinatal health. On the third geographic level of perinatal health, we propose additional research on the differential effects of social deprivation on Western and non-Western women. Our results imply strategies to improve social quality in particular for Western women and more focus on alternative approaches for non-Western groups; these alternative approaches may be based on results from additional research. Furthermore, neighbourhood, and borough specific policies are mandatory on tackling urban perinatal health inequalities.","auteur":"Virender Jashvant John Poeran","auteur_slug":"virender-jashvant-john-poeran","publicatiedatum":"18 september 2013","taal":"EN","url_flipbook":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/ebook\/virenderjashvantjohnpoeran?iframe=true","url_download_pdf":"","url_epub":"","ordernummer":"FTP-202604131008","isbn":"978-94-91487-08-8","doi_nummer":"","naam_universiteit":"Erasmus Universiteit Rotterdam","afbeeldingen":11386,"naam_student:":"","binnenwerk":"","universiteit":"Erasmus Universiteit Rotterdam","cover":"","afwerking":"","cover_afwerking":"","design":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/11384","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/us_portfolio"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/8"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=11384"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/11384\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":11387,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/11384\/revisions\/11387"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/11385"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=11384"}],"wp:term":[{"taxonomy":"us_portfolio_category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio_category?post=11384"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}