{"id":11336,"date":"2026-04-13T09:39:44","date_gmt":"2026-04-13T09:39:44","guid":{"rendered":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/portfolio\/verena-festen-schrier\/"},"modified":"2026-04-22T14:49:12","modified_gmt":"2026-04-22T14:49:12","slug":"verena-festen-schrier","status":"publish","type":"us_portfolio","link":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/portfolio\/verena-festen-schrier\/","title":{"rendered":"Verena Festen Schrier"},"content":{"rendered":"","protected":false},"excerpt":{"rendered":"","protected":false},"author":8,"featured_media":12172,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"us_portfolio_category":[45],"class_list":["post-11336","us_portfolio","type-us_portfolio","status-publish","has-post-thumbnail","hentry","us_portfolio_category-new-template"],"acf":{"naam_van_het_proefschift":"Looking into Carpal Tunnel Syndrome","samenvatting":"Carpaletunnelsyndroom (CTS) is de meest voorkomende perifere neuropathie. Een karakteristieke bevinding bij CTS is verhoogde intra-carpaletunnel druk en daaropvolgende dysfunctie van de nervus medianus distaal van het polsgewricht. Typische symptomen bij presentatie zijn tintelingen en verlies van gevoel in met name de duim, wijs-, en middelvinger, maar ziekteprogressie kan ook leiden tot irreversibele zenuwschade en krachtverlies. Op basis van de ernst van de neuropathie wordt bepaald welke behandeling het beste is, maar de exacte pathofysiologie is complex en tot op heden is onduidelijkheid welke factoren een voorspellende waarde hebben over hoe het ziektebeeld na interventie zal verlopen. In dit proefschrift hebben we onderzocht wat de rollen zijn van het bindweefsel bij idiopathische CTS, hoe echografie kan helpen in het voorspellen van klinische uitkomst, en hoe we huidige behandelingen kunnen verbeteren.\n\nDeel I Pathofysiologie van CTS en de rol van het bindweefsel\n\nEen van de meest prominente kenmerken van CTS is de toename in intra-carpale druk, maar in de meeste gevallen is de oorzaak hiervan niet bekend. In het eerste deel is beschreven dat het onduidelijk is hoe CTS exact ontstaat maar dat het vaak in verband wordt gebracht met frequente hand- en vingerbewegingen. In de laatste decennia is er veel onderzoek geweest naar CTS en een van de etiologische modellen toont het bindweefsel in de carpale tunnel, het subsynoviale bindweefsel (SSCT), als prominente speler.\n\nHet tweede hoofdstuk is een samenvatting over wat we weten omtrent de veranderingen in de mechanische reactie van zowel de nervus medianus als het omringende SSCT in de vorm van een review. CTS pati\u00ebnten vertonen meer fibrose in het SSCT waardoor het minder meebeweegt tijdens flexie- en extensiebewegingen en onderhevig is aan additionele schade door blijvende shear stress. In dit artikel presenteerden we een hypothetisch model waarbij schade aan het SSCT aan de basis ligt van een zichzelf in standhoudende en versterkende pathologische feedbackloop. Het beter doorgronden van dit model kan helpen met de ontwikkeling van specifiek gerichte therapie\u00ebn die bijvoorbeeld fibrosering van het SSCT tegengaan.\n\nHet derde hoofdstuk bouwt hierop voort door te kijken naar de chronologische ontwikkeling van het SSCT in een diermodel. Middels elektronenmicroscopie hebben we kwalitatief de architectuur van de SSCT van prenatale tot jongvolwassene konijnen vergeleken. Hier zagen we dat de SSCT initieel een meer solide en dense structuur heeft maar een aantal weken na geboorte zich splitst tot een meerlagig platensysteem, verbonden door collageenfibrillen. Deze verandering vond plaats na fenotypische krachtdragende bewegingen en lijkt daarmee een proces van aanpassing (\u2018adaptive response\u2019). Klinisch kan dit relevant zijn vanuit de gedachte dat CTS pati\u00ebnten, waarbij schade aan het SSCT een rol speelt, meer baat zouden hebben bij een therapie die tijdelijk het aanpassingsvermogen van het SSCT kan stimuleren (zoals spalktherapie) dan aan een aanpak waarbij de fibrosering wordt tegengegaan.\n\nDeel II (Dynamische) Echografie in de klinische evaluatie van de CTS pati\u00ebnt\n\nIn het tweede deel stond de toegevoegde waarde van echografie voor CTS pati\u00ebnten centraal. Tot nu toe heeft de statische meting van de zenuwgrootte de meeste aandacht in de literatuur gekregen, maar er is meer interesse voor de toegevoegde waarde van dynamische metingen. In zowel transverse als longitudinale vlakken kunnen de nervus, buigpezen, alsook het bindweefsel gemeten worden met echografie.\n\nMet de recente verbetering van een speckle tracking-gebaseerde methodiek om relatief kleine structuren te volgen op bewegende echobeelden, zijn veranderingen in de dynamiek van de SSCT nu nauwkeuriger meetbaar. Hoofdstuk 4 beschrijft deze eerste metingen in twee\u00ebntwintig CTS pati\u00ebnten en zestien controle personen en had als voornaamste doel om de herhaalbaarheid van de methode vast te leggen. De gevonden intraclass correlatieco\u00ebffici\u00ebnten waren goed tot uitstekend in beide groepen. Tracking van de pezen was meer betrouwbaar dan de tracking van het SSCT.\n\nDaaropvolgend kon in hoofdstuk 5 de speckle tracking toegepast worden in een klinisch CTS cohort van negentig pati\u00ebnten om te kijken naar een mogelijke associatie tussen relatieve SSCT beweging (shear index) en CTS ernst. Met toenemende elektrofysiologische zenuwschade werd er een grotere shear index gevonden (minder SSCT beweging). Er was echter geen associatie met baseline symptoomernst of uitkomst na chirurgie. De grote spreiding in shear index waardes en de algemeen positieve uitkomst van de operatie zouden hierbij een limiterende factor kunnen zijn geweest.\n\nDe metingen beschreven in hoofdstuk 4 en 5 waren gebaseerd op de (relatieve) beweging in het longitudinale vlak. Doorgaans zijn echografische metingen in het transverse vlak makkelijker uit te voeren en daarmee gangbaarder; deze opnames worden ook gebruikt bij het meten van de oppervlaktegrootte van de nervus medianus. Studies hebben laten zien dat de zenuwgrootte significant vermindert na invasieve behandelingen, maar er is minder bekend over de veranderingen in zenuwbeweging. In hoofdstuk 6 beschreven we een prospectieve studie van vijfentachtig CTS pati\u00ebnten. Na chirurgie nam de nervus medianus significant af in grootte en was er een toename in dorsale beweging. Een grotere zenuw voor operatie was geassocieerd met een grotere verbetering in functionele score, maar er was geen verband met symptoomscore. Tevens was er geen relevante associatie tussen zenuwbeweging en klinische uitkomst.\n\nAls afsluitend onderzoek in deel II hebben we in hoofdstuk 7 een nieuwe echotechniek getest. In dit hoofdstuk werd gekeken naar de haalbaarheid van het gebruik van shearwave elastografie in de carpale tunnel door deze echotechniek. Er werd vergeleken met een klassieke indentatiemethode onder toenemende longitudinale zenuw stress, met verschillende echokopori\u00ebntaties en -posities. Elastografie liet een statistisch vergelijkbaar toename patroon zien met indentatie. Verstoring van het signaal door ossale structuren bleek minimaal. Er werd een lagere elasticiteit gevonden wanneer de acquisitie in het transversale vlak plaatsvond, vergeleken met longitudinale meting. Dit is relevant omdat doorgaans nervus metingen op de eerste methode worden gedaan.\n\nDeel III Verbeteren van behandeling uitkomst\n\nDe huidige richtlijnen bevelen drie type behandelingen voor CTS aan: spalken, een lokale stero\u00efde injectie, of een chirurgische interventie. De keuze van behandeling ligt bij de arts op basis van klinische presentatie met of zonder de resultaten van aanvullend onderzoek in de vorm van elektrofysiologische testen van de nervus en musculatuur. Over het algemeen wordt aangenomen dat enkel een operatie een definitieve oplossing is en dat injectie in de meerderheid van de mensen enkel tijdelijk werkt. De toegevoegde waarde van injecties is daarom een bekend onderwerp van discussie. Corticostero\u00efd injecties kunnen nu ook onder echobegeleiding worden gedaan. Hydrodissectie is een injectietechniek waarbij, onder echografische begeleiding, vloeistof wordt gebruikt om ruimtes tussen de nervus en het transverse carpale ligament dan wel het SSCT te cre\u00ebren. Tot nu toe was dit nog niet als toevoeging op de huidige standaard zorg in de vorm van een corticostero\u00efd injectie getest. In hoofdstuk 8 beschreven we een dubbelblinde, gerandomiseerde pilot studie waar we lieten zien dat pati\u00ebnten met of zonder hydrodissectie geen andere tevredenheid of pijnscores vertoonden. Beide groepen hadden symptomatische en functionele verbeteringen na \u00e9\u00e9n en zes maanden, maar zonder evidente klinische meerwaarde.\n\nHoofdstuk 9 beschreef een nieuwe chirurgische variant voor het doornemen van het carpale ligament. Een echografisch begeleide operatietechniek werd beschreven waarbij een draad middels een voernaald rondom het transverse carpale ligament gebracht wordt. De draad heeft een schurend effect wanneer er kracht op uitgevoerd wordt en kan zo door manipulatie van de chirurg het ligament doornemen. Voordelen zijn de minimale schade die peri-operatief gemaakt wordt en de zichtbaarheid die komt met constant echografische begeleiding. Toekomstige studies moeten de toegevoegde waarde voor de pati\u00ebnt kwantificeren.\n\nNaast verbeteringen aan de interventietechnieken zelf, is het ook van waarde om te onderzoeken wat we rondom de zorg van de CTS pati\u00ebnt kunnen verbeteren. Pati\u00ebnttevredenheid als uitgangspunt werd in Hoofdstuk 10 beschreven middels een databasestudie. Hierin vonden we dat drie maanden na de ingreep hogere tevredenheid met arts-pati\u00ebnt communicatie en informatie over de behandeling significant geassocieerd waren met een betere chirurgische uitkomst. Hoewel deze studie, door de methodologische opzet, geen causaliteit kon aantonen, geeft het wel aan dat pati\u00ebntervaringen niet losstaan van de uitkomsten van de behandeling.\n\nIn hoofdstuk 11 hebben we ten slotte wederom gekeken naar uitkomsten gebaseerd op pati\u00ebntenrapportage, maar in deze studie wilden we toetsen of CTS pati\u00ebnten die een injectie krijgen een andere symptoomscore moeten hebben om dezelfde tevredenheid te halen als zij die een chirurgische ingreep ondergaan. Zelfs na baseline correctie vonden we dat injectiepati\u00ebnten inderdaad minder verbetering in score nodig hebben om een minimaal klinisch relevant verschil te bereiken. Dit is relevant voor wetenschappers die studies op basis van deze uitkomsttools ontwerpen en, op grotere schaal, om aan te tonen dat pati\u00ebnt gerapporteerde uitkomsten onderhevig zijn aan factoren die eerder niet bekend waren.","summary":"Carpal tunnel syndrome (CTS) is the most common peripheral neuropathy. It involves increased intra-carpal tunnel pressure and subsequent neuropathy of the median nerve distal to the carpal tunnel. CTS is hallmarked by tingling and numbness of predominantly the thumb, index, and long finger, but can progress to a more severe stage involving muscle weakness and irreversible nerve damage. Decisions concerning the type of treatment are made based mostly on disease severity, but currently, in part due to the complexity of the pathophysiology, there are limited treatment predictors available to help guide this decision. In this dissertation, we looked into CTS by exploring the role of connective tissue in idiopathic CTS, by describing the role of ultrasound in the prediction of clinical outcome, and by assessing potential targets for improving treatment.\n\nPart I CTS pathophysiology and the role of connective tissue\n\nIncreased carpal tunnel pressure is a hallmark of CTS, but in the majority of cases, the cause of this increase is unclear. In the first part of this thesis, we described the complexity of CTS pathophysiology and the association with high-force and high-frequent finger motions. One area of research has indicated a prominent role for the subsynovial connective tissue (SSCT) in the carpal tunnel. The review in Chapter 2 details the overall mechanical and anatomical changes of the median nerve as well as the SSCT. CTS patients show increased fibrosis in the SSCT, making it less flexible and more prone to additional damage with prolonged shear stress during finger and hand motion. We describe a hypothetical model in which initial damage to the SSCT leads to a self-sustaining feedback loop of continuing and increasing damage and fibrosis. Although it is a hypothetical model, this can function as the starting point to increase our understanding of CTS pathology and support the development of targeted therapies, for example to prevent additional SSCT fibrosis.\n\nIn Chapter 3, we build on this by assessing the chronological development of the SSCT in a rabbit model. Using scanning electron microscopy, we observed and non-quantitatively compared the architecture from fetal to young adults. We found that the SSCT starts out as a solid and dense structure surrounding the flexor tendons, but after a few weeks after birth splits into a multilayered system interconnected by collagen fibrils. Although a causal relation could not be tested, this change coincided with the young rabbits showing weight-bearing movements and could thus imply an adaptive response to loading. This finding could be of clinical relevance considering the prevention of further SSCT damage, as seen in CTS patients, by stimulating the adaptive response (e.g., by splinting).\n\nPart II (Dynamic) Ultrasound in the clinical assessment of the CTS patient\n\nIn the second part of this thesis, the central topic was the added value of ultrasound (US) in CTS patient care. The static measurement of the cross-sectional area of the nerve has been the primary topic of studies published so far, but increased interest has also developed for dynamic assessments. Both in transverse as well as longitudinal planes, the median nerve, the flexor tendons, and the SSCT can be visualized using standard brightness-mode ultrasound. CTS patients show decreased nerve motion compared to controls, and dynamic assessment might thus hold valuable information for the prognosis.\n\nRecently, a speckle tracking algorithm, enhanced with a singular value decomposition filter to reduce noise from background signals, was validated to track flexor tendon and SSCT motion with finger flexion and extension. Chapter 4 assessed the reliability of these measurements in twenty-two CTS patients as well as sixteen healthy controls. Intra- and inter-class correlation coefficients for both groups were good to excellent. Higher reliability was found for tendon tracking compared to the SSCT. We concluded that speckle tracking with SVD can reliably analyze longitudinal excursion of these carpal tunnel structures.\n\nDirectly following these findings, speckle tracking was applied to a clinical CTS cohort of 90 patients in Chapter 5 to test the association between relative SSCT movement (shear index) and CTS severity. An increase in shear index was found (equals a decrease in SSCT movement) with increasing CTS severity as quantified by neuroconductive tests. There was no association present when categorizing severity with patient-reported symptom scores or with clinical outcome after surgery. Limitations of this study included the overall good response to surgery, complicating discrimination between responders and non-responders.\n\nThe measurements described in chapters 4 and 5 were based on the (relative) movement in the longitudinal plane. More commonly, US acquisitions are done in the transverse plane since this is more practical and allows for the quantification of the cross-sectional area of the nerve. It is known that nerve area decreases after intervention, but currently, less is known about the changes in nerve dynamics or the correlation with clinical outcome. In Chapter 6 we describe a prospectively followed CTS cohort of 85 patients. After surgery, the median nerve decreased significantly in size and moved more in dorsal direction. Although a larger nerve area at baseline was significantly associated with better functional scores, this was not found for symptomatic relief. Additionally, none of the dynamic baseline parameters showed an association with clinical outcome.\n\nAs the final chapter in part II, we presented a novel US technique in Chapter 7. This study was designed to assess the usability of shearwave elastography in the carpal tunnel context. Elastography was compared to a classic lab-based indentation test while measuring under incremental longitudinal nerve stress, with different probe orientations and positions. Compared to the indentation test, elastography showed a statistically comparable increasing pattern of elasticity. No significant interference of the osseous structures was found. However, we did find a lower elasticity when measuring the nerve in the transverse plane compared to a longitudinal assessment. This is relevant since in clinical practice and some of the studies published so far, measurements were done only in the transverse plane.\n\nPart III Improving CTS treatment outcome\n\nThe current guidelines recommend treating CTS with either splinting, a local steroid injection, and\/or surgical intervention based on the clinical presentation sometimes in conjunction with electrophysiological results. Surgery is seen as the only definitive solution since studies have shown that injections in the majority of patients only provide temporary relief. The usage and role in CTS treatment of injections, therefore, remains a topic of debate. To improve clinical outcome after injection, the procedure is now also done under ultrasound guidance. Hydrodissection is an injection technique in which, while ultrasound-guided, anatomical planes are created by targeting the injection between the nerve and the transverse carpal ligament and around the nerve. Some studies indicate a beneficial effect of this technique, but so far it has not yet been compared with standard clinical practice. In Chapter 8 we used a double-blinded, randomized pilot study to show equal satisfaction rates for those with and without hydrodissection therapies. Both groups showed symptomatic and functional improvement after one and six months, but in the preliminary data no clinical superiority was found.\n\nIn Chapter 9 we discussed a new surgical approach as an alternative to the classic transverse carpal ligament release. We describe an US-guided carpal tunnel release in which an abrasive thread is looped around transverse carpal ligament thereby allowing the surgeon to divide the ligament without the open approach. The main advantages include minimal damage to surrounding tissue and short recovery periods while the required expertise with the US forms the main challenge. Future studies are necessary to fully assess the added clinical value.\n\nImproved clinical outcome can also be approached by studying pre-therapeutic patient satisfaction. In Chapter 10, we describe a CTS database study in which we show that higher experience scores were associated with better symptom and function scores post-surgery. Despite the lack of a causal relation, this does indicate that there is an interplay between patient experience and what we are currently using as outcomes to determine the success of a surgery.\n\nFinally in Chapter 11, we again looked at patient-reported outcomes, but this time we focused on the question of whether type of treatment (i.e., surgery or injection) would alter the minimum score necessary for patients to be satisfied after treatment. Even when corrected for baseline severity, patients who underwent injection required less improvement to reach the minimal clinically important difference threshold than those who underwent surgery. These results are directly relevant for researchers designing future studies with these instruments and, on a larger scale, the results infer that patient-reported outcomes are prone to external factors unknown to us.","auteur":"Verena Festen Schrier","auteur_slug":"verena-festen-schrier","publicatiedatum":"28 augustus 2020","taal":"EN","url_flipbook":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/ebook\/verenafestenschrier?iframe=true","url_download_pdf":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/download\/35e66630-9506-4ccc-9210-e851293838a3\/optimized","url_epub":"","ordernummer":"FTP-202604130935","isbn":"978-94-6380-897-2","doi_nummer":"","naam_universiteit":"Erasmus Universiteit Rotterdam","afbeeldingen":12172,"naam_student:":"","binnenwerk":"","universiteit":"Erasmus Universiteit Rotterdam","cover":"","afwerking":"","cover_afwerking":"","design":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/11336","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/us_portfolio"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/8"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=11336"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/11336\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":11339,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/11336\/revisions\/11339"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/12172"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=11336"}],"wp:term":[{"taxonomy":"us_portfolio_category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio_category?post=11336"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}