{"id":11270,"date":"2026-04-13T08:55:41","date_gmt":"2026-04-13T08:55:41","guid":{"rendered":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/portfolio\/tinka-broring\/"},"modified":"2026-04-22T14:51:20","modified_gmt":"2026-04-22T14:51:20","slug":"tinka-broring","status":"publish","type":"us_portfolio","link":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/portfolio\/tinka-broring\/","title":{"rendered":"Tinka Broring"},"content":{"rendered":"","protected":false},"excerpt":{"rendered":"","protected":false},"author":8,"featured_media":12202,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"us_portfolio_category":[45],"class_list":["post-11270","us_portfolio","type-us_portfolio","status-publish","has-post-thumbnail","hentry","us_portfolio_category-new-template"],"acf":{"naam_van_het_proefschift":"A sensory processing perspective on behavioral difficulties in very preterm children","samenvatting":"In Deel 2 beschrijven wij de context en basis voor onze hypothese dat sensorische informatieverwerking gerelateerd is aan kenmerken van ADHD en ASS bij ernstig vroeggeboren kinderen. In Hoofdstuk 6 laten wij zien dat tactiele registratie (warm-koud discriminatie en punt-kop discriminatie) meer is aangedaan bij kinderen met ADHD, en in mindere mate ook bij hun broers en zussen, in vergelijking met kinderen uit de controlegroep. Dit wijst mogelijk op een hyposensitiviteit in tactiele registratie. Daarentegen presteren kinderen met ADHD niet anders dan gezonde controlekinderen (en dan hun broers en\/of zussen) op kinesthesie en emotionele reacties op pijnprikkels.\n\nIn Hoofdstuk 7 beschrijven wij vervolgens dat kinderen met ADHD op het gebied van tactiele modulatie meer overresponsiviteit laten zien dan hun broers en\/of zussen en dan controlekinderen. Dit blijkt echter uitsluitend te gelden voor meisjes met ADHD en niet voor jongens met ADHD.\n\nAlgemene discussie\n\nHeterogeniteit in sensorische informatieverwerkingsproblemen\n\nIn de afgelopen jaren zijn de effecten van ernstige vroeggeboorte op sensorische informatieverwerking vaker onderzocht. In ons review vonden we geen duidelijk profiel van sensorische informatieverwerkingsproblemen bij ernstig vroeggeboren kinderen en blijkt sprake van zowel onderresponsiviteit als overresponsiviteit, verdeeld over verschillende sensorische modaliteiten. Dit sluit aan bij onze eigen resultaten naar sensorische informatieverwerking bij ernstig vroeggeboren kinderen. Mogelijk wordt deze gevonden heterogeniteit in sensorische informatieverwerkingsproblemen verklaard door de manier waarop we meten, namelijk met inzet van verschillende meetinstrumenten, waaronder een combinatie van vragenlijsten middels ouderrapportage en tests\/taken die bij kinderen zelf worden afgenomen. Daarentegen zien we eenzelfde vari\u00ebteit aan bevindingen wanneer studies worden vergeleken die gebruik maken van hetzelfde meetinstrument, zoals de veelgebruikte Sensory Profile. Een andere verklaring voor het uiteenlopen van bevindingen zou kunnen zijn dat ieder ernstig vroeggeboren kind een eigen neonatale fase doormaakt. De opgelopen hersenschade varieert met de ernst en aanwezigheid van hypoxisch-ischemische schade en het al dan niet doormaken van \u00e9\u00e9n of meerdere infecties. Daarnaast kunnen onderstimulatie (door separatie van ouders) en overstimulatie (door verpleegkundig handelen, pijn, geluid, licht) sterk wisselen van kind tot kind. Als gevolg hiervan zouden overresponsiviteit en onderresponsiviteit initieel adaptieve reacties kunnen zijn van het sensorische systeem van het ernstig vroeggeboren kind op de sensorisch afwijkende situatie op de NICU. Op de langere termijn zouden deze over- en onderresponsiviteit juist kunnen leiden tot sensorische informatieverwerkingsproblemen, hetgeen ook ondersteund wordt door de relatief hoge incidentie van regulatiestoornissen bij ernstig vroeggeboren kinderen.\n\nOnze bevinding dat multi-sensorische (in ons geval: audiovisuele) integratie ongestoord is bij ernstig vroeggeboren kinderen, terwijl juist de tactiele registratie en modulatie aangedaan zijn, is opvallend. Verstoorde tactiele registratie en modulatie kunnen mogelijk verklaard worden door kleinere actieve gebieden in somatosensorische corticale gebieden en afwijkingen in de witte stof. Dit komt overeen met de witte-stofafwijkingen die geobserveerd worden bij kinderen met sensorische informatieverwerkingsproblemen. Een andere verklaring is dat registratie, integratie en modulatie relatief onafhankelijke aspecten van sensorische verwerking zijn, zoals wij ook vinden in onze studie bij zeer vroeggeboren kinderen en bij kinderen met ADHD.\n\nGedragsmoeilijkheden begrijpen bij ernstig vroeggeboren kinderen\n\nSensorische informatieverwerking is een relatief nieuw onderzoeksdomein bij ernstig vroeggeboren kinderen, terwijl gedragsmoeilijkheden inmiddels vrij uitgebreid bestudeerd zijn in deze groep. Enkele jaren geleden is er zelfs een suggestie gedaan voor een specifieke constellatie van gedragsmoeilijkheden bij ernstig vroeggeboren kinderen, genaamd \u201cpreterm behavioral phenotype\u201d, oftewel \u2018gedragsfenotype van de vroeggeborene\u2019. Johnson en Marlow beschrijven dit fenotype als een constellatie van ADHD-symptomen (aandachtsproblemen > hyperactiviteit\/impulsiviteit), sociale en emotionele problemen en een groter risico op internaliserende in plaats van externaliserende problemen. Ernstig vroeggeboren kinderen zouden voornamelijk aandachtsproblemen en sociale problemen laten zien, in plaats van uitgebreide ADHD- en ASS-symptomatologie. Deze problemen zouden een neuropathologische basis hebben en geassocieerd zijn met zwangerschapsduur, geboortegewicht en vroege hersenschade van grijze en witte stof. Resultaten van onze studie naar (symptomen van) ADHD en ASS ondersteunen het mogelijke bestaan van dit fenotype, omdat in onze groep ernstig vroeggeboren kinderen ADHD- en ASS-kenmerken samen voorkomen. Bovendien zien we in onze studie meer aandachtsproblemen dan hyperactiviteit en impulsiviteit terug, al dan niet in combinatie met sociale beperkingen en communicatieproblemen. Tevens sluiten we daarmee aan bij de recente suggestie dat aandachtsproblemen mogelijk de verbindende factor zijn tussen het samen optreden van ADHD en ASS in de algemene populatie, omdat aandachtsproblemen een remmende werking zouden hebben op sociale acceptatie. Kinderen met aandachtsproblemen missen gemakkelijk subtiele hints in sociale interactie, kunnen minder makkelijk meekomen bij strakker geregisseerde spelletjes en sportactiviteiten en worden soms buitengesloten vanwege vertraagde reacties en dromerigheid.\n\nDe gedragsmoeilijkheden die passen bij het gedragsfenotype van de vroeggeborene en die wij in onze studie identificeren als kenmerken van ADHD en ASS zijn mogelijk gerelateerd aan sensorische informatieverwerkingsproblemen als gevolg van neonatale complicaties en verblijf op de NICU. Wat betreft sensorische informatieverwerking vinden we in ons review dat sensorische modulatieproblemen gerelateerd zijn aan regulatiestoornissen, een angstig en moeilijk te kalmeren temperament en bovendien samengaan met ASS. Ons onderzoek toonde aan dat sensorische modulatie in termen van onderresponsiviteit en overresponsiviteit bijdraagt aan de ernst van ADHD- en ASS-kenmerken. Hoewel de verklaarde variantie van de ADHD- en ASS-kenmerken bescheiden is, zijn we ervan overtuigd dat het begrijpen van gedragsmoeilijkheden van ernstig vroeggeboren kinderen nuttig en betekenisvol kan zijn vanuit een klinisch perspectief. We stellen ons voor dat onderresponsief en overresponsief gedrag van ernstig vroeggeboren kinderen op gedragsniveau gelabeld kan worden in termen van ADHD- en ASS-symptomatologie, maar dat feitelijk verstoorde sensorische informatieverwerking ten grondslag ligt aan deze problemen en dat het dus cruciaal is om deze problemen vanuit dit perspectief te begrijpen. De dromerige indruk die inderdaad doet denken aan ADHD en het teruggetrokken gedrag dat doet denken aan ASS, zou feitelijk geduid kunnen worden als onderresponsiviteit. Op dezelfde manier zou prikkelzoekend gedrag (vanwege onderresponsiviteit), zoals repetitief spel, friemelen met handen, frequent aanraken van materiaal en continu in beweging zijn, begrepen kunnen worden als repetitief gedrag, passend bij ASS, of als hyperactief en ongericht gedrag, passend bij ADHD. Prikkelvermijdende en prikkelgevoelige reacties (vanwege overresponsiviteit), zoals voorzichtig, vermijdend en soms rigide gedrag zouden kunnen worden ge\u00efnterpreteerd als passend bij ASS of als dwingend of dwars gedrag bij ADHD. Het begrijpen van gedragsmoeilijkheden vanuit het perspectief van sensorische informatieverwerking biedt handvatten voor klinische toepassing en wordt eveneens onderschreven door onze bevindingen bij kinderen die gediagnosticeerd zijn met ADHD, waarbij ook problemen in tactiele modulatie en tactiele registratie aan de orde zijn.\n\nKlinische implicaties\n\nOnze bevindingen laten zien dat ernstig vroeggeboren kinderen een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van ADHD- en ASS-kenmerken en sensorische informatieverwerkingsproblemen. Het is zelfs zo dat deze sensorische informatieverwerkingsproblemen deels verklarend zijn voor gedragsmoeilijkheden bij ernstig vroeggeboren kinderen. Hoewel onze effectgroottes bescheiden zijn en meer onderzoek nodig is om onze bevindingen te repliceren, zijn wij ervan overtuigd dat het begrijpen van gedragsmoeilijkheden vanuit een sensorisch perspectief kansen biedt in de klinische zorg aan ernstig vroeggeboren kinderen.\n\nIn de afgelopen 30 jaar is het verblijf op de NICU voor een ernstig vroeggeboren baby enorm veranderd. Na de start van ontwikkelingsgerichte zorg volgens NIDCAP (Newborn Individualized Development Care and Assessment Program) in de jaren 90, werd het belang van frequent huid-op-huidcontact (buidelen) en het toevoegen van multi-sensorische stimulatie meer en meer duidelijk. Inmiddels heeft dit geleid tot een stevig bewustzijn voor de noodzaak van ouderbetrokkenheid, in zogeheten \u2018familiy integrated care\u2019. Juist omdat het sensorische systeem sterk gevormd wordt door de hoeveelheid en de aard van de sensorische ervaringen direct na de geboorte, blijven interventies als effectief bewezen pijnbestrijding, buidelen, subtiel afgestemde sensorische stimulatie en intensieve betrokkenheid van ouders cruciaal. Het belang hiervan beperkt zich echter niet tot kort na de geboorte, want het sensorische systeem ontwikkelt zich ook gedurende de rest van het leven. Daarom is het belangrijk om sensorische informatieverwerkingsproblemen te signaleren en erkennen in zowel de babytijd als de schooltijd en misschien zelfs tot in de adolescentie. In het huidige nazorgtraject voor ernstig vroeggeboren kinderen in Nederland is nog geen plek ingeruimd voor specifieke screening van sensorische informatieverwerking. Gedragsproblemen worden voornamelijk globaal gescreend, zonder specifiek te kijken naar kenmerken van ADHD en ASS. Onze bevindingen pleiten voor het toevoegen van screeningsmaten gericht op sensorische modulatie en kenmerken van ADHD en ASS, in het bijzonder aandachtsproblemen en beperkingen in sociale interactie en communicatie. Het begrijpen van gedragsmoeilijkheden vanuit het perspectief van sensorische informatieverwerking biedt aanknopingspunten voor de behandeling van deze problemen. Op het individuele kind afgestemde interventies, zoals psycho-educatie aan ouders en leerkrachten over overresponsiviteit en onderresponsiviteit verdeeld over de sensorische modaliteiten, kunnen inzicht geven in problematische gedragspatronen van kinderen en kunnen deze doorbreken. Daarnaast kan verwijzing naar ergotherapie verlichting van problemen geven door de inzet van specifieke interventie op de verschillende modaliteiten om onder- en overresponsiviteit te normaliseren.\n\nToekomstig onderzoek\n\nVerder onderzoek naar sensorische informatieverwerking bij ernstig vroeggeboren kinderen is nodig om onze resultaten te repliceren en uit te breiden naar andere sensorische modaliteiten. Op het gebied van registratie is verder onderzoek nodig naar andere sensorische modaliteiten. Hetzelfde geldt voor multi-sensorische integratie, waar verder onderzoek licht zou kunnen werpen op de integratie van andere modaliteiten dan de audiovisuele integratie die wij hebben gemeten. Op het gebied van sensorische modulatie zou het zinvol zijn om naast ouderrapportage en leerkrachtrapportage ook zelfrapportage te includeren in onderzoek bij kinderen boven de acht jaar. Toekomstig onderzoek zou longitudinaal ingericht moeten zijn, gebruikmakend van vergelijkingsgroepen van \u00e0 terme geboren kinderen, waarin maten van sensorische informatieverwerking en gedragsvragenlijsten naar ADHD en ASS verder worden gecombineerd. Deze studies zouden bovendien gebruik moeten maken van beeldvormende technieken, waaronder diffusion tensor imaging (DTI) om de onderliggende hersenafwijkingen van sensorische informatieverwerkingsproblemen beter te begrijpen en integriteit en connectiviteit van de witte stof te verbinden aan de verschillende domeinen van sensorische registratie, integratie en modulatie. Het is daarnaast belangrijk om de impact van het verblijf op de NICU gedetailleerd mee te nemen bij het opstellen van risicoprofielen voor ontwikkeling van problemen in de sensorische informatieverwerking door bijvoorbeeld het aantal pijnlijke procedures, uren van buidelen en maten van neonatale pijn te registreren. Tot slot is het zinvol om interventies als psycho-educatie en ergotherapie te evalueren op hun effectiviteit bij ernstig vroeggeboren kinderen. Schaarste in empirisch bewijs voor therapeutische benaderingen die gericht zijn op het sensorische systeem en op pedagogische vaardigheden en sensitiviteit van ouders onderstrepen het belang van translationeel onderzoek, waarbij meerdere disciplines met elkaar samenwerken. In de nabije toekomst hopen wij de effectiviteit van psycho-educatie over sensorische informatieverwerkingsproblemen en regulatieproblemen aan ouders te onderzoeken, door de handen ineen te slaan met zowel klinisch werkende psychologen als psycholoog-onderzoekers. We hopen intussen psycho-educatie een vaste plaats te geven in de standaard geboden nazorg aan ernstig vroeggeboren kinderen.\n\nAuthor affiliations (at time of publication, current affiliation if different)\n\nDrs. T. Br\u00f6ring\n\u2022 Department of Medical Psychology, VU University Medical Center, Amsterdam, The Netherlands.\n\nDrs. A. Brugman\n\u2022 Department of Medical Psychology, VU University Medical Center, Amsterdam, The Netherlands.\n\u2022 Psychosocial Department, Emma Children\u2019s Hospital\/Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands.\n\nDr. E.M. van Dijk-Lokkart\n\u2022 Department of Medical Psychology, VU University Medical Center, Amsterdam, The Netherlands.\n\nProf. dr. S.V. Faraone\n\u2022 Departments of Psychiatry and Neuroscience & Physiology, SUNY Upstate Medical University, NY, USA.\n\nDrs. E.P. Jansma\n\u2022 Department of Epidemiology and Biostatistics, EMGO+ Institute for Health and Care Research and Medical Library, VU University Medical Center, Amsterdam, Netherlands.\n\nDr. M. K\u00f6nigs\n\u2022 Department of Pediatrics, Emma Children\u2019s Hospital\/Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands.\n\nProf. dr. H.N. Lafeber\n\u2022 Department of Pediatrics, VU University Medical Center, Amsterdam, The Netherlands.\n\nProf. dr. J. Oosterlaan\n\u2022 Department of Pediatrics, Emma Children\u2019s Hospital\/Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands.\n\u2022 Department of Pediatrics, VU University Medical Center, Amsterdam, The Netherlands.\n\u2022 Clinical Neuropsychology section, Vrije Universiteit Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands.\n\nDr. K.J. Oostrom\n\u2022 Department of Medical Psychology, VU University Medical Center, Amsterdam, The Netherlands.\n\u2022 Psychosocial Department, Emma Children\u2019s Hospital\/Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands.\n\nDr. N.N.J. Rommelse\n\u2022 Clinical Neuropsychology section, Vrije Universiteit Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands.\n\u2022 Donders Institute for Brain, Cognition and Behaviour, Radboud University, Nijmegen, The Netherlands.\n\nProf. dr. E.J.A Scherder\n\u2022 Institute of Human Movement Sciences, Rijksuniversiteit Groningen, Groningen, The Netherlands.\n\u2022 Clinical Neuropsychology section, Vrije Universiteit Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands.\n\nProf. dr. J.A. Sergeant\n\u2022 Clinical Neuropsychology section, Vrije Universiteit Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands.","summary":"We suggest that underresponsive and overresponsive behavior in very preterm children is (mis)labeled as symptoms of ADHD and\/or ASD. Possibly the absent-minded ADHD-like and the aloof ASD-like behavior is primarily a reflection of underresponsiveness. Likewise, the sensory seeking behavior such as repetitive play and touching materials may be interpreted as restrictive and strange behavior in ASD and the fidgety or on the go behavior to seek sensory stimuli may be interpreted as hyperactive and distractible behavior consistent with ADHD.33 Conversely, fearful and cautious overresponsive reactions to sensory stimuli may be interpreted as ASD-like behaviors and negative and defiant overresponsive reactions as ADHD-like behavior.33 Understanding behavioral difficulties as part of the \u201cpreterm behavioral phenotype\u201d from a sensory processing perspective is further supported by evidence in our studies on associations between ADHD and compromised somatosensory registration and tactile overresponsiveness and by extensive evidence on sensory processing difficulties from other studies in both ADHD and ASD.33\u201340\n\nWith respect to the different domains of sensory processing (registration, integration and modulation), it is the domain of modulation in particular, that is pertinent in the relation between very preterm birth and symptom levels of ADHD and ASD. Although the very preterm group showed impaired somatosensory registration, these difficulties did not relate to ADHD and ASD symptom levels. A possible explanation for this finding is that it is not so much the lower-order registration of somatosensory stimuli, but rather the higher-order modulation of responses to sensory stimuli, that is important in understanding symptoms of ADHD and ASD and subsequent adaptation to the environment. Brain circuits involved in higher-order modulation are far more complex, using extensive brain networks, both top-down and bottom-up, and are therefore more vulnerable to subtle white matter damage than lower-order registration circuits.12,41 This is bolstered by a claim of Wallace and Stevenson, that low-level sensory functioning is unaffected in children with autism, since local cortical organization is preserved, while more extensive brain networks are impaired.39\n\nIn contrast to our findings that girls with ADHD showed higher levels of tactile overresponsiveness, we found no significant sex differences in sensory modulation in very preterm children. Although in our sample of very preterm children, sex was not a relevant predictor for sensory modulation difficulties, further studies are needed to assess these sex differences, as it is known that male sex is a risk factor for white matter injury42 as well as more severe neurodevelopmental sequelae43,44 in very preterm children.\n\nAccording to the multiple-hit hypothesis,45 being born very preterm in conjunction with neonatal complications may particularly compromise normal brain development and may enhance the risk for white matter brain abnormalities with subsequent neurodevelopmental problems,42 such as the sensory processing difficulties and ADHD and ASD symptoms found in our studies.\n\nWe argue that the white matter abnormalities in very preterm children11,46,47 show similarities to those found in children with a primary sensory processing disorder,12 and that the impact of the sensory challenging NICU stay48 is evident on both sensory processing and behavioral difficulties. In our review, we found some evidence that neonatal complications, including white (and grey) matter abnormalities and length of NICU stay, showed a dose-response relationship with sensory processing difficulties. This is supported by our finding that the presence of neonatal complications (i.e. being born small for gestational age, PVL, infections) is pertinent in the relation between very preterm birth, symptom levels of ADHD and ASD and sensory modulation, as only in very preterm children who had at least one additional neonatal complication, sensory modulation difficulties impacted on ADHD and ASD symptom levels. In addition, the finding that extended hospital stay is important in the relation between very preterm birth, symptom levels of ADHD and ASD and sensory modulation, not only acknowledges that longer hospital stay is associated with greater exposure to detrimental neonatal complications, but may also fit the idea that the sensory challenging NICU itself, largely independent of other neonatal complications, may negatively affect long term neurodevelopmental outcome in very preterm children.49\n\nStrengths and limitations\n\nThe studies presented in this thesis have both strengths and limitations. The very preterm children included in our studies are part of a large and representative sample of Dutch children born before 32 weeks of gestation (Study Towards the Effects of Postdischarge nutrition on growth and body composition of infants born \u2264 32 weeks of gestation and\/or \u2264 1500 gram birth weight [STEP study]). Where the incidence of IVH, PVL and infections is relatively low in this group, other baseline characteristics including IUGR, SGA, BPD, length of NICU stay and SES are representative for the very preterm population. Moreover, recruitment of an equally sized full-term born control group, matched on sex, age and parental education, allowed meaningful comparison between very preterm children and full-term born children on behavioral and sensory processing measures. Another strength of our studies is that sensory processing was evaluated at multiple levels. Sensory processing included registration, integration and modulation, which allowed us to thoroughly differentiate between these three levels. Additionally, behavior was evaluated extensively, with multiple informants (parents and teachers) reporting on ADHD and ASD symptoms. Moreover, we used multiple questionnaires, a screening instrument and an interview, tapping into the same domain (ADHD and ASD). Finally, our studies in a group of children with a diagnosis of ADHD allowed us to provide a strong rationale for our finding that symptoms of ADHD are mediated by sensory modulation difficulties in very preterm children.\n\nThe presented studies also have some limitations. Since all very preterm children initially participated in a RCT on a postdischarge feeding intervention, it is possible that this has interfered with our results, as optimal feeding strategies aim to reduce long term growth deficits and risks for adverse developmental consequences later in life.50 We analyzed the potential intervention effects by analyses of variance and found no meaningful effects of the intervention on any of our measures, except for a small but beneficial effect of postdischarge formula over standard term formula on sensory modulation. However, the observed differences between very preterm and full-term children on sensory modulation persisted, despite positive effects in the group of very preterm children receiving enhanced postdischarge formula. This suggests a robust difference between the very preterm and full-term group. Another concern is that our empirical studies on very preterm children are all performed in the STEP cohort, thereby capitalizing on the same group of children, so findings might be related to the idiosyncratic characteristics of our sample. For example, our STEP sample showed a relatively low prevalence of risk factors for developing white matter abnormalities, including PVL, subependymal hemorrhage and infections. Furthermore, our relatively small sample size of very preterm children prevented us from robustly studying the relation between neonatal risk factors and sensory processing difficulties and behavioral problems. Another limitation, unfortunately very common in follow-up studies in very preterm children, is the substantial attrition, with only half of the initial cohort willing to participate in this follow-up study. Of the 152 infants included in the original RCT, 112 children were still available for follow-up at 8\u201310 years of age, of which 57 (51%) agreed to participate in the current studies. However, no differences were found between the groups of participants and non-participants on sex, parental education, gestational age (GA), birth weight, PVL, and the presence of perinatal infections. Furthermore, regarding our choice of measures we consider the use of a screening instrument (SCQ) instead of a diagnostic interview on ASD as an inconsistency and shortcoming, since we did include a diagnostic interview on ADHD. However, the SCQ is a well validated alternative for the gold standard, but time-consuming, Autism Diagnostic Interview-Revised, and is widely used in studies on very preterm birth.51\u201354 In addition, we have measured the domains of sensory processing with very different measures, in terms of parent report (modulation) versus child-administered tasks (registration and integration) and clinical measures (registration) versus a computerized task (integration). Yet, outside clinical diagnostic procedures on sensory modulation and a validated test for the infant age only (TSFI), no child-administered test is available for the domain of sensory modulation. Moreover, the three domains are very different in the demands they place on a child. Therefore some variety in measures will be inevitable.\n\nWith respect to the studies in the ADHD sample, larger sample sizes, especially for the group of girls with an ADHD diagnosis, would have benefited the statistical power of the studies to detect alterations in somatosensory functioning, tactile overresponsiveness and pain experience. Another limitation of this ADHD sample is that some levels of sensory processing were not studied as thoroughly, with sensory integration missing in the measures and sensory modulation only represented by tactile overresponsiveness.\n\nClinical implications\n\nOur findings show that very preterm children are at risk for developing sensory processing difficulties and elevated symptom levels of ADHD and ASD. Moreover, we suggest that symptoms of ADHD and ASD, at least partly, originate from sensory modulation difficulties. In terms of long-term consequences of very preterm birth, sensory processing and behavioral difficulties are deemed as minor impairments. Yet, the impact of these minor impairments on adaptive functioning and quality of life in very preterm children may be substantial.55,56 For instance, sensory processing and behavioral difficulties have been described to hamper normal development by interfering with social activities, play and leisure.25,56\u201358 Although our studies found low to moderate effect sizes and the findings of the studies in this thesis await more research and replication, we believe that interpreting behavioral difficulties from a sensory processing perspective is useful in the follow-up care for very preterm infants.\n\nIn the last three decades the NICU stay of a very preterm infant has changed tremendously, starting with developmental care interventions from NIDCAP (Newborn Individualized Development Care and Assessment Program),59,60 progressing to kangaroo care and (multi) sensory stimulation61 and more recently to strong parent involvement in family integrated care for very preterm infants with promising results.62 As the sensory system is powerfully shaped by the number and types of sensory experiences directly after birth,63,64 interventions during NICU and High Care stay are crucial. Both developmental care interventions and family integrated care may mitigate sensory overstimulation and understimulation.61,65\u201368 The use of proven effective analgesia diminishes procedural pain (overstimulation), especially when combined with parental holding of the infant or, if possible, with breastfeeding.69 Kangaroo care, preventing tactile understimulation, has additional positive effects on both the infant and the parent, including better growth of the infant, decreased stress in mothers, and better mother-infant interaction.61,67 Fine-tuned sensory stimulation, for instance by intensive parent involvement in the care for their preterm infant, may break down tactile (i.e. holding) and vestibular (i.e. handling\/rocking) understimulation and normalize auditory stimulation (i.e. voices) and has shown positive effects on both infant (weight gain) and parent (stress levels).68\n\nYet, the sensory system continues to be shaped throughout the course of life.35 Therefore, signaling sensory processing difficulties may be advisable across the full childhood age range in very preterm children. In the Dutch follow-up care for children born very preterm, screening for sensory processing difficulties is not yet standard. The results of this thesis prompt the consideration of screening for sensory processing difficulties, at least at the level of modulation (overresponsiveness and underresponsiveness), and more in-depth screening of ADHD and ASD symptoms, in particular assessment of attention problems, social impairment and communication problems (rather than screening for a diagnosis of ADHD and\/or ASD) in the follow-up care for very preterm children. Children with the \u201cpreterm behavioral phenotype\u201d may not show difficulties on all symptom dimensions and therefore may fail to meet criteria for a full diagnosis of ADHD or ASD, yet the impact on daily functioning, especially in conjunction with sensory modulation problems, may be distinct.15,70 Moreover, even if children qualify for an ADHD or ASD diagnosis, this diagnosis alone may not fully capture the whole clinical presentation nor lead to a tailored treatment indication.71\n\nUnderstanding ADHD and ASD symptoms from a sensory processing perspective may provide additional leads for intervention and treatment in very preterm children.35,72 Tailored interventions including counseling of parents and teachers by child psychologists on the expression of sensory processing and behavioral difficulties in the home and school environment and\/or referral of the very preterm child to occupational therapy, may be pivotal to downsize behavioral difficulties in very preterm children.33,35,57,73 Although counseling of parents is not extensively studied in the context of sensory processing difficulties, it is regarded as good clinical practice. Moreover, our experience in clinical practice suggests that if parents better understand the origin of the behavioral difficulties of their child, they will be more flexible and understanding in their parenting style; preventing conflicts, stress and miscommunication. The understanding of underresponsive and overresponsive behavioral patterns, as well as specific sensory processing problems across sensory modalities offers opportunities for interventions to lessen the impact on both the school and home environment. These interventions may include, but not be limited to, different seating arrangements in the classroom, selective use of headphones with or without music, addition of activating tactile materials during listening, shorter periods of working on one task, increase or decrease of distraction in a child\u2019s room (visual, auditory), specific use of materials and fitting for a child\u2019s clothes, and selective addition of types of new food.33,74 Occupational therapy is an intervention that aims to improve the child\u2019s sensory responsivity across sensory modalities, social behavior, motor competence, and participation in daily life by stimulating the child to interact with sensory materials in an active, meaningful, and joyful manner in close collaboration with parents. Effectiveness of occupational therapy, although far from rigorously studied, has shown positive results in clinical practice and has also recently been proven effective in a small randomized controlled trial in children with sensory processing difficulties.73\n\nFuture research\n\nFuture research on sensory processing in preterm children is needed to replicate and extend the available results of this thesis. On both the registration and integration level, more studies are needed on the different sensory modalities. On the modulation level research should also include questionnaires on behavioral problems. Measures should best be a combination of child-administered tests and questionnaires. Parents should be considered as the primary informant to judge sensory processing in daily life of a very preterm child, and at the age of four also school teachers may be included as informants. Gathering information on self-report would be helpful in children above eight years of age. With respect to child-administered tests, both clinical and computerized measures may be used, complemented by quantitative sensory testing with brain evoked potentials, for instance to further explore sensory detection thresholds. Future studies would preferably be term-born controlled longitudinal studies combining sensory processing measures with behavioral measures tapping into ADHD and ASD to reveal crucial underpinnings for the \u201cpreterm behavioral phenotype\u201d. Imaging studies, including diffusion tensor imaging (DTI), are recommended to better understand the underlying brain abnormalities of sensory processing difficulties, linking white matter integrity and connectivity to the different levels of sensory registration, integration and modulation in very preterm children. Additionally, impact of NICU stay may be taken into account more thoroughly within prospective research designs, mapping for instance number of invasive and\/or skin-breaking procedures, hours of kangaroo care, and neonatal pain measurements during hospitalization. Finally, although tailored interventions, such as parental counseling and referral to occupational therapy, are considered good clinical care, effectiveness of these interventions should be carefully evaluated. Scarcity of empirical research on therapeutic approaches targeting the sensory system, but also on parental sensitivity and parenting skills, illustrates the importance of collaborative, translational research. In the near future, we hope to evaluate effectiveness of parental counseling on sensory processing difficulties and regulatory problems in young infants by joining forces with clinicians (medical psychologists) and embedded scientists in the area of child development.\n\nConcluding remarks\n\nThe results of this thesis confirm the presence of sensory processing difficulties in the domains of registration and modulation, as well as behavioral difficulties in terms of elevated symptom levels of ADHD and ASD symptoms in very preterm children. Moreover, sensory modulation in particular may be related to symptoms of ADHD and ASD in very preterm children and might be considered as one of the pathways that lead to adverse behavioral outcomes observed in very preterm children. Understanding ADHD and ASD symptoms from a sensory processing perspective may provide additional leads for intervention and treatment in very preterm children. Screening for sensory processing difficulties and symptoms of ADHD and ASD should therefore be considered to be included in the follow-up care in very preterm children.","auteur":"Tinka Broring","auteur_slug":"tinka-broring","publicatiedatum":"6 juli 2018","taal":"NL","url_flipbook":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/ebook\/tinkabroring?iframe=true","url_download_pdf":"","url_epub":"","ordernummer":"FTP-202604130852","isbn":"978-94-90791-63-6","doi_nummer":"","naam_universiteit":"Vrije Universiteit Amsterdam","afbeeldingen":12202,"naam_student:":"","binnenwerk":"","universiteit":"Vrije Universiteit Amsterdam","cover":"","afwerking":"","cover_afwerking":"","design":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/11270","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/us_portfolio"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/8"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=11270"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/11270\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":11273,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/11270\/revisions\/11273"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/12202"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=11270"}],"wp:term":[{"taxonomy":"us_portfolio_category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio_category?post=11270"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}