{"id":11108,"date":"2026-04-13T07:04:21","date_gmt":"2026-04-13T07:04:21","guid":{"rendered":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/portfolio\/dite-de-jong\/"},"modified":"2026-04-16T07:00:02","modified_gmt":"2026-04-16T07:00:02","slug":"dite-de-jong","status":"publish","type":"us_portfolio","link":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/portfolio\/dite-de-jong\/","title":{"rendered":"Dite de Jong"},"content":{"rendered":"","protected":false},"excerpt":{"rendered":"","protected":false},"author":7,"featured_media":11109,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"us_portfolio_category":[45],"class_list":["post-11108","us_portfolio","type-us_portfolio","status-publish","has-post-thumbnail","hentry","us_portfolio_category-new-template"],"acf":{"naam_van_het_proefschift":"Multimodal Optimization in Abdominal Wall Surgery","samenvatting":"HOOFDSTUK 1\nComplexe buikwandbreuken vormen een groeiend probleem binnen de chirurgische praktijk, met vaak onderschatte gevolgen voor het dagelijks functioneren van pati\u00ebnten. Naast fysieke klachten zoals pijn en bewegingsbeperking, ervaren pati\u00ebnten een afname in kwaliteit van leven. Chirurgisch herstel is technisch uitdagend en gaat gepaard met aanzienlijke risico's, wat een nauwgezette indicatiestelling vereist.\n\nSteeds vaker verschuift de focus naar pati\u00ebntgerichte zorg, waarin niet alleen de anatomie, maar ook psychologische factoren zoals angst, depressie, post-traumatische stress stoornis (PTSS) en het gevoel van controle worden meegenomen. Prehabilitatie speelt hierbij ook een cruciale rol, door pati\u00ebnten voor een ingreep te optimaliseren. Zorgvuldige pati\u00ebntselectie binnen een multidisciplinair overleg op basis van medische, functionele, en psychosociale factoren krijgt steeds vaker een rol in de buikwandchirurgie.\n\nDit proefschrift beschrijft hoe een reeks klinische kwaliteitsverbeteringen is ingezet om de zorg rondom pati\u00ebnten met complexe buikwandproblematiek te verbeteren, met nadruk op kwaliteit van leven, psychologische factoren, en intensieve samenwerking binnen een multidisciplinair team.\n\nHOOFDSTUK 2\nKwaliteit van leven is een complex begrip dat in de context van de buikwandchirurgie vaak onderbelicht blijft. De beschikbare studies tonen aan dat open buikwandreconstructies meestal leiden tot een duidelijke verbetering van pijnklachten, lichamelijk functioneren en de algehele gezondheidstoestand. Toch zijn er grote verschillen in hoe kwaliteit van leven wordt gemeten, waardoor het lastig is om de resultaten over verschillende onderzoeken heen te vergelijken. Bovendien wordt de invloed van psychologische factoren, zoals angst of depressie, maar beperkt meegenomen. Deze lacune maakt het moeilijk om een volledig beeld te krijgen van wat pati\u00ebnten echt ervaren en nodig hebben. Het benadrukt de noodzaak van toekomstig onderzoek dat gebruikmaakt van gestandaardiseerde en uitgebreide meetinstrumenten, die niet alleen lichamelijke maar ook mentale aspecten omvatten.\n\nHOOFDSTUK 3\nMentale gezondheid speelt een cruciale rol in het herstelproces na een complexe buikwandoperatie. Angst, depressie en posttraumatische stress zijn relatief veelvoorkomende problemen die het herstel kunnen belemmeren en de ervaren kwaliteit van leven negatief be\u00efnvloeden. Toch is psychologische begeleiding bij deze pati\u00ebnten vaak onderbelicht. Het opnemen van systematische psychologische screening en gerichte prehabilitatie kan helpen om deze problemen vroegtijdig te herkennen en aan te pakken. Het vergroten van het gevoel van controle en het aanleren van coping strategie\u00ebn kunnen de mentale weerbaarheid versterken en daarmee het herstel positief be\u00efnvloeden. Dit pleidooi benadrukt dat een goede voorbereiding niet alleen fysiek, maar ook mentaal moet zijn om het beste resultaat te behalen.\n\nHOOFDSTUK 4\nHet is al lang bekend dat fysieke kwetsbaarheid het herstel na een operatie kan be\u00efnvloeden, maar psychologische kwetsbaarheid wordt vaak onderschat. Uit onze PETTICOAT studie blijkt dat bijna driekwart van de pati\u00ebnten die een complexe buikwandreconstructie ondergaan, psychologische risicofactoren vertoont zoals angst, depressie of een laag gevoel van controle over hun situatie. Deze studie vond dat 53% van de pati\u00ebnten een verhoogde score had op de Hospital Anxiety and Depression (HAD)-schaal voor angst en\/of depressie, wat aanzienlijk hoger is dan in de algemene populatie. Deze bevinding benadrukt dat het mentale welzijn van pati\u00ebnten minstens zo belangrijk is als hun fysieke conditie. Door deze risico's tijdig te identificeren, kunnen behandelaren gerichte ondersteuning bieden en zo het herstelproces positief be\u00efnvloeden. Uit de analyse kwam ook naar voren dat pati\u00ebnten met \u00e9\u00e9n of meer psychologische risicofactoren tijdens hun ziekenhuisopname vaker langdurige pijnklachten ervaarden. Dit inzicht maakt duidelijk dat prehabilitatieprogramma's met aandacht voor geestelijke gezondheid onmisbaar zouden kunnen zijn bij deze pati\u00ebntengroep.\n\nHOOFDSTUK 5\nMultidisciplinaire teams brengen specialisten samen om het behandeltraject van pati\u00ebnten met complexe buikwanddefecten nauwkeurig te plannen. Uit ervaring en onderzoek blijkt dat pati\u00ebnten die via een multidisciplinair traject gaan \u00e9n deelnemen aan een prehabilitatieprogramma, betere uitkomsten behalen. Het aantal complicaties neemt af, het herstel verloopt soepeler en minder pati\u00ebnten moeten opnieuw worden geopereerd. In onze cohortstudie werden 418 pati\u00ebnten besproken in een multidisciplinair team (MDO), waarna ze werden ingedeeld in drie risicogroepen: groen (geen risicofactoren), oranje (\u00e9\u00e9n of meerdere modificeerbare risicofactoren) en rood (te veel, of niet modificeerbare, risicofactoren). Van de oranje groep doorliep 55% een prehabilitatieprogramma, waarmee preoperatief belangrijke verschillen in bijvoorbeeld body mass index (BMI), gemiddelde bloedsuikerwaarde (HbA1c) en rookgedrag konden worden genormaliseerd, ten opzichte van de groene groep. Na de operaties waren de complicatiepercentages tussen deze beide groepen vergelijkbaar, wat suggereert dat prehabilitatie succesvol is in het \u2018downstagen\u2019 van pati\u00ebnten en optimaliseren van hun kansen op een goed resultaat. De MDO-beoordeling blijft cruciaal om te bepalen welke pati\u00ebnten baat hebben bij prehabilitatie, en hoe deze interventies het beste kunnen worden ingezet.\n\nHOOFDSTUK 6\nNaast het bepalen van de noodzaak tot prehabilitatie, kan het MDO een cruciale rol spelen in het inschatten van postoperatieve behoeften, zoals de noodzaak tot intensive care (IC) opname. Dit blijkt namelijk lang niet altijd noodzakelijk te zijn na complexe buikwandreconstructie. Door zorgvuldige inschatting kunnen beschikbare middelen effici\u00ebnt worden ingezet. In een studie werden 379 pati\u00ebnten besproken in het MDO, waarvan uiteindelijk 232 pati\u00ebnten werden geopereerd. De voorspelling van IC-behoefte bleek met een negatieve voorspellende waarde van 90% zeer betrouwbaar, wat betekent dat pati\u00ebnten die niet als hoog risico werden ingeschat, ook zelden een IC-opname nodig hadden. In 15% van de gevallen werden perioperatief gemaakte plannen aangepast. Hoewel er een overschatting van de IC-behoefte was in 45% van de gevallen, en een onderschatting in 10%, toont dit aan dat het MDO een waardevol hulpmiddel is om pati\u00ebnten goed te stratificeren op risico en de postoperatieve zorg beter te plannen. Hierdoor worden IC-capaciteit en zorgmiddelen op een verantwoorde manier ingezet, zonder onnodige overbelasting.\n\nHOOFDSTUK 7\nNiet alleen optimalisatie van modificeerbare pati\u00ebntrisicofactoren, maar ook de optimale conditie van de buikwand kan leiden tot verbeterde (postoperatieve) uitkomstmaten. Bij complexe buikwandbreuken is het soms nodig om de buikwandspieren te scheiden, een ingreep die bekend staat als component separatie (CST), om de breuk te kunnen sluiten. Deze techniek gaat echter gepaard met een hoger risico op complicaties en langere hersteltijden. Een relatief nieuwe benadering is het gebruik van Botulinum Toxine A (BTA) als prehabilitatie. Door 2-6 weken voor de operatie BTA te injecteren in de schuine buikwandspieren, ontspannen deze en wordt de spanning op de breuk kleiner. In een retrospectieve studie kregen 13 pati\u00ebnten voorafgaand aan de operatie BTA ge\u00efnjecteerd. Deze groep werd vergeleken met 26 pati\u00ebnten uit een historische controlegroep middels propensity matching. Er werd een significante verlenging van de schuine buikwandspieren gezien bij de pati\u00ebnten die waren \u2018geprehabiliteerd\u2019 met BTA. Vergeleken met de historische controlegroep was dit gekoppeld aan een absolute risicoreductie van 27% op het toepassen van de componenten separatie techniek. Dit ondersteunt het idee dat BTA als prehabilitatie een waardevolle strategie kan zijn voor pati\u00ebnten bij wie het sluiten van de fascie moeilijk is. Hierdoor kunnen minder invasieve operaties worden uitgevoerd met behoud van goede uitkomsten en mogelijk minder complicaties. Deze techniek biedt daarmee een veelbelovende aanvulling op het arsenaal in de complexe buikwandchirurgie.\n\nHOOFDSTUK 8\nNieuwe technieken maken het mogelijk om complexe breuken te sluiten. Wanneer primair sluiten niet mogelijk is, blijft CST een belangrijk alternatief. In ons centrum werd een endoscopische CST (eCST) toegepast bij 36 pati\u00ebnten, en werden de resultaten hiervan beschreven in een retrospectieve studie. Het aantal complicaties lag relatief laag, met 22% seroomvorming, 8% hematoomvorming, en 3% wonddehiscenties. Het recidiefpercentage bleef beperkt tot 8% over een gemiddelde follow-upduur van 24 maanden. Deze resultaten benadrukken het belang van maatwerk in de keuze voor reconstructieve technieken.\n\nHOOFDSTUK 9\nEen andere relatief nieuwe techniek is de transversus abdominis release (TAR), welke vooral voordelen biedt bij grote buikwanddefecten of hernia\u2019s in de nabijheid van benige structuren, doordat het een betere overlap mogelijk maakt. In een gespecialiseerde kliniek werd onderzocht hoe de introductie van de TAR zich ontwikkelde in de tijd. Bij 69 geopereerde pati\u00ebnten behaalde aanvankelijk slechts 35% een \u2018textbook outcome\u2019 (TO), een samengestelde maat voor optimaal herstel zonder complicaties, heropnames of langdurige opnames. Om het leereffect in kaart te brengen, werden de uitkomsten opgesplitst in drie cohorten van telkens 20 opeenvolgende ingrepen. Gedurende deze fasen nam het aantal pati\u00ebnten met een TO geleidelijk toe, terwijl het aantal complicaties juist daalde. Met het vorderen van de leercurve nam het aantal klinisch relevante complicaties significant af, en verbeterden de totale behandeluitkomsten zichtbaar. Deze resultaten illustreren dat ook in niet-academische centra hoogwaardige zorg geleverd kan worden, mits de introductie van complexe technieken zorgvuldig en gefaseerd plaatsvindt, waarbij rekening gehouden moet worden met een leercurve.\n\nHOOFDSTUK 10\nPerineale hernia\u2019s, ontstaan na abdominoperineale resecties (APR), vormen een aparte groep binnen de herniachirurgie. Ze kunnen lastig te behandelen zijn en kennen een relatief hoog risico op terugkeer na operatie. In een multicenter studie werd aangetoond dat het combineren van mesh met weefselflappen leidt tot een significant lager recidiefpercentage (14%) in vergelijking met alleen mesh gebruik (42%). Deze bevinding benadrukken het belang van de gecombineerde reconstructieve benaderingen bij complexe anatomie\u00ebn.\n\nHOOFDSTUK 11\nOok externe factoren zoals beschikbaarheid van OK-capaciteit blijken invloedrijk op behandeluitkomsten. Zo leidde de COVID-19 pandemie tot een daling van het aantal electieve herniaoperaties met 15%, mede door verminderde beschikbaarheid van operatiekamers, IC-capaciteit en zorgpersoneel. Opvallend was dat het aantal spoedindicaties in dezelfde periode juist toenam met 0,8%. Hoewel de operatieve volumes na de pandemie herstelden, bleef het aandeel spoedingrepen verhoogd. Deze trend wijst op de risico\u2019s van uitgestelde zorg en benadrukt hoe cruciaal het is om in crisistijd niet alleen de acute, maar ook de planbare zorg strategisch te blijven organiseren. Het illustreert dat chirurgische uitkomsten niet alleen afhankelijk zijn van technische expertise, maar ook van systeemfactoren buiten het operatiecomplex.","summary":"As said above, complex abdominal wall repair (CAWR) aims to enhance quality of life (QoL). However, current studies often rely on complication and recurrence rates, neglecting patients\u2019 subjective experiences or outcome concerning QoL. A multi-database systematic search on patients treated for complex hernias was performed, including studies evaluating outcome in terms of QoL at least three months postoperatively. Seven studies were included, encompassing 729 patients, all of whom underwent an open repair. Various QoL instruments were used, such as Short Form 36 and Carolinas Comfort Scale. A standardized mean difference of 0.70 when comparing pre- to postoperative values was found, highlighting the moderate to large effect of open CAWR on QoL outcomes (Chapter 2).\n\nCurrent multimodal approaches of optimization prior to CAWH treatment mainly focus on prehabilitation of physical conditions like smoking, obesity or physical performance. However, enhancing mental health prior to surgery could mitigate stress reactions. (Chapter 3). To gain insight into the prevalence of psychological risk factors, we expanded our multidisciplinary approach by conducting a prospective study using multiple preoperative screening questionnaires. Postoperative data such as opioid use, length of stay, and complications were collected. We found that psychological comorbidities are highly prevalent among patients undergoing CAWR, with substantial proportions screening positive for anxiety, depression, PTSD, and low perceived control. Even though sample size was small, these findings underscore the psychological vulnerability of this patient population, which may be linked to longstanding functional impairment, repeated surgical interventions, and chronic lifestyle disruption. The need to recognize and address psychological risk factors as a part of routine preoperative assessment was emphasized by these findings (Chapter 4).\n\nA critical function of the MDT is to find modifiable risk factors and to assess whether prehabilitation can successfully downstage patients, making them eligible for surgery. In our center, this MDT is thoroughly prepared: each involved specialist- including the pulmonologist, intensivist, anesthesiologist, cardiologist, physiotherapist and surgeon- has assessed the patient in an outpatient setting when relevant, with the surgeon, physiotherapist and anesthesiologist evaluating every patient as a standard part of the pathway. This structured, pre-assessed approach allows for a well-informed discussion on further optimization and surgical eligibility. Evaluating this process provides insight into its effectiveness in enhancing surgical outcomes.\n\nA retrospective cohort study evaluated the impact of preoperative optimization on outcomes in complex hernia patients with modifiable risk factors undergoing CAWR. All 418 patients were discussed within an MDT framework and classified by risk: green (no risk factors), orange (modifiable risk factors, eligible after optimization), or red (ineligible due to unmodifiable risks). Among the orange group, 55% completed a preconditioning program, which normalized preoperative differences in BMI, HbA1c, smoking rates or improved physical performance. Postoperative complication rates were similar between green and orange groups, suggesting prehabilitation can downstage patients and refine outcomes (Chapter 5).\n\nAnother aspect discussed in an MDT is the need for postoperative ICU admission in complex hernia cases. A retrospective review of 379 cases (232 surgeries) assessed the accuracy of this multidisciplinary decision-making process. The recommendation was ICU admission in 38% of cases, with a positive predictive value of 55%, negative predictive value of 90%, and area under the curve of 0.763. Intraoperative events led to changes in decision in 15% of cases, with ICU overestimation of 45% and underestimation in 10%. These findings emphasize the role of MDTs in risk stratification and their potential value in hernia care pathways (Chapter 6).\n\nRefining surgical outcomes in CAWH repair extends beyond perioperative planning. Midline fascial closure in CAWH reconstruction is challenging, with myofascial techniques presenting high morbidity. Technical advancements such as Botulinum Toxin A (BTA) prehabilitation may enhance feasibility of primary fascial closure by lengthening the lateral abdominal wall muscles (LAWM). We conducted a study involving 13 patients who received BTA before CAWR, compared to 26 propensity-matched controls. BTA prehabilitation resulted in a 27% absolute risk reduction in the need for component separation techniques (CST) and significantly increased LAWM length and mass. Overall, BTA exhibited favorable effects, preventing CST in 50% of cases, supporting its role in improving abdominal wall reconstruction (Chapter 7).\n\nPostoperative outcome could also be decreased by less dissection using endoscopic approach. We reviewed 36 patients who underwent an endoscopic CST (eCST) procedure. Postoperative complications included seroma in the dissection plane between external and internal rectus muscle in 22%, hematoma in 8%, and 3% had a wound dehiscence. Three patients experienced recurrence in an average follow-up length of 24 months. Reconstruction in CAWR is tailored surgery and demands skills of several techniques; the choice of which techniques should be performed depends on hernia and patient characteristics (Chapter 8).\n\nTransversus abdominis release (TAR) was introduced in 2012 as an alternative to anterior CST, providing enhanced overlap for large defects and hernias next to bony structures. A retrospective analysis of TAR outcomes in a specialized center showed a 35% textbook outcome (TO) rate, with results improving over time. Among 69 patients, systemic complications were seen in 48%, wound complications in 41%, and recurrences in 4%. Analysis of three successive cohorts (20 TARs each) showed significant improvement in TO and surgical site events with increasing experience, highlighting the ongoing learning curve of this complex technique (Chapter 9).\n\nCombining synthetic mesh with tissue flaps for perineal hernias after abdominoperineal resection (APR) shows lower recurrence rates than mesh-only repairs. A retrospective analysis of a multicenter database examined patients who underwent perineal hernia repair with synthetic mesh or mesh combined with tissue flaps. Over a follow-up period of 54 months, hernias recurred in 42% of mesh-only repairs and 14% of mesh with flap repairs. This indicates that combining mesh with tissue flap repair approach significantly lowers recurrence rates compared to mesh-only repairs (Chapter 10).\n\nBeyond surgical techniques, healthcare system constraints\u2014such as delays in elective surgeries\u2014may also change patient outcomes. A multicenter study examined elective and emergency hernia repair volumes before, during, and after the pandemic within a region. During the pandemic, hernia surgeries decreased by 15%, with a slight increase in urgent cases of 0.8%. Post-pandemic, volumes rebounded by 16%, yet urgency rates remained elevated. These findings show that delays in elective repairs may lead to more emergency interventions, stressing the need for careful prioritization during healthcare crises (Chapter 11).","auteur":"Dite de Jong","auteur_slug":"dite-de-jong","publicatiedatum":"21 mei 2026","taal":"EN","url_flipbook":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/ebook\/ditedejong?iframe=true","url_download_pdf":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/download\/fa32feee-f80f-49aa-ab0f-5f65c7d49836\/optimized","url_epub":"","ordernummer":"18745","isbn":"978-94-6534-345-7","doi_nummer":"","naam_universiteit":"Universiteit Maastricht","afbeeldingen":11110,"naam_student:":"","binnenwerk":"","universiteit":"Universiteit Maastricht","cover":"","afwerking":"","cover_afwerking":"","design":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/11108","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/us_portfolio"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=11108"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/11108\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":11111,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/11108\/revisions\/11111"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/11109"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=11108"}],"wp:term":[{"taxonomy":"us_portfolio_category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio_category?post=11108"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}