{"id":11089,"date":"2026-04-10T11:07:29","date_gmt":"2026-04-10T11:07:29","guid":{"rendered":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/portfolio\/theo-de-by\/"},"modified":"2026-04-22T14:56:55","modified_gmt":"2026-04-22T14:56:55","slug":"theo-de-by","status":"publish","type":"us_portfolio","link":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/portfolio\/theo-de-by\/","title":{"rendered":"Theo De By"},"content":{"rendered":"","protected":false},"excerpt":{"rendered":"","protected":false},"author":8,"featured_media":12286,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"us_portfolio_category":[45],"class_list":["post-11089","us_portfolio","type-us_portfolio","status-publish","has-post-thumbnail","hentry","us_portfolio_category-new-template"],"acf":{"naam_van_het_proefschift":"International Benchmarking in Cardio-Thoracic Surgery","samenvatting":"In toenemende mate moeten zorgverleners aantonen dat zij in staat zijn te voldoen aan de gerechtvaardigde verwachting dat zij daadwerkelijk resultaten van zorg kunnen leveren volgens de definitie: \u201ckwaliteit van zorg is de mate waarin gezondheidsdiensten de kans op resultaten in overeenstemming met de huidige professionele kennis de gewenste gezondheid voor individuen en bevolkingsgroepen vergroten\u201d.\n\nHet meten van de resultaten van gezondheidsdiensten als zodanig biedt geen adequate informatie over de kwaliteit van de diensten van een individuele aanbieder. Het is wanneer we de resultaten van die aanbieder vergelijken met die van andere aanbieders die vergelijkbare diensten leveren, dat de resultaten in perspectief kunnen worden geanalyseerd. Op deze manier kunnen best practices worden gedefinieerd en kunnen de relatieve resultaten van een individuele aanbieder van (gezondheids-) diensten worden bepaald. Dit proces wordt benchmarking genoemd. (Hoofdstuk 1)\n\nIn dit proefschrift worden verschillende benchmarkingstudies op het gebied van cardiothoracale chirurgie gepresenteerd.\n\nDe instrumenten en platforms die in deze studies worden gebruikt om de resultaten objectief te beoordelen, zijn databases en registries. Daarnaast spelen professionele verenigingen en peer-organisaties een sleutelrol bij het organiseren van focusbijeenkomsten en workshops waarin de mogelijke oorzaken en oplossingsrichtingen voor de negatieve verschillen.\n\nEen systematisch literatuuronderzoek (Hoofdstuk 2) van benchmarkingstudies toonde aan dat het causale verband tussen het gebruik van registries enerzijds en anderzijds een verhoogde kwaliteit kon worden aangetoond. Benchmarking leverde tastbaar bewijs op van meetbare kwalitatieve verbetering van de resultaten. Alle studies hebben aanvullende instrumenten opgeleverd om tot best practices te komen.\n\nHartfalen is een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit. Uiteindelijk was harttransplantatie de therapie bij uitstek voor pati\u00ebnten met hartfalen. Sinds meer dan twee decennia heeft een technologische innovatie in de vorm van Mechanische Circulatory Support (MCS), in de vorm van steunharten, het mogelijk gemaakt om het hart en daarmee de bloedcirculatie van deze pati\u00ebnten te ondersteunen. Verschillende studies over het gebruik van steunharten worden gepresenteerd in dit proefschrift (Hoofdstukken 3-8). Aangezien de gemeenschappelijke noemer van dit proefschrift de benchmarking van methoden en resultaten is, bieden deze studies benchmarks op basis van registry-gegevens, met name van het Europese EUROMACS-register.\n\nTwee studies (hoofdstukken 3 en 4) geven rapporten over de toepassing van steunharten bij respectievelijk volwassen pati\u00ebnten en kinderen. De rapporten tonen de toegepaste werkwijzen op het gebied van MCS door de accumulatie van gegevens m.b.t. voorgeschiedenis en peri-operatieve gegevens. Door middel van follow-up analyses worden de factoren die bijdragen aan de resultaten op korte en lange termijn manifest.\n\nDergelijke gegevens zijn ook op mondiaal niveau beschikbaar gesteld. Een hoofdstuk (Hoofdstuk 5) van dit proefschrift is een studie van de International Society for Heart and Lung Transplantation Registry for Mechanical Circulatory Support (IMACS Report), waarin, naast gegevens van EUROMACS, bijdragen van vergelijkbare gegevens uit andere delen van de wereld worden samengebracht. De bron van deze gegevens is meestal afkomstig uit de Verenigde Staten, terwijl gegevens uit landen zoals Canada, Japan, Singapore en Australi\u00eb ook zijn ge\u00efntegreerd. Het IMACS-rapport biedt meerdere benchmarks met betrekking tot implantaat strategie\u00ebn, risicofactoren, ongewenste voorvallen en voorspellers voor mortaliteit.\n\nEen verschil tussen vrouwelijke en mannelijke pati\u00ebnten in termen van selectie voor, en uitkomsten van, steunhart-therapie werd aangetoond als onderdeel van dit proefschrift (Hoofdstuk 6). Hoewel hartfalen vaker voorkomt bij vrouwen, was slechts 15,6% van de pati\u00ebnten in de EUROMACS-database vrouwelijk en bleek zowel de korte- als de lange termijn sterfte hoger te zijn. Een van de oorzaken kan de beperkte beschikbaarheid van kleinere apparaten zijn (slechts 1 fabrikant bood op het moment van het onderzoek kleinere apparaten aan). De resultaten van de studie hebben een benchmark opgeleverd voor toekomstige analyse van de verschillen in uitkomsten bij vrouwelijke pati\u00ebnten.\n\nIn dit proefschrift (hoofdstuk 7) is een benchmark gezet voor pati\u00ebnten bij wie het steunhart is ge\u00ebxplanteerd na voldoende herstel van de hartspier, waaruit blijkt dat in dergelijke gevallen het verwijderen van een steunhart uitstekende resultaten oplevert en dat slechts een minderheid van de pati\u00ebnten een terugval heeft of aanzienlijk hartfalen ontwikkelt.\n\nHet EUROMACS-register stelde ons in staat om verschillende strategie\u00ebn te vergelijken als het gaat om pati\u00ebnten met lekkage van de tricuspidalisklep. Sommige studies onderstreepten de noodzaak om de tricuspidalisklep te repareren tijdens implantatie van een steunhart. De studie in dit proefschrift (hoofdstuk 8) laat zien dat een dergelijke interventie niet noodzakelijkerwijs tot betere resultaten leidt en dat een verbeterde selectie van pati\u00ebnten mogelijk eerder betere resultaten oplevert.\n\nDe transplantatie van menselijke weefsels (allografts), gericht op cardiovasculaire allo-transplantaten, omvat verschillende hoofdstukken van dit proefschrift (hoofdstukken 9 en 10). Ten eerste wordt in een breed onderzoek, uitgevoerd voor de Europese Commissie, gekeken naar het klinische gebruik. Gekwalificeerd als \u201cvervangingsweefsel\u201d worden cardiovasculaire allografts ge\u00efmplanteerd bij pati\u00ebnten met ziekten of storingen van de hartkleppen of slagaders. De oorzaken kunnen aangeboren of verworven zijn, zoals door infecties of sepsis.\n\nOm vervangende weefsels beschikbaar te maken voor transplantatie moeten ze worden gedoneerd door een overleden donor. In tegenstelling tot orgaandonatie, waarbij de korte tijd tussen donatie en transplantatie een kwalitatieve factor is, kunnen weefsels voor een langere periode worden bewaard. Hierdoor kunnen weefselinstellingen de kwaliteit van het weefsel op verschillende manieren evalueren.\n\nDe gepresenteerde studies geven inzicht in de verschillende methoden die worden toegepast. Tarieven van donaties en transplantaties worden gekwantificeerd voor landen in de EU, terwijl grensoverschrijdende activiteiten in kaart zijn gebracht. Een uitsplitsing van factoren die de beschikbaarheid van voldoende transplantaten be\u00efnvloeden, leert dat in landen met een opting-in-systeem de extra inspanningen om toestemming voor donatie te krijgen een drempel zijn om te om voldoende transplantaten te krijgen teneinde de klinische behoefte te dekken.\n\nDeze studies bieden ook een economische evaluatie van de kosten, gegenereerd vanwege de noodzakelijke kwaliteits- en veiligheidseisen. Hoewel gedoneerd om altru\u00efstische redenen, vereisen de verwerkings- en investeringskosten een vergoeding van het ziekenhuis of de verzekering van de pati\u00ebnt zodra het transplantaat is getransplanteerd.\n\nOnze conclusie is dat er een dalende trend is in het gebruik van cardiovasculaire donorweefsels, maar dat er altijd een - zij het minder - vraag zal zijn. Voor de lange termijn verwachten we betere resultaten als gevolg van de toepassing van nieuwe technieken zoals het decelluleren van hartkleppen v\u00f3\u00f3r implantatie.\n\nVier hoofdstukken (hoofdstuk 11-14) van dit proefschrift bestaan uit studies die zich richten op verschillende methoden die worden gebruikt door weefselinstellingen en de resultaten daarvan.\n\nBesmetting van het ge\u00efmplanteerde weefseltransplantaat kan leiden tot ernstige complicaties bij de kwetsbare ontvanger. Om te bepalen dat er geen micro-organismen op de ontvanger worden overgedragen, worden tests uitgevoerd. In een eerste studie (hoofdstuk 11) hebben we grote verschillen waargenomen in methoden en resultaten van de verschillende weefselinstellingen in Europa en in derde landen, en concludeerden dat er behoefte was aan een internationale standaard.\n\nEen tweede studie (hoofdstuk 12) maakte een kwantitatieve inventaris van het aantal donaties en transplantaties en van methoden die worden gebruikt in de processen van donatie, excisie, decontaminatie en opslag. De waargenomen verschillen hebben ons ertoe aangezet een \u2018kwaliteitsronde\u2019 uit te voeren waarin de weefselinstellingen werd gevraagd om te bepalen welke micro-organismen konden worden gevonden in monsters die opzettelijk waren besmet. Van de 20 deelnemende instellingen bleken er 13 methoden te gebruiken die onvoldoende effectief waren om adequate decontaminatie uit te voeren. Bovendien zouden sommige weefselinstellingen een aanzienlijke hoeveelheid kosten kunnen besparen als ze hun processen op een logischer manier zouden herontwerpen en inrichten.\n\nDe conclusie was dat, om tot best practises te komen, harmonisatie van methoden een noodzaak was en is om uitwisseling van allografts op Europees niveau mogelijk te maken. Bovendien moeten chirurgen - in het belang van hun pati\u00ebnten - kunnen vertrouwen op de gebruikte methoden.\n\nIn een aanvullend onderzoek (hoofdstuk 13) hebben we ons gericht op het in kaart brengen van de factoren die leiden tot het niet accepteren van hart of hartweefsels van donoren. Deze keer werden grote verschillen gevonden in b.v. donormanagement, leeftijdsgrenzen en de acceptatie van niet-orgaandonoren, waardoor de beschikbaarheid van weefsels voor transplantatie wordt beperkt. De ontsmettingsmethoden en de verbeterde temperaturen bleken opnieuw verschillend te zijn en correlatie met de reden waarom potenti\u00eble donoren werden afgewezen werd waargenomen.\n\nDe laatste studie (hoofdstuk 14) rapporteert de resultaten van een 2e kwaliteitsronde in weefselinstellingen waaraan 21 Europese en 4 derde landen hebben deelgenomen. De instructie was om micro-organismen in elk van de 3 monsters te identificeren. Herhaaldelijk leverden sommige vestigingen onjuiste resultaten op. Wat echter duidelijk werd, is dat lage temperaturen van 4\u00b0 C- 22\u00b0 C onvoldoende zijn om te ontsmetten, waardoor een norm en een benchmark wordt vastgesteld voor toegepaste methodologie\u00ebn voor instellingen die cardiovasculair weefsel bewerken.\n\nIn een toekomstperspectief (hoofdstuk 15) hebben we gesteld dat de noodzaak om naar nationale en internationale Europese registries te komen die voldoende gegevens voor benchmarking verstrekken, toeneemt. Om aan te tonen dat zorgaanbieders de door de maatschappij gewenste gezondheidsresultaten kunnen leveren, moeten zij door benchmarking en transparante publicatie van hun resultaten aantonen dat die resultaten consistent zijn met de huidige professionele kennis. Wat betreft pati\u00ebnten die een steunhart nodig hebben, zullen verschillende factoren de toekomstige resultaten bepalen. Een daarvan is de vroege selectie van in aanmerking komende pati\u00ebnten, en een andere is dat apparaten kleiner zullen worden, wat vrouwen en kinderen ten goede zal komen. Een derde is de ontwikkeling van randapparatuur, zoals apps waarmee pati\u00ebnten op afstand online kunnen worden gevolgd, waardoor artsen in een vroeg stadium bijwerkingen kunnen detecteren.\n\nDe weefselinstellingen die samenwerken in het internationale benchmarkproject proberen factoren te elimineren die de kwaliteit negatief be\u00efnvloeden door een samenwerkingsverband op te zetten met NEQAS (National External Quality Assessment Service), een onafhankelijk, nu internationaal consortium dat zich richt op het verbeteren van testresultaten in laboratoria. Uiteindelijk zullen de waargenomen verschillen in uitkomsten verdwijnen en zal de zekerheid dat de kwaliteit van de testen betrouwbaar is toenemen.\n\nHet gebruik van menselijk hartklepweefsel zal in het algemeen afnemen, voor specifieke indicaties zullen gedecelluleerde weefsels de voorkeur hebben, hoewel vanwege de hoge verwerkingskosten geen totale vervanging van traditioneel bewerkte hartkleppen kan worden verwacht.","summary":"Increasingly, health care providers must demonstrate that they are able to meet the justified expectation that they can actually deliver results of care according to the definition: \u201cquality of care is the degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge\u201d.\n\nMeasuring the outcomes of health services as such doesn\u2019t provide adequate information about the quality of services of an individual provider. It\u2019s when we compare the outcomes of that provider with those of other providers, offering similar services, that the results can be analysed in perspective. In this way best practises can be defined and the relative outcomes of an individual provider of (health) services can be determined. This process is called benchmarking. (Chapter 1)\n\nIn this thesis different benchmarking studies in the field of cardio-thoracic surgery are presented.\n\nThe instruments and platforms, used in these studies, in order to objectively assess outcomes are databases and registries. In addition professional societies and peer-organisations play a key role in organising focus-meetings and workshops indicating the possible causes, and directions to solve the negative differences.\n\nA systematic literature review (Chapter 2) of benchmarking studies showed that the causal relationship between the use of registries and increased quality could be proven. Benchmarking provided tangible evidence of measurable qualitative improvement of outcomes. All studies provided additional instruments to come to best practises.\n\nHeart failure is an important cause of morbidity and mortality. Ultimately, heart transplantation was -and perhaps is- the therapy of choice for heart failure patients. Since more than 2 decades, a technological innovation in the form of Mechanical Circulatory Support (MCS) in the form of blood-pumps has made it possible to support the heart, and therewith the blood circulation of these patients. Several studies about the use of MCS are presented in this thesis (Chapters 3-8). Since the common denominator of this thesis is the benchmarking of methods and outcomes, these studies provide benchmarks based on registry data, specifically of the European EUROMACS registry.\n\nTwo studies (Chapters 3 and 4) provide reports on the application of MCS respectively in adult and in paediatric patients. The reports show the applied practises in the field of MCS by the accumulation of base-line data. Follow-up analyses analyse the factors contributing to short- and long-term outcomes.\n\nSuch data have been made available on a global level too. One chapter (Chapter 5) of this thesis is a study of the International Society for Heart and Lung Transplantation Registry for Mechanical Circulatory Support (IMACS Report), in which, besides data from EUROMACS, contributions of similar data from other parts of the world are brought together. The source of these data is mostly from the United States, while data from countries such as Canada, Japan, Singapore and Australia are integrated as well. The IMACS report offers multiple benchmarks with respect to device strategies, risk factors, adverse events and predictors for mortality.\n\nA difference between female and male patients in terms of selection for as well as outcomes of MCS therapy was demonstrated as part of this thesis (Chapter 6). While heart failure is more frequent in women, only 15.6% of the patients in the EUROMACS database was female, and short- as well as long-term mortality appeared to be higher. One of the causes may be the limited availability of smaller devices (only 1 manufacturer offered smaller devices at the time of the study). The results of the study have provided a benchmark for future analysis of the differences in outcomes in female patients.\n\nAnother benchmark has been set in the paper (Chapter 7) about patients whose MCS device has been explanted after adequate recovery of the heart muscle, showing that weaning from an MCS device shows excellent results, and that only a minority of the patients suffer from a relapse or significant heart failure.\n\nThe EUROMACS registry enabled us to compare different strategies when it comes to patients with leakage of the tricuspid valve. While some studies underlined the necessity to repair the tricuspid valve during valve implantation. The study in this thesis (Chapter 8) demonstrates that such an intervention doesn\u2019t necessarily lead to better results, and that an improved patient selection may possibly give better results.\n\nThe transplantation of human tissues (allografts), focused on cardio-vascular allografts, comprises several chapters of this thesis (Chapters 9 and 10). First, a wide-range study, carried out for the European Commission, looks into the clinical use. Qualified as \u201creplacement tissues\u201d cardiovascular allografts are implanted in those patients with illnesses or malfunction of the heart-valves or arteries. The causes can be congenital or acquired, such as by infections or sepsis.\n\nTo make replacement tissues available for transplantation they must be donated by a deceased donor. Contrary to organ donation, in which the short time between donation and transplantation is a qualitative factor, tissues can be stored for a longer period of time. This enables tissue establishments to evaluate the quality of the tissue in different ways.\n\nThe presented studies give an insight in the different methods that are applied. Rates of donations and transplantations are quantified for countries in the EU, while cross-border activities have been chartered. A breakdown of factors influencing the availability of sufficient grafts learns that in countries with an opting-in system, the additional efforts to obtain permission for donation is threshold to overcome to get sufficient grafts to cover the clinical need.\n\nThese studies also provide an economic evaluation into the costs, generated because of the necessary quality and safety requirements. Although donated for altruistic reasons, the processing and investment costs require compensation of the hospital, or the patient\u2019s insurance once the graft is transplanted.\n\nOur conclusion is that there is a decreasing trend in the use of cardiovascular donor tissues, but that there will always be a - albeit lower - demand. For the long term, we expect better long-term results due to the application of new techniques such as decellularized heart valves before implantation.\n\nFour chapters (Chapters 11-14) of this thesis consist of studies focusing on different methods used by tissue establishments and their outcomes.\n\nContamination of the implanted tissue graft can lead to severe complications in the vulnerable recipient. In order to determine that no micro-organisms are transferred to the recipient, tests are carried out. In a first study (Chapter 12) we observed great differences in methods and results of the different tissue establishments in Europe and in third countries. And concluded that there was a need for an international standard.\n\nA second study (Chapter 12) made a quantitative inventory of numbers of donations and transplantations as well of methods used in the processes from donation, excision, decontamination and storage. The observed differences triggered us to execute a \u201cquality round\u201d in which the tissue establishments were asked to determine which micro-organisms could be found in samples that were purposely contaminated. From the 20 participating establishments, 13 appeared to use methods that were insufficiently effective to perform adequate decontamination. Moreover, some methods could save a substantial level of costs if they would re-design their processes in a more logical way.\n\nThe conclusion was that, in order to come to best practises, harmonisation of methods was, and is an necessity to enable exchange of grafts on a European level. Moreover, surgeons -in the interest of their patients- must be able to rely on the methods used.\n\nIn an additional study (Chapter 13) we focused on mapping the factors that lead to the rejection donation of heart or tissues of hearts from donors. This time, great differences were found in e.g. donor management, age limits and the acceptance of non-organ donors, thus limiting of the availability of tissues for transplant. The decontamination methods and the temperatures were again found to be different and correlation with rejection rates of potential donors was observed.\n\nThe last study (Chapter 14) reports the results of a 2nd quality round in tissue establishment in which from 21 European and 4 third countries participated. The instruction was to identify micro-organisms in each of 3 samples. Repeatedly, some establishments provided incorrect results. What became clear though is that low temperatures of 4\u00b0 C to 22 C\u00b0 are inadequate to decontaminate, thus setting a standard and a benchmark for applied methodologies in cardiovascular tissue establishment.\n\nIn a future perspective (Chapter 16) we stated that the necessity to come to national and international European registries that provide adequate data for benchmarking is increasing. In order to demonstrate that health care providers can deliver the health outcomes that are desired by society, they must prove, by benchmarking and transparent publication of their outcomes, that their results and outcomes are consistent with current professional knowledge. As for patients who need MCS several factors will determine future results. One is the early selection of eligible patients, and another is that devices will become smaller, which will benefit women and children. A third is the development of peripherals such as apps that enable monitoring patients at a distance, on-line, that enable clinicians to detect adverse events in an early stage.\n\nThe tissue establishments that collaborate in the international benchmarking project are looking to eliminate factors that negatively influence quality by setting up an affiliation with NEQAS (National External Quality Assessment Service) an independent, now international, consortium that focuses on improving test results in laboratories. Eventually the observed differences in outcomes will disappear and the certainty that the quality of the tests is reliable will increase.\n\nThe use of human heart valve tissue will generally decrease, for specific indications decellularized tissues will be preferred, although due to the high processing costs, no total substitution of traditionally processed heart valves can be expected.\n\nFinally, it is hoped that this thesis contributes to the work of cardiac surgeons and cardiologists who are responsible for the clinical care of patients.","auteur":"Theo De By","auteur_slug":"theo-de-by","publicatiedatum":"27 mei 2020","taal":"EN","url_flipbook":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/ebook\/theodeby?iframe=true","url_download_pdf":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/download\/9c066782-7e95-47f6-8f14-d0833d512e0a\/optimized","url_epub":"","ordernummer":"FTP-202604101101","isbn":"978-94-6380-807-1","doi_nummer":"","naam_universiteit":"Erasmus Universiteit Rotterdam","afbeeldingen":12286,"naam_student:":"","binnenwerk":"","universiteit":"Erasmus Universiteit Rotterdam","cover":"","afwerking":"","cover_afwerking":"","design":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/11089","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/us_portfolio"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/8"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=11089"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/11089\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":11092,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/11089\/revisions\/11092"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/12286"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=11089"}],"wp:term":[{"taxonomy":"us_portfolio_category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio_category?post=11089"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}