{"id":10369,"date":"2026-04-09T11:19:22","date_gmt":"2026-04-09T11:19:22","guid":{"rendered":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/portfolio\/ruben-buijs\/"},"modified":"2026-04-23T07:32:27","modified_gmt":"2026-04-23T07:32:27","slug":"ruben-buijs","status":"publish","type":"us_portfolio","link":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/portfolio\/ruben-buijs\/","title":{"rendered":"Ruben Buijs"},"content":{"rendered":"","protected":false},"excerpt":{"rendered":"","protected":false},"author":8,"featured_media":12716,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"us_portfolio_category":[45],"class_list":["post-10369","us_portfolio","type-us_portfolio","status-publish","has-post-thumbnail","hentry","us_portfolio_category-new-template"],"acf":{"naam_van_het_proefschift":"Novel prognostic biometrics in computed tomography in patients with abdominal aortic aneurysm","samenvatting":"Het aneurysma van de abdominale aorta (AAA) is een veelvoorkomende aandoening in westerse landen die kan leiden tot massale verbloeding indien het aneurysma ruptureert. De acute aard van deze aandoening heeft als gevolg dat een groot deel van de pati\u00ebnten komt te overlijden voordat er een behandeling gestart kan worden, maar ook van de behandelde pati\u00ebnten is het sterfterisico tussen de 40 en 70%. Ruptuur van de abdominale aorta begint bij verwijding van het vat. Als deze een diameter krijgt van meer dan 3,0 cm of groter wordt dan 50% van de oorspronkelijke diameter, dan wordt dit geclassificeerd als aneurysmatisch vaatlijden. Voor de beoordeling van de abdominale aorta is computertomografie (CT) biometrie hoofdzakelijk gericht op het snel bereiken van een betrouwbare risico-inventarisatie van een eventuele ruptuur van de aorta. De studies in dit proefschrift zijn gericht op CT-beeldvorming van de abdominale aorta, in het bijzonder in de context van aneurysmatisch vaatlijden. \n\nMomenteel is de diameter van het aneurysma de belangrijkste biometrische variabele bij het bepalen van het beleid bij een pati\u00ebnt met een AAA. Er bestaat een sterke, positieve relatie tussen een toename van de AAA-diameter en het risico op ruptuur. De hoogte van het risico op een ruptuur hangt echter niet alleen af van de AAA-diameter. Rupturen van kleine aneurysmata komen voor, maar grote aneurysmata die per toeval geconstateerd worden en nog intact en niet geruptureerd zijn komen eveneens voor. Om de voorspellende waarde van de AAA-diameter op een ruptuur te verbeteren, zijn in het verleden al meerdere variabelen zonder succes onderzocht. Verkalking van de abdominale aorta wordt in dit manuscript voorgesteld als meetbare voorspeller van een AAA-ruptuur. Het proces van aneurysmatische verzwakking van de aortawand lijkt een overlap te hebben met de aanwezigheid van kalk in de aortawand. Deze kalkdeposities zijn goed te beoordelen met behulp van een CT. In de kransslagaders kan verkalking worden gemeten met CT en dit is al veelvuldig geassocieerd met cardiovasculaire ziekte. Daarom werd de hypothese gesteld dat AAA-kalkmeting middels CT eveneens potentie zou kunnen hebben als risicovoorspeller van een ruptuur. Bij de chirurgische behandeling van het AAA wordt gebruik gemaakt van vaatprothesen. Dit zijn tubulaire kunststof materialen die gehecht kunnen worden ter plaatse van het aneurysma. Dit gebeurt onder andere door middel van open chirurgie, waarbij de buikholte en de achterliggende peritoneale holte geopend worden, of middels endovasculaire aorta chirurgie (EVAR). Bij EVAR wordt een uitvouwbare endoprothese gebruikt die in zijn niet-ontplooide staat, via de grote arteri\u00ebn, in de lies kan worden ingebracht.\n\nInmiddels is EVAR een gevestigde interventie geworden met goede uitkomsten. Mede omdat deze ook kan worden uitgevoerd bij pati\u00ebnten die op basis van hun comorbiditeit een te hoog operatierisico hebben voor een open procedure. Niet iedere AAA is geschikt voor EVAR. De geschiktheid kan worden bepaald op basis van anatomische criteria van de abdominale aorta. Foutieve CT-metingen kunnen leiden tot ongunstige uitkomsten zoals lekkage van bloed langs of door de endoprothese, het zogenaamde endoleak. Een endoleak type 1A kan ernstige gevolgen hebben. In dit geval lekt er bloed langs de proximale landingszone van de endoprothese. Endoleak type 1A is doorgaans een reden voor chirurgische re-interventie, met alle risico\u2019s die hierbij horen. Momenteel bestaan er meerdere meetmethoden om de geschiktheid voor EVAR en ook het type endoprothese te bepalen, echter heeft geen enkele daarvan wetenschappelijke toetsing ondergaan. Het doel van dit proefschrift is om nieuwe ontwikkelingen te verkennen in de voorspellende biometrie van CT-beeldvorming en deze kwalitatief en vergelijkend te toetsen in pati\u00ebnten met een AAA. \n\nIn hoofdstuk 2.1 wordt een review gegeven van de beeldvorming modaliteiten en hun toepassingen in de risico-inventarisatie van het AAA. Een verscheidenheid aan modaliteiten werd gevonden met sterke variatie in toepasbaarheid. Sommige studies toonden kleine cohorten met zeer experimentele technieken waardoor er nog geen zicht is op enige vorm van klinische toepassing. Daarbij hadden de meeste onderzoeken een matige wetenschappelijke waarde door kleine populatie-aantallen en tegenstrijdige uitkomsten. In zowel de studies uit hoofdstuk 2.1 als 2.2 wordt aortawandverkalking aangedragen als een eenvoudig meetbare en daarmee klinisch toepasbare risicofactor voor cardiovasculair lijden, maar vooral aortaruptuur. Hoofdstuk 2.2 begint met de controverse omtrent de exacte rol van aortaverkalking. De meeste onderzoekers poneren de hypothese dat verkalking een maatstaf is voor verminderde integriteit van de aortawand. Een hogere mate van verkalking is zowel gecorreleerd met verminderde vasculaire elasticiteit, als met een hoger risico op aanvullende cardiovasculaire ziekte en sterfte. De alternatieve hypothese stelt dat verkalking van de wand een beschermende, stevige schil is tegen wrijvingskrachten van passerend bloed. Er is echter weinig bewijs gepubliceerd dat deze laatste hypothese ondersteunt. Ondanks deze controverse wordt in dit proefschrift de hypothese onderschreven dat aortaverkalking een voorspellende rol heeft in de beoordeling van het risico op ruptuur van het AAA. \n\nHoewel er studies zijn naar aortawandverkalking in het kader van onder andere cardiovasculair lijden, is er nog weinig klinisch onderzoek gepubliceerd over de relatie van AAA-verkalking met aortaruptuur. Hoofdstuk 3.1 biedt als eerste een klinische studie naar aortaverkalking op CT-beelden in een retrospectief pati\u00ebnt-controle onderzoek. Het doel van deze studie was om te beoordelen of er een correlatie is tussen AAA-verkalking en ruptuur van het AAA. Op het eerste oog ondersteunen de resultaten van de studie de voorspellende waarde van AAA-verkalking voor ruptuur. Voorts wordt de gevestigde theorie onderstreept door het feit dat de diameters van niet-geruptureerde symptomatische en geruptureerde AAA vergroot zijn ten opzichte van een controlegroep bestaande uit pati\u00ebnten met gelijke aortakarakteristieken, maar die in afwezigheid van symptomen zijn behandeld. Ook zijn hogere AAA-kalkscores gemeten in de niet-geruptureerde symptomatische en geruptureerde AAA-groepen ten opzichte van de controlegroep. Toch lijkt het verstandig om de rol van aortaverkalking niet te overschatten, gezien de significante beperkingen in de methodologie die de beoordeling van de resultaten kunnen be\u00efnvloeden. De retrospectieve aard van de studie werkt selectiebias in de hand en stelt niet in staat om causaliteit te beoordelen. Van groter belang is de toegepaste maat voor aortaverkalking, namelijk de Abdominal Aortic Calcification-8 (AAC-8) score. Deze geeft een grove meting van aortakalk volgens een binair systeem. Deze mate van accuratesse is verre van ideaal gebleken, zoals in kalkmassametingen tot op de milligram. Toch is om praktische redenen gekozen voor de AAC-8 score. Ten eerste is het een gemakkelijk te gebruiken methode en klinisch toepasbaar op CT-angiografiebeelden. De AAC-8 score produceert score-categorie\u00ebn reikend van 0 tot 8 en is daarmee vergelijkbaar met de Agatstonscore, die sinds geruime tijd wordt gebruikt bij de beoordeling van kransslagaderverkalking. Alhoewel de AAC 8 score reeds meermaals in publicaties is beschreven, bestaat er wel een beperking door de mate van variatie tussen gebruikers. Er moeten namelijk voor iedere meting handmatige aanpassingen worden verricht om adequaat kalk te beoordelen. Een volledig geautomatiseerde kalkscore zou een dergelijke beperkende factor uitsluiten en de betrouwbaarheid en reproduceerbaarheid verbeteren.\n\nDe resultaten van hoofdstuk 3.1 vereisen aanvullend onderzoek om de relatie tussen de mate van AAA-verkalking en een eventuele ruptuur aan te tonen. Het onderzoek hiernaar kan worden ondermijnd doordat de betrouwbaarheid van de meetmethodiek onvoldoende in kaart is gebracht. Voordat een prospectief cohort op grotere schaal kan worden uitgevoerd, moet in eerste instantie de juiste meetmethodiek worden geselecteerd en kwalitatief worden getoetst. Van alle klinische studies, waarbij meetmethodes voor aortaverkalking zijn toegepast, biedt de minderheid adequate referenties naar wetenschappelijke publicaties die het gebruik van de methode ondersteunen. Een klein percentage van de artikelen onderwerpt de methode aan rigoureuze kwalitatieve analyse onder klinische omstandigheden.\n\nHet onderzoek gepresenteerd in hoofdstuk 3.2 is uitgevoerd met het doel om een kwaliteitsanalyse te doen van een meetmethode onder experimentele omstandigheden en op klinische beeld. Kalkvolume en -massametingen werden uitgevoerd op een kunststof model voor vaatverkalking en op klinische CT-beelden. Onder verschillende parameters van CT-beeldvorming en in de aan- en afwezigheid van intravasculair contrastmiddel werden deze metingen uitgevoerd en onderling vergeleken. Uit de resultaten bleek niet alleen dat kalkvolume en -massa ernstig werden overschat, maar ook dat deze metingen sterke variantie bevatten. Derhalve is een eventuele correctie van de metingen niet mogelijk. De betrouwbaarheid van de metingen daalde verder in aanwezigheid van intravasculair contrastmiddel. Het gebruik van contrastmiddel bij CT-angiografie is onlosmakelijk verbonden met de routinediagnostiek in deze pati\u00ebntenpopulatie. Daarmee brengen deze resultaten belemmeringen aan het licht voor de klinische toepasbaarheid van automatische kalkmeetmethoden. Een realiseerbaar alternatief is het gebruik van \u201cdual-energy CT\u201d beeldvorming (hoofdstuk 2.1), deze modaliteit is echter nog niet overal beschikbaar in de praktijk. Een eerdere studie naar een andere kalkmeetmethode door Komen et al. onderstreept de resultaten van hoofdstuk 3.2. In dat onderzoek werden significante veranderingen in uitkomsten gemeten door veranderingen aan te brengen in CT- snededikte, lagere Hounsfield Unit drempelwaarden en de aanwezigheid van intravasculair contrastmiddel. Aanpassingen van de \u201cconvolution kernel\u201d, een belangrijke parameter in gestandaardiseerde CT scanprotocollen, had geen effect op de kalkscores. Ons onderzoek bouwt voort op deze bevindingen door een vergelijking te trekken tussen de protocollen voor CT beeldvorming van de kransslagaders en het abdomen. Er werden geen relevante verschillen in kalkscores gevonden tussen de twee protocollen. Momenteel zijn er vele soorten methoden om aortaverkalking te meten (hoofdstuk 3.2). Er is echter nog onvoldoende vergelijkend onderzoek gedaan om de goudstandaard te bepalen. Kalkmeting op CT-beelden kan op verschillende manieren worden uitgevoerd. Er is geautomatiseerde, kwantitatieve kalkmeting, semi-kwantitatieve en kwalitatieve meting van aortaverkalking. De AAC-8 en AAC-24 scores zijn bijvoorbeeld semi-kwantitatief doordat deze kalk kwantificeren door de aanwezigheid per rugwervel te meten. De semi-kwantitatieve Agatstonscore wordt het meest gebruikt in kalkmetingen van de bloedvaten en is uitgebreid gevalideerd voor de kransslagaders. Hierbij wordt de mate van verkalking op een schaal van vijf uiteengezet, vari\u00ebrend van \u201cgeen verkalking\u201d tot \u201cernstige verkalking\u201d. Ook kan verkalking worden gekwantificeerd als percentage van de aortawand. Een nauwkeuriger alternatief is de geautomatiseerde kwantitatieve meting van kalk, waarbij aortakalk kan worden gemeten tot op de gram of kubieke millimeter. Dit gebeurt automatisch door het scoringsalgoritme met minimale manuele handelingen. Ongeacht het type methode, is deze vorm van aortakalkmeting gebaseerd op segmentatieanalyse.\n\nDaarom is voor hoofdstuk 3.2 een experimentele kalkmeetmethode gekozen die functioneert volgens de gevestigde concepten van segmentatie-analyse voor CT. Deze methode, 3mensio Structural Heart, is ontwikkeld om massa en volume van kalk te meten in respectievelijk milligrammen en kubieke millimeters. Er is een scala aan gepubliceerde studies waarin klinische uitkomsten zijn gecorreleerd aan de gemeten aortaverkalking. De mate van verkalking werd gemeten volgens de hierboven genoemde voorbeelden of variaties daarop. Echter, naast hoofdstuk 3.2 is er maar \u00e9\u00e9n andere publicatie waarin de effecten van bekende parametervariaties in routinematige klinische CT-beeldvorming zijn ge\u00ebvalueerd. Het is zorgelijk dat reproduceerbaarheid en validatie van meetmethoden om kalk in de aortawand te meten vele jaren onderbelicht zijn. De aanname dat eerdere methoden reproduceerbare resultaten opleveren, is niet gestoeld op wetenschappelijk bewijs. Hierdoor is het de vraag of de uitkomsten van de bovengenoemde gepubliceerde onderzoeken betrouwbaar zijn.\n\nPrognostische biometrie is ook toepasbaar in preoperatieve CT-beeldvorming voor de preventie van chirurgische morbiditeit zoals endoleak type 1A (EL1A). In hoofdstuk 4.1 wordt een aanvulling op de internationale consensus gegeven met betrekking tot de preventie van EL1A in EVAR-behandelingen in vergelijking met de endovasculaire aorta \u201csealing\u201d (EVAS) techniek. Uit de huidige literatuur worden de volgende conclusies getrokken: 1. Behandeling van EL1A is vaak ge\u00efndiceerd mede omdat het een belangrijke risicofactor is voor secundaire ruptuur van een al eerder endovasculair behandelde AAA; 2. Conventionele CT-angiografie is de primaire diagnostische methode, maar magnetische resonantie (MR)-beeldvorming en elektrocardiogram gekoppelde CT-angiografie kunnen van toegevoegde waarde zijn; 3. Ondanks het feit dat er behandelingen zijn voor EL1A, dient de nadruk te worden gelegd op preventie door adequate pati\u00ebntselectie en (pre)operatieve technieken; 4. De EL1A die na EVAS voorkomen lijken gerelateerd aan een steile leercurve en vroege interventie wordt aanbevolen. \n\nIn de preventie van EL1A is nog winst te behalen door het aanmeten van endoprothesen te verbeteren. De aanmeting is namelijk afhankelijk van de ervaring en vaardigheid van het radiologisch en chirurgisch team. Derhalve was de hypothese als volgt: de variatie tussen chirurgen zal verminderen als de afhankelijkheid van individuele expertise voor het aanmeten van vaatprothesen afneemt. Dit zou bovendien de incidentie van EL1A moeten doen afnemen. De huidige standaard voor endoprothesemeting is gebaseerd op de diameter van de proximale aortanek. Deze wordt berekend door het gemiddelde te nemen van de langste en kortste as van de nek. Indien er sprake is van een zeer korte, geanguleerde of grillig verlopende aortanek, is deze methode vaak minder nauwkeurig. Naast de twee genoemde kenmerken zijn er andere karakteristieken van een \u201chostile neck\u201d die gecorreleerd worden met een hogere incidentie van negatieve postoperatieve uitkomsten. Onder deze omstandigheden kunnen endoprothesen kleiner worden aangemeten dan deze werkelijk behoren te zijn. Hierdoor kan de endoprothese minder goed aansluiten op de aortanek en lekkage in de hand werken. Hoofdstuk 4.2 geeft een wiskundige beoordeling van de accuratesse van een alternatieve, omtrek-afhankelijke methode van endoprothesemetingen. Niet alleen stelt deze studie dat er een theoretische basis is voor verdere klinische toetsing van een omtrek-afhankelijke methode voor endoprothesemetingen. Tevens toont het dat de huidige standaard, in vergelijking met de omtrek-afhankelijke methode, een grotere onderschatting geeft van de ware aortanekdiameter wanneer de lange en korte assen meer verschillen. Enige vorm van onderwaardering bij endoprothesemetingen is een vaak voorkomend fenomeen in de kliniek. Daarom wordt de diameter verhoogd na alle metingen, de zogenaamde oversizing. Optimale oversizing wordt in de literatuur beschreven tussen de 10-20% van de opgemeten dimensies. Hiermee is oversizing erkend als een manier om grotere radiaire kracht te zetten op de aortanek, waardoor de verbinding tussen endoprothese en aortanek wordt verbeterd. Hoofdstuk 4.3 geeft een klinisch vervolg van de resultaten van hoofdstuk 4.2, door de omtrek-afhankelijke methode in een retrospectief klinisch cohort te toetsen in vergelijking met de huidige standaard, de diameter-afhankelijke methode. Dit onderzoek laat voornamelijk zien dat er geen relevant verschil kon worden gevonden tussen de omtrek- en diameter-afhankelijke methode in termen van klinische eindpunten. De populatie voor deze studie was te klein om statistische \u201cpower\u201d te behalen en derhalve konden de resultaten per definitie niet worden doorgetrokken naar de algemene populatie. Toch resulteerde deze studie in een relatief groot cohort van zelden bestudeerde EL1A-pati\u00ebnten. Zo kan de informatie op meta-analytisch niveau een bijdrage leveren aan aanvullend onderzoek. Hoewel er geen statistische significantie aan gegeven kan worden, waren acht van de 12 EL1A-casus onvoldoende oversized. Daarbij waren de meetresultaten tussen beoordelaars dermate groot, dat dit inadequate oversizing in de hand kan werken. Dit zou daarmee ook het v\u00f3\u00f3rkomen van EL1A kunnen verklaren. Op basis van deze resultaten is het onzeker in welke mate de inadequate metingen een rol spelen in deze EL1A-casus. \n\nDit proefschrift wijst hiaten aan in de methodologie van het kwantificeren van aortakalk en voor het aanmeten van aortaprothesen. Deze hiaten bieden een goed startpunt voor aanvullend onderzoek. Een systematische review en meta-analyse van de betrouwbaarheid en accuratesse van aortakalkmeetmethodes is tenminste gerechtvaardigd. Pas hierna zouden grote, prospectieve cohortstudies naar de relatie tussen aortakalk en aneurysmaruptuur moeten volgen. Daarnaast zou een prospectieve multi-centrumstudie, waarin meerdere meetmethoden onderling vergeleken worden, waardevol zijn om het aantal EL1A door inadequate oversizing te verminderen.","summary":"The application of computed tomography (CT) biometry in abdominal aortic disease is aimed mainly at achieving a reliable risk assessment of unfavorable outcome as early as possible. The studies presented in this thesis were centered on CT imaging of the abdominal aorta, especially in context of aneurysmal disease and subsequent potential endoleak after endovascular repair. The current consensus on abdominal aortic aneurysm (AAA) repair is centered on its most important biometric variable, the maximum aneurysm diameter. Despite the AAA diameter being the strongest predictor for rupture risk available, there is a need for reinforcing its predictive value with additional risk factors. Aneurysmal weakening of the aortic wall follows a similar pathophysiological path as vascular calcification does, is easily assessable with CT imaging and has been continuously correlated with adverse events in the cardiovascular system. This prompted CT-based calcification scoring to be identified as a potential prognostic biometric factor for AAA outcome. In the treatment of AAA, endovascular aortic repair (EVAR) has been established as an interventional option that performs as well as, and in certain circumstances better than, open surgical aortic repair. The endograft type and size are chosen based on the biometry of the aneurysm as provided by CT angiography. Faulty sizing can lead to inadequate sealing of the endograft at the proximal aneurysm neck, leading to type 1A endoleak. Endoleakage is a major contributor for re-intervention and conversion to open repair. There are different endograft sizing techniques, although none have undergone peer-reviewed qualitative analysis or comparative assessment between each other.\n\nFor this thesis, the aim was to investigate novel developments in prognostic biometrics in computed tomography in patients with abdominal aortic aneurysm. First, chapter 2.1 provided a review of contemporary imaging modalities and their applications towards improving rupture risk assessment of AAA. A multitude of imaging modalities were found, with varying applications of ultrasound (US), magnetic resonance (MR), positron emission tomography (PET), CT imaging, as well as bio-optical imaging. Some studies provided novel approaches to AAA risk assessment with a good chance of clinical implementation, such as computational CT angiography analysis and 18-F PET-imaging. Studies in the field of experimental US, MR and bio-optical imaging modalities were mainly performed with small cohorts and were all far from clinical application. Results garnered in these studies generally lacked scientific strength, caused by low population sizes, disagreement between studies and uncertain clinical relevance, as most were far from implementation in routine care. Nonetheless, calcification analysis was reported to be of value, both in terms of ease of visualization and clinical significance in both chapters 2.1 and 2.2. Chapter 2.2 also reported on the contradictory results of CT-based calcification scoring of AAA patients. Most authors hypothesize that calcification is a proxy of vessel wall disintegration. Higher degrees of calcification were correlated with decreased vascular elasticity and compliance, as well as with greater cardiovascular morbidity and mortality. On the other hand, calcification theoretically provides mechanical protection against the shear wall stress of passing blood or is a steady state of a different, gradual form of atherosclerosis, as opposed to a more disintegrative form of atherosclerosis. The controversy is exemplified in the concluding remarks posed by Lindholt et al., stating that calcified AAA are more likely to follow the natural course of small AAA, as opposed to having greater risk of rupture. There is little further evidence in agreement of a negative relation between aortic calcification and risk of AAA rupture. So, despite the ambiguous role of calcification in aortic disease and CT imaging thereof, most available research points towards a prognostic role for aortic calcification in AAA rupture risk assessment.\n\nAAA calcification has been investigated to some degree, mainly with regard to non-aneurysm related disease outcomes. Yet, it has not been studied as a risk factor for AAA rupture. Chapter 3.1 starts with a clinical investigation of aortic calcification on CT imaging in a retrospective unmatched case-control population. The aim of this study was to assess whether aneurysm calcification is correlated to rupture. At first glance, the results support the predictive value of calcification of the abdominal aorta on CT. In accordance with common knowledge, symptomatic and ruptured AAA patient groups showed greater aneurysm diameters. Also, greater aneurysm calcification scores were found in these groups in comparison to the control group, electively treated AAA patients. However, chapter 3.1 concludes with a decision not to overestimate the role of aortic calcification, as there were significant limitations to the methodology. The retrospective nature of the study allows for more selection bias to occur, and it negates any possibility to attribute causality in its analysis. Most importantly, the applied AAC-8 score is limited by its rough assessment of aortic calcification. Essentially, it applies a binary grading system, divided in four segments of the abdominal aorta, which provides a 0 to 8 grading scale. This is a far cry from fully quantitative measurements of calcium mass, specified up to the milligram. However, in practice is does provide clear categorization of vascular calcification grade, in a similar manner as the Agatston score has done for decades in CT imaging of coronary artery calcification. Also, in contrast to other calcification scoring tools that were available at the time, the AAC-8 score had been applied in multiple publications, it is easy to use, and it is applicable to contrast-enhanced CT angiography images. Manual segmentation of intravascular contrast allowed for detailed visualization of aortic calcification in all scans. However, this does emphasize the rater-dependency of the tool, another clear limitation of the AAC-8 score. The inter-rater reliability was good, but a fully automated calcification score would bypass observer-bias completely and therefore provide a greater degree of reproducibility and standardization.\n\nThe results of chapter 3.1 warrant further investigation, though before continuing an investigation of aortic calcification in relation to AAA rupture risk on a larger scale in a prospective cohort, any calcification measurement tool should at least have undergone some form of qualitative appraisal. Of the clinical studies that have applied aortic aneurysm calcification scoring in some form, few have provided references to peer-reviewed studies that support the measurement tool. Even fewer of these studies provide a rigorous qualitative appraisal of the measurement tools under the circumstances that these will be applied in. Chapter 3.2 was performed with the aim to do just this. The study assessed the effects of CT acquisition parameters and intravascular iodine contrast on the measurements of aortic calcification on CT images. Results showed that calcification volume and mass was overestimated to an extreme extent under all applied scanning circumstances. This was combined with a wide variance in overestimation, impeding the potential use of a correction algorithm. Reliability was reduced further by the presence of iodine contrast. Yet, intravascular contrast is inextricable for the diagnostics and pre-operative sizing of AAA, so performing experimental AAA calcification scoring of non-contrast enhanced CT images is of little value for clinical practice. Especially since there is no clinical foundation to warrant the radiation exposure of an additional non-contrast enhanced CT scan. Dual-energy CT may eventually pose as a practical alternative in this regard (chapter 2.1). The results of chapter 3.2 are corroborated by earlier work on a different calcium scoring tool, by Komen et al. Scoring outcomes differed significantly with changes in CT slice thickness, lower Hounsfield Unit thresholds and the presence of intravascular contrast. Changing the convolution kernel, a significant component of standardized CT scanning protocols, did not affect calcium scores. Our research expands on their findings by comparing the coronary versus the abdominal CT protocol, by maintaining the same slice thickness, while changing the convolution kernel and the amount of milliampere seconds (mAs). No relevant differences in outcomes were found comparing the CT imaging protocols. Also, chapter 3.2 discusses that there are currently multiple types of calcification scoring tools available, most of which have no scientific basis for the level of reliability that is placed upon them. Because of this, a gold standard of AAA calcium scoring tools is yet to be established. Chapter 3.2 applies an experimental scoring tool that has not been tested for AAA calcification in any peer-reviewed scientific publications. Nonetheless, the 3mensio Structural Heart scoring software works according to the same procedure as any other fully quantitative scoring tool. Theoretically, the most accurate scoring is performed by mass or volume measurement tools that provide a result in, for example milligrams or mm3. One such tool was applied in chapter 3.2. The alternative is semi-quantitative and qualitative scoring. The most accurate example of this is the Agatston score which categorizes the degree of calcification within certain ranges. Calcification can be expressed as a percentage of calcified aortic wall in areas or circumferential segments, or even less specific, by qualifying the presence of calcification per aortic segment in binary terms (present\/absent), such as in the AAC-8 or AAC-24 score (detailed in studies of chapter 2). There is a host of studies that aimed to correlate clinical outcomes to the degree of aortic calcification, by using the abovementioned scoring methods or slight variations thereof, yet only one publication by Komen et al. has previously evaluated the effect of a set of common clinical CT imaging variations on the scoring results of their measurement tool, the Siemens Calcium Score. The fact that currently only two peer-reviewed studies have studied some components of reliability of two different tools for AAA calcium scoring, is worrisome. Especially given the fact that most of the before mentioned studies applying AAA calcium scoring tools do not employ either of these tools. It is worrying because there is no scientific basis for the assumption that the scoring outcome of any employed AAA calcium scoring tool is reproducible, and therefore its reliability is unknown.\n\nPrognostic biometry is also applicable to perioperative CT imaging, for the prevention of important surgical morbidity, such as type 1A endoleak (EL1A). The articles in chapter 4 provide an approach to the prevention of EL1A. Firstly, in chapter 4.1, a consensus update is provided on the prevention of EL1A in endovascular aortic repair (EVAR) in comparison with endovascular aneurysm sealing (EVAS). Inadequate endograft sizing is one of two risk factors for EL1A that are dependent on the skill and experience of each individual vascular surgeon, the other one being perioperative manual surgical prowess. For endograft sizing, reducing the dependency on the individual surgeon\u2019s skill in terms of inter-rater variability should hypothetically reduce the incidence of EL1A. The current standard of endograft sizing is dependent on the diameter of the proximal aortic neck. This is based on the mean of the largest and smallest axis of the neck and therefore has limited use in very short or tortuous aortic necks. In routine clinical experience these anatomical configurations are known as \u201chostile\u201d, as these are correlated to a higher incidence of adverse postoperative effects. Under these circumstances, it is theorized that endografts will be inaccurately sized to be smaller than their true diameter, potentially impeding the improved sealing effect of oversizing. Chapter 4.2 essentially provides a mathematical approach to the hypothesis that the aortic neck circumference is a mathematically correct reference for the calculation of the diameter and concomitant endograft sizing. Not only does this study provide a theoretical basis for clinical investigation of the circumference-based endograft sizing method, it is also a mathematical assessment and critique of the traditional method. It proposes that the traditional method will result in greater underestimation of the true aortic neck diameter in tandem with increased differences between the two axes that make up the mean diameter-based method. Chapter 4.3 provides follow-up of this hypothesis, by applying the circumference-based method in a retrospective clinical cohort, and by comparing it to the traditional mean diameter-based method. The main result of this comparison yielded no relevant distinction between the novel circumference-based method and the traditional method. Neither were there differences between the type 1A endoleak (EL1A) patient group and the control group, for either method. The population for this study was too small to attain adequate statistical power, so the statistical outcomes of the study could by definition not be extrapolated to the general population. Fortunately, this study yielded more information on a case-by-case basis and may eventually contribute to this scientific field at a meta-analytical level, especially regarding the rarely studied EL1A population. For instance, endografts of eight out of 12 EL1A cases had been inadequately oversized. Oversizing may therefore not only function to exert greater radial force on the aortic neck, thus improving the sealing of the prosthesis. It may have also become a means to negate the lacking accuracy of the current gold standard for endograft sizing. Perhaps it is in accordance to the adage \u201cdo not fix something that is not broken\u201d, that no improvements to the traditional method have been previously tested, prior to this thesis. Moreover, with the development of surgical alternatives such as EVAS, the search for such improvements will be unnecessary. However, as the inter-rater variation was sizeable in chapter 4.3, endograft measurements may be undersized by a significant margin. Considering the fact that optimal oversizing is between 10-20% of the measured dimensions, the inter-rater variation may play a role in excessive oversizing or undersizing in some patients. Moreover, EL1A after EVAR continues to occur at incidences averaging between 3.3 and 20.1%. A study by van Marrewijk showed that within a 2-year period post-EVAR, 59% of patients with EL1A and the less common type 3 endoleak underwent secondary interventions such as additional ballooning, aortic cuff placement, or conversion to open repair (10.8%). Patients without endoleak showed a 9% rate of secondary intervention, with 0.8% undergoing conversion to open repair. In a recent study O\u2019Donnell et al. state that of all EL1A patients (8%), none were free from secondary interventions, and 11% underwent one or multiple incidences of open conversion or endovascular reintervention. It is uncertain to what extent inadequate sizing was causative in these instances, but according to the results posed in chapter 4.3, the extent may be significant and should at least warrant additional research.\n\nThere is a wide range of potential risk factors and experimental imaging modalities for AAA risk assessment. While most lack in terms of clinical adaptability, calcification scoring is a novel biometric for CT angiography that is both promising and fairly simple to adopt. Vascular calcification of the aorta is mostly regarded as a proxy of vessel wall disintegration. In spite of some evidence in favor of a protective role for aortic calcification against AAA rupture, most contemporary research suggests a prognostic role for CT-based calcification scoring in AAA rupture risk assessment.\n\nThe present study suggests that calcification of the abdominal aorta might have predictive value in AAA rupture risk assessment. Also, as opposed to AAA diameter, calcification scoring appeared to discriminate symptomatic aneurysm patients from those that underwent elective repair. Among other important limitations, the AAC-8 calcification scoring tool has suboptimal accuracy and remains observer-dependent. An automated, fully quantitative software tool should be able to improve on either. In search of such a tool, we found that AAA calcification has often been correlated to non-aneurysm related disease outcomes, with a varying array of CT-based calcification scoring tools. Very little scientific evidence has been provided to back-up claims of reliable use of these tools. This thesis provides the second ever technical assessment of a CT-based calcification tool for AAA. Besides confirming parts of previous research by other authors, this study found overall gross and incorrigible overestimations of calcification volume and mass under all applied scanning circumstances. Intravascular iodine contrast further disrupted reliable calcification scoring by a wide margin. If extrapolated to other Hounsfield unit-based automated calcification scoring tools for CT angiography, these results suggest that many previous studies applying similar scoring tools, ought to be scrutinized.\n\nLastly, prognostic biometry can also be applied for prevention of type 1A endoleak (EL1A) in the preoperative-phase. Endovascular aortic sealing may potentially decrease the incidence of EL1A. However, after endovascular aortic repair, EL1A remains a major cause for morbidity and reinterventions. Endograft sizing and adequate oversizing is important in the prevention of EL1A, specifically in patients with hostile aortic neck characteristics. Despite this fact, there have not been any scientific publications on the reliability of endograft sizing methods, nor has there been comparison against alternatives. In this thesis, a novel, circumference-based endograft sizing method is shown to be mathematically more accurate than the traditional mean-diameter based method. Nonetheless, there was no clinically measureable difference between either method. The inter-rater reliability of both the novel and traditional method was low and may have led to undersizing and even extreme oversizing in some EL1A cases in the studied cohort. Given these results and overall lack of scientific research in the field of endograft sizing, the widespread reliance on the traditional method is not fully justifiable and requires further research.","auteur":"Ruben Buijs","auteur_slug":"ruben-buijs","publicatiedatum":"17 oktober 2018","taal":"EN","url_flipbook":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/ebook\/rubenbuijs?iframe=true","url_download_pdf":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/download\/7e69e21f-3827-40d7-ac1d-a9f09dde8694\/optimized","url_epub":"","ordernummer":"FTP-202604091117","isbn":"978-94-6380-016-7","doi_nummer":"","naam_universiteit":"Rijksuniversiteit Groningen","afbeeldingen":12716,"naam_student:":"","binnenwerk":"","universiteit":"Rijksuniversiteit Groningen","cover":"","afwerking":"","cover_afwerking":"","design":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/10369","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/us_portfolio"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/8"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=10369"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/10369\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":10372,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/10369\/revisions\/10372"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/12716"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=10369"}],"wp:term":[{"taxonomy":"us_portfolio_category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio_category?post=10369"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}