{"id":10213,"date":"2026-04-09T09:36:13","date_gmt":"2026-04-09T09:36:13","guid":{"rendered":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/portfolio\/rita-harmsen\/"},"modified":"2026-04-23T07:39:37","modified_gmt":"2026-04-23T07:39:37","slug":"rita-harmsen","status":"publish","type":"us_portfolio","link":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/portfolio\/rita-harmsen\/","title":{"rendered":"Rita Harmsen"},"content":{"rendered":"","protected":false},"excerpt":{"rendered":"","protected":false},"author":8,"featured_media":12808,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"us_portfolio_category":[45],"class_list":["post-10213","us_portfolio","type-us_portfolio","status-publish","has-post-thumbnail","hentry","us_portfolio_category-new-template"],"acf":{"naam_van_het_proefschift":"SEXUAL ACTIVITY AFTER TOTAL HIP AND TOTAL KNEE ARTHROPLASTY","samenvatting":"Inleiding\n(Osteo)Artrose (OA) is een veel voorkomende chronische degeneratieve aandoening van het bewegingsapparaat, dat wordt gekenmerkt door pijn, stijfheid en een beperkte beweeglijkheid van de gewrichten. In Nederland hebben ongeveer 1,5 miljoen mensen in meer of mindere mate last van OA. De behandeling richt zich in eerste instantie op pijnvermindering en aanpassing van de levensstijl, waarbij in een later stadium (als conservatieve maatregelen falen) chirurgie zoals Totale Heup Artroplastiek (THA) of Totale Knie Artroplastiek (TKA) wordt overwogen. Symptomen van OA kunnen een aanzienlijke invloed hebben op de dagelijkse activiteiten, waaronder ook op seksuele activiteit en de kwaliteit van het (seks-)leven. Chronische pijn en bewegingsbeperkingen (als gevolg van OA) kunnen ook spanning veroorzaken in de (seksuele) relatie met de partner. OA bestaat meestal al jaren voordat de beslissing voor een operatie wordt genomen.\n\nDit proefschrift onderzocht de perspectieven van pati\u00ebnten en hun partners (Part I) en de visies van orthopedisch chirurgen (Part II) met betrekking tot het thema seksuele activiteit voor en na THA en TKA. Het proefschrift geeft geen antwoord op het bredere domein van de seksuele kwaliteit van leven, maar gaat wel in op (veilige) hervatting van seksuele activiteit. De focus \u201cseksuele activiteit\u201d is afgebakend tot het functionele aspect bij twaalf veel voorkomende seksuele posities, die in de orthopedische literatuur bekend zijn als de \u201cseksuele posities van Dahm\u201d. Deze posities zijn als referentiekader gebruikt tijdens de interviews met de paren en opgenomen in de vragenlijst die naar de orthopedisch chirurgen (werkgroep THA en TKA) werd verzonden. De referentiekaart met de seksuele posities is ter aanvulling opgenomen in de appendix van dit proefschrift en kan worden gebruikt om de communicatie in de spreekkamer te verduidelijken \/ ondersteunen.\n\nDeel I: Perspectieven van pati\u00ebnten en hun partners\nDit proefschrift is met een systematisch literatuuronderzoek gestart (Hoofdstuk 2) om inzicht te verkrijgen in wat er zoal over seksuele activiteit bij THA\/TKA was gepubliceerd. Diverse zoekmachines zijn gebruikt om artikelen te vinden in een zeer lange zoekperiode (van januari 1970 tot 9 februari 2015). Desondanks is nauwelijks literatuur gevonden; voor de TKA-populatie werd geen enkel artikel gevonden. Kort na de zoektermijn werd het eerste kwantitatieve (retrospectieve) artikel over seksuele activiteit voor en na THA en TKA gepubliceerd (Nunley et al.). Twee jaar later werd een tweede retrospectief artikel met meer kwalitatieve beschrijvingen gepubliceerd (Kazarian et al). Hierin werd voor het eerst beschreven dat pati\u00ebnten na TKA ook problemen ervaren tijdens seksuele activiteit. Om die reden is vanaf Hoofdstuk 4 besloten om de perspectieven voor de TKA-populatie in dit proefschrift mee te nemen.\n\nDe review in deze thesis (Hoofdstuk 2) includeert twaalf artikelen; in totaal 2.099 pati\u00ebnten in de leeftijd van 20\u201385 jaar. De methodologische kwaliteit van de tien studies is door ons als laag beoordeeld; slechts twee konden worden gekwalificeerd als van matige kwaliteit. De meerderheid van de pati\u00ebnten hadden een verbetering van de \u201ckwaliteit van het seksleven\u201d ervaren na de operatie, zowel in termen van fysiek-functioneel als psychosociaal welzijn. Echter de verbeteringen varieerden sterk: de verandering tussen de pre- en postoperatieve seksuele problemen van pati\u00ebnten varieerde van \u0394 8\u201351% minder problematiek. Voor de verbetering van seksuele activiteit na de operatie was de spreiding \u0394 0\u201377%. De conclusie is dat het onderwerp seksuele activiteit voor en na THA onvoldoende is onderzocht. De logische vervolgstap voor dit proefschrift was om te onderzoeken of THA en TKA pati\u00ebnten voor de operatie verwachtingen hebben van seksuele activiteit en of na de operatie aan die verwachtingen wordt voldaan.\n\nVerwachtingen van seksuele activiteit\nDe Hospital for Special Surgery Expectation Survey (HSS) is een vragenlijst die in veel landen wordt gebruikt om pati\u00ebnt-gerapporteerde verwachtingen te meten. De vragenlijsten bevatten ongeveer 17 items die gaan over de algemene verwachtingen van het dagelijks leven. De verwachting van seksuele activiteit is er daar \u00e9\u00e9n van. De HSS werd (tot 2018) longitudinaal gebruikt als onderdeel van de Longitudinal Leiden Orthopaedics Outcomes of Osteoarthritis Study (LOAS) en was ingebed in de LROI (Dutch Arthroplasty Register). De HSS bestaat uit een preoperatieve vragenlijst, waarin pati\u00ebnten gevraagd worden om v\u00f3\u00f3r de operatie hun verwachting aan te geven over hoe het na de operatie zal zijn en er is een postoperatieve vragenlijst waarin gevraagd wordt naar de \u201cactuele status\u201d van dat moment op dezelfde items. Door beide momenten met elkaar te vergelijken kan de score en de mate waarin aan de verwachting is voldaan, worden bepaald.\n\nEr werden twee prospectieve multicenter cohortonderzoeken uitgevoerd (Hoofdstuk 3 en 4), waarbij uitkomsten van respectievelijk 972 THA en 866 TKA pati\u00ebnten werden geanalyseerd. Voor THA voldeed bij 43,5% van de pati\u00ebnten de seksuele activiteit na de operatie niet aan de verwachting; voor de TKA-groep was dat 42%. Deze uitkomsten zijn hoog in vergelijking met resultaten uit bestaande literatuur. De verschillen zijn waarschijnlijk te verklaren door verschillen in steekproefgrootte, het zoekjaar en het grote aantal verlies aan antwoorden bij de vraag over de verwachting van seksuele activiteit. Wij hebben besloten om alleen gegevens te gebruiken van pati\u00ebnten die zowel de pre- als postoperatieve vraag hadden ingevuld. Bij veel vergelijkbare bestaande artikelen waarin de HSS was gebruikt was dat niet het geval. Twee van de vijf pati\u00ebnten kwamen in onze studies niet op hun verwachting van seksuele activiteit uit. Zowel bij de THA- als TKA pati\u00ebntengroep zijn associaties gevonden op het gebied van functioneel herstel- en algemene gezondheid. Deze pati\u00ebnt-gerapporteerde scores bleken lager bij pati\u00ebnten die postoperatief niet op de preoperatieve verwachting van seksuele activiteit waren uitgekomen. De resultaten van beide artikelen onderstreepten de behoefte aan diepgaander kwalitatief onderzoek om meer inzicht te krijgen bij pati\u00ebnten en hun partners op het thema seksuele activiteit na THA en TKA. Een semi-gestructureerd diepte-interview met seksueel actieve paren was dan ook een logische vervolgstap in dit proefschrift.\n\nPerspectieven over seksuele activiteit (pati\u00ebnten en hun partners)\nHoofdstuk 5 beschrijft de thema\u2019s die naar voren kwamen in het semi-gestructureerde interview. Dit kwalitatieve onderzoek werd anderhalf jaar na de operatie uitgevoerd met THA en TKA pati\u00ebnten en hun partners, en met een senior orthopedisch chirurg als interviewer. Van de 150 uitnodigingen (per post verstuurd, met een uitnodigingsbrief met duidelijke uitleg over het onderzoeksdoel, ondertekend door de eigen behandelaar) ontvingen we 90 (60%) reacties. De meerderheid (n = 85) stuurde echter het formulier \u201cniet deelnemen\u201d terug. Slechts 5 paren waren bereid om deel te nemen aan het interview. De reden voor niet-deelname was voornamelijk het \u201cniet seksueel actief zijn\u201d (47%), wat een exclusiecriterium was voor het onderzoek. De overige 53% was weliswaar seksueel actief, echter 60% antwoordde het moeilijk te vinden om seksuele kwesties te bespreken.\n\nHet interview met de slechts 5 overgebleven koppels die aan het interview deelnamen leverde wel een homogeen beeld op. Er kwamen twee duidelijke thema\u2019s naar voren: (i) koppels pasten zich fysiek en mentaal aan de nieuwe situaties aan (zowel pre- als postoperatief); (ii) koppels vertrouwden volledig op de chirurg als verstrekker van informatie over veilige hervatting na de operatie (als er sprake zou zijn van risico). Ondanks het feit dat deze kleine steekproef een duidelijk beeld gaf moeten de uitkomsten gezien worden als een pilotstudie van een selectieve homogene groep. Alle paren voelden zich op hun gemak om seksuele activiteit met hun partner te bespreken en in aanwezigheid van een orthopedisch chirurg die hen \u201cgevoelige\u201d vragen stelde. Generalisatie van de bevindingen was niet mogelijk. Wanneer een beter inzicht in de prevalentie en impact van seksuele problemen bij de grotere populatie van totale heup- en kniepati\u00ebnten en hun partners gewenst is, zal een grootschaliger onderzoek noodzakelijk zijn.\n\nDeel II: Perspectieven van THA- en TKA-chirurgen\nHet bespreken van seksuele activiteit in de spreekkamer van orthopeden is niet gebruikelijk; niet in de meeste landen, ook niet in Nederland. In 2004 werd een eerste onderzoek uitgevoerd onder Amerikaanse orthopedisch chirurgen. Er werd o.a. gevraagd naar de veiligheid van bepaalde standaard seksuele posities en naar het tijdstip van hervatting van seksuele activiteit (na THA). In 2011 is de vraag over veilige hervatting herhaald bij orthopedisch chirurgen in Engeland. In 2016 hebben wij de Nederlandse orthopedisch chirurgen bevraagd over deze vraag.\n\nTabel 1: Aanbevelingen van chirurgen over de juiste timing voor het hervatten van seksuele activiteit na THA.\nWachttijd voordat seksuele activiteit na THA kan worden hervat:\n\nNederlandse Orthopedische Vereniging: Heup Werkgroep (n = 525; Harmsen et al., 2016)\n- Als de pati\u00ebnt eraan toe is, meteen: 174 (33.1%)\n- Na 2\u20134 weken: 28 (5.3%)\n- Na 6\u20138 weken: 223 (42.4%)\n- Na 3 maanden: 95 (18.1%)\n- Na 6 maanden: 5 (1%)\n\nBritish Hip Society United Kingdom (n = 79; Wall et al., 2011)\n- Als de pati\u00ebnt eraan toe is, meteen: 16 (19%)\n- Na 6\u20138 weken: 39 (47%)\n- Na 3 maanden: 21 (25%)\n- Na 6 maanden: 3 (4%)\n\nAmerican Association of Hip and Knee Surgeons USA (n = 251; Dahm et al., 2004)\n- Als de pati\u00ebnt eraan toe is, meteen: 10 (4%)\n- Na 2\u20134 weken: 67 (27%)\n- Na 6\u20138 weken: 167 (67%)\n- Na 3 maanden: 7 (3%)\n\nIn een uitvoerige survey (Hoofdstuk 6) hebben wij de respondenten (arts-assistenten, orthopeden en senior\/gepensioneerde orthopeden) meerdere thema\u2019s voorgelegd. De meerderheid (78%) van de orthopedisch chirurgen in Nederland besprak (bijna) nooit het thema seksuele activiteit met pati\u00ebnten in de spreekkamer (2016). De belangrijkste reden was dat pati\u00ebnten geen vragen stellen (47%). Daardoor waren de orthopeden zich niet bewust van potenti\u00eble vragen bij pati\u00ebnten (38,6%). Het onderwerp werd ook minder vaak besproken met oudere pati\u00ebnten boven de zestig (25,9%).\n\nHet \u201cgunstige effect van een THA op de seksuele activiteit\u201d werd het hoogst beoordeeld door oudere (gepensioneerde) chirurgen, waarbij mannelijke chirurgen hoger scoorden dan vrouwelijke. Het belang van \u201cseksuele problemen in de beslissing om een operatie te ondergaan\u201d werd het laagst beoordeeld door arts-assistenten. Het \u201cgeschatte risico op luxatie\u201d varieerde tussen de functies en het geslacht van de chirurg: vrouwelijke chirurgen beoordeelden deze vraag het hoogst (mediaan 5). Meer dan de helft (54,1%) gaf aan dat de orthopedisch chirurg verantwoordelijk is voor het geven van informatie over veilig hervatten van seksuele activiteit. Over de timing van het moment van hervatten liepen de meningen uiteen. De resultaten van dit hoofdstuk benadrukten het belang van duidelijke informatie voor pati\u00ebnten.\n\nHervatten van seksuele activiteit\nHoofdstuk 5 bevat naast de resultaten van het semi-gestructureerde interview met de paren, ook een paragraaf met aanbevelingen van orthopedisch chirurgen over veilige hervatting van seksuele activiteit na THA en TKA. De respondenten waren allen lid van de Nederlandse Orthopedische Vereniging (respectievelijk van de werkgroep Heup en de werkgroep Knie). We vroegen de chirurgen hun mening te geven over de 12 seksuele posities (eerder gebruikt door Dahm et al.) en we gaven een advies mee gebaseerd op de uitkomsten in de studie van Charbonnier et al., waarin (on)veilige posities voor mannen en vrouwen werden genoemd. De meningen liepen ook uiteen ongeacht de chirurgische aanpak (zie Tabel 3, Hoofdstuk 5). Het ontwikkelen van standaard informatie voor de pati\u00ebnt en voor de Nederlandse orthopedische praktijk was derhalve niet te beschrijven.\n\nVoor de TKA-pati\u00ebnt waren bijna alle orthopedisch chirurgen (95%) het erover eens dat in principe alle posities toegestaan waren. De chirurgen veronderstelden wel dat de pati\u00ebnten niet alle posities als even comfortabel zouden ervaren, omdat voor sommige posities de knie te veel gebogen moet worden. Vijf procent benoemde een mogelijk risico op dislocatie van het knie-implantaat. Dit is niet eerder beschreven en benadrukt de noodzaak van meer onderzoek.\n\nImplicaties voor de klinische praktijk\nDit proefschrift legt een communicatiekloof bloot tussen pati\u00ebnten en chirurgen met betrekking tot het bespreekbaar maken van seksuele activiteit na THA en\/of TKA. Ook werd een grote spreiding gevonden tussen de chirurgen onderling, over wat veilige seksuele posities zijn en in vergelijk met resultaten uit de literatuur. De adviezen van de studie van Charbonnier et al. (waarin bewegingen bij seksuele posities geanalyseerd werden met MRI-beeldvorming en twee vrijwilligers), zijn door 50% van de orthopedische chirurgen overgenomen als een voor de praktijk te gebruiken objectief gemeten richtlijn voor THA.\n\nIn 2023, nadat onze studie (Hoofdstuk 5) was afgerond, kwam nieuwe literatuur beschikbaar die de veiligheid van seksuele posities per gender analyseerde, preoperatief, met behulp van CT-beeldvorming en robot chirurgie en bij 12 \u2018echte\u2019 pati\u00ebnten. Deze resultaten bleken op essenti\u00eble onderdelen tegenstrijdig aan de resultaten van Charbonnier et al.\n\nDe volgende aanbevelingen voor de klinische praktijk zijn te geven:\n- De discussie over seksuele activiteit moet worden geopend in de spreekkamer.\n- Om de communicatie op gang te brengen, hebben orthopedische praktijken een praktische manier nodig om de kloof tussen de \u201caarzelende\u201d pati\u00ebnt en de \u201conwetende\u201d chirurg te overbruggen. Het is immers niet bekend of er een vraag speelt bij de pati\u00ebnt en of de pati\u00ebnt het onderwerp misschien niet bespreekbaar durft te maken.\n- Om seksuele activiteit bespreekbaar te maken, geven de stappen van het PLISSIT-model een goed theoretisch inzicht in de professionele grenzen en verantwoordelijkheden van de chirurg en de fasen van het bespreekbaar maken.\n- Aangezien niet alle pati\u00ebnten seksueel actief zijn, moeten pati\u00ebnten vooral ook zelf worden aangemoedigd om vragen te stellen over seksuele kwesties die er bij hen spelen.\n- Het bespreekbaar maken van het thema seksuele activiteit vereist wellicht meer aandacht in de opleiding van arts-assistenten.\n- Twee van de vijf pati\u00ebnten kwamen niet uit op de preoperatieve verwachting van seksuele activiteit na THA en TKA, ook al weten we daar de betekenis niet van. Verwachtingenmanagement kan wel leiden tot meer realistische verwachtingen en kennis bij pati\u00ebnten. Zo is het belangrijk om te weten dat het buigen en knielen met een knieprothese, de hervatting van geslachtsgemeenschap in de weg zouden kunnen staan.\n- Om een open communicatiecultuur in de spreekkamer te kunnen bereiken zal er maatschappelijk ook iets moeten worden veranderd: de taboesfeer rond seksuele activiteit (en specifiek in relatie tot ouderen) zou doorbroken moeten worden. Dat zal de uitdagende taak \u2013 waar de orthopedisch chirurg voor staat \u2013 ondersteunen en wellicht zullen seksuele kwesties dan \u201cgewoon\u201d worden aangekaart in de spreekkamer; ook door de pati\u00ebnt zelf.\n\nPerspectieven voor de toekomst\nSeksueel actief blijven is een belangrijk onderdeel van de kwaliteit van leven; ook van veel orthopedische pati\u00ebnten en hun partners. Over het algemeen kunnen mannen en vrouwen seksueel actief blijven tot op hoge leeftijd. De seksuele status van oudere pati\u00ebnten wordt echter vaak verkeerd begrepen of \u201cverwaarloosd\u201d vanwege de gevoeligheid die er bestaat om dit onderwerp te agenderen. Deze communicatiekloof geldt zowel voor pati\u00ebnten als voor de chirurgen. Gevolg is dat het bespreekbaar maken van problemen rond seksuele activiteit in de orthopedische praktijk verre van standaard is. Veel pati\u00ebnten (en partners) voelen zich daarom niet aangemoedigd om vragen over dit onderwerp te stellen. Het cre\u00ebren van een meer open, ondersteunende communicatieomgeving in de spreekkamer zal een meerwaarde opleveren voor het beter begrijpen van de prevalentie van seksuele problemen bij OA en de uitdagingen waarvoor paren staan, voor en na een heup- of knie vervangende operatie.\n\nDit proefschrift gaf geen inzicht in het effect van het niet uitkomen van de preoperatieve verwachting van seksuele activiteit. Orthopedische chirurgen zijn het in dit proefschrift niet eens over de aanbevolen postoperatieve wachttijd voor veilige hervatting van seksuele posities na THA. Tot op heden zijn slechts twee (objectieve) studies gedaan met betrekking tot het meten van de risico\u2019s bij hervatting van seksuele activiteit. Aanbevelingen over welke posities veilig zijn, zouden deel moeten uitmaken van de dagelijkse postoperatieve routine-instructies, niet alleen om mogelijke ongewenste voorvallen, zoals een luxatie van heup (en knie) te voorkomen, maar ook om de onzekerheid bij pati\u00ebnten weg te nemen over welke activiteiten wanneer precies gestart kunnen worden.\n\nHet aantal heup- en knievervangingen neemt toe, waarbij pati\u00ebnten zowel op jongere als op oudere leeftijd worden geopereerd. Als gevolg hiervan zullen meer THA en TKA pati\u00ebnten preoperatief te maken krijgen met seksuele beperkingen door heup- en knie OA en zullen vragen hierover groeien; ook over veilige seks met een prothese.\n\nOrthopedische gezondheidszorg is meer dan alleen een focus op de musculoskeletale ziekte of verwonding. Als zodanig hoort de orthopedische zorg ook toegevoegde waarde te bieden op het sensitieve onderwerp van seksualiteit wanneer dit voor de (individuele) pati\u00ebnt en zijn of haar partner belangrijk is.\n\nCommunicatiehulpmiddel voor de klinische praktijk\nKaart met 12 standaard seksuele posities om de hervatting van seksuele activiteit te bespreken\nOnderstaande kaart bleek een handig hulpmiddel tijdens de interviews (Hoofdstuk 5) om zonder gene het onderwerp seksualiteit aan te snijden. Op een neutrale wijze kan door de chirurg (tailormade) uitleg worden gegeven, om risico\u2019s voor dislocatie te bespreken met pati\u00ebnten en hun partners. Ook handig om in de spreekkamer op te hangen; pati\u00ebnten durven dan mogelijk eerder met hun vragen te komen.\n\nAdvies van de chirurg die de operatie uitvoerde\nPosition #1 Position #2 Position #3 Position #4\nPosition #5 Position #6 Position #7 Position #8\nPosition #9 Position #10 Position #11 Position #12\n\nDankbetuiging (Acknowledgements)\nEen proefschrift schrijven is een prachtige manier om langzaam te wennen aan het met pensioen gaan. Mijn (ex-)echtgenoot Pieter, tevens orthopeed, introduceerde het onderwerp, dat hij tijdens een orthopedisch congres in Duitsland had opgemerkt. Het thema maakte mij meteen nieuwsgierig. Zonder aarzeling besloot ik eraan te beginnen. Ik heb het uiteindelijk volbracht. Uiteraard is dit niet mogelijk zonder de steun van de juiste mensen, met de juiste inhoudelijke expertise. Mijn taak was volharden en dankzij de onmisbare hulp om mij heen is dat gelukt. Daarom wil ik iedereen oprecht bedanken en een aantal personen graag in het bijzonder noemen:\n\nProf. Dr. Jeanne de Bruijn\nVanaf het eerste moment was je de \u201cpeetmoeder\u201d van dit project. Jouw kennis, motivatie en ondersteuning gaven mij het nodige vertrouwen. Onze vriendschap koester ik en ik kijk ernaar uit om deze voort te zetten.\n\nVUMC\nProf. Dr. Barend J. van Royen (promotor vanaf het eerste uur)\nBeste Barend, ik wil je hartelijk danken voor het lef om dit avontuur met mij aan te gaan. Samen met Prof. Dr. Eric J.H. Meuleman (uroloog\/seksuoloog) probeerden we een eerste onderzoeksvraag te formuleren, wat een flinke uitdaging bleek te zijn. Je advies om te beginnen met een systematic review heb ik gemotiveerd opgevolgd.\n\nDr. Tsjitske Haanstra\nLieve Tsjitske, je leerde me systematisch denken, wat onmisbaar bleek. Dankzij jou heb ik de review succesvol afgerond en kon het traject beginnen. Ook in de jaren daarna kon ik altijd bij je terecht wanneer ik het moeilijk had. Dank voor jouw knowhow en uiterst vakkundige vakmanschap. Het voelt als een eer dat je als paranimf aan mijn zijde staat bij de afronding van dit traject.\n\nDrs. Elise Jansma\nDank voor de ondersteuning bij de literatuur-search. Je bijdrage destijds was geweldig en onmisbaar.\n\nDr. Inger Sierevelt\nDank dat je me leerde hoe ik goede van minder goede studies kon onderscheiden en verschillende vormen van bias kon herkennen.\n\nDr. Peter Wall (Orthopedic surgeon, University of Warwick, UK)\nDear Peter, thank you for your guidance at the beginning of my PhD journey. Your timely support was invaluable, and I owe the excellent title of the sixth chapter to you.\n\nLUMC\nIn Leiden vond ik alles wat ik nodig had: collega\u2019s, cursussen en longitudinale data. Hier ontwikkelde ik diepere (wetenschappelijke) kennis en volgde ik lessen en tentamens die ik succesvol moest afronden om te kunnen promoveren.\n\nDr. Melianthe Nicolai (Uroloog\/seksuoloog)\nLieve Melianthe, dank voor mijn introductie in Leiden. Het bleek een gouden zet. Als ik je nodig had, was je er. Dank voor jouw vanzelfsprekende toewijding. En... we nemen geen afscheid!\n\nProf. Dr. Hein Putter (Medische Statistiek)\nLieve Hein, dank voor je onvermoeibare uitleg in een informele setting en alle hulp bij vastgelopen SPSS-bestanden. Onze samenwerking was allesbehalve saai. Ik voelde me bij jou een student met een \u201cStatus Aparte\u201d.\n\nJan Schoones (Walaeus Bibliotheek\/Graduate School)\nEen onmisbare rots in de branding tijdens de hele route!\n\nCaroline de Jong (Research-verpleegkundige Urologie)\nJe aanwezigheid was voelbaar en werd gemist toen je met pensioen ging.\n\nAnika Hoogstraten\nDank voor je welwillende en onmisbare ondersteuning als rechterhand van Rob.\n\nDr. Maaike Gademan (Epidemioloog)\nJij kwam en bracht een nieuw standpunt in. Voortschrijdend inzicht is de essentie van wetenschap. Bedankt voor jouw wetenschappelijke les en uiterst vakkundige bijdrage.\n\nDr. Marjolein den Ouden (Lector Saxion Hogeschool)\nHet schrijven van het laatste artikel met jou was een feest! Je was mijn kundige rots in de branding. Dank je wel lieve paranimf voor je liefde, wetenschappelijke bijdrage en steun in moeilijke momenten. We nemen geen afscheid!\n\nOnmisbare wetenschappelijke contacten\nProf. Dr. Bart van der Zwan (UMCU), Dr. Hans Kirkels (UMCU, met pensioen) en Prof. Dr. Frank Verhulst (Erasmus MC, met emeritaat)\nDank voor jullie beschikbaarheid in de allerlaatste fase, op het juiste moment!\n\nHet Promotieteam\nDr. H.W. Elzevier\nLieve Henk, je hebt een prachtige groep jonge mensen om je heen; allen vallen voor jou en jouw passie \u201chet bespreekbaar maken van seksualiteit\u201d. Je hebt daar zo gelijk in! Dank je wel voor je laagdrempelige aanwezigheid, enthousiasme en inhoudelijke bijdrage.\n\nDr. B. den Oudsten\nLieve Brenda, heel veel dank voor de jarenlange \u201cpuntjes op de i\u201d: je geduldige, systematische, consistente, wetenschappelijke bijdrage en je positief-kritische vragen. Als ik jou sprak wist ik dat het w\u00e9\u00e9r beter zou worden. Jou past de kroon. Je was van onschatbare waarde voor mij!\n\nProf. Dr. Rob Nelissen\nLieve Rob, dankzij jou heb ik mijn levenswens kunnen realiseren; nooit zei je het vertrouwen in mij op; altijd kon ik bij je terecht, ook toen ik er priv\u00e9 helemaal doorheen zat. Je was voor mij en dit onderwerp de juiste leermeester en voor de ruimte die je me gaf ben ik je eeuwig dankbaar!\n\nVrienden en familie\nLieve vrienden\/familie, heel veel dank voor jullie steun, geduld en begrip. Het is klaar!\n\nLieve Pieter, dank voor onze mooie jaren samen en jouw onvoorwaardelijke steun en toewijding. Je bleef altijd in mij geloven.\n\nDit boekje draag ik op aan mijn jongste kleinkind, Clint (\u2026als je dit boekje later vindt hoop ik dat je stiekem een beetje trots zult zijn op je oma\u2026).\n\nAlleen degenen die het aandurven om groots te falen krijgen de kans om groots te slagen \u2013 Robert. E. Kennedy","summary":"Introduction\n\nOsteoarthritis (OA) is a prevalent chronic degenerative disease of the musculoskeletal system, characterized by pain, stiffness, and joint mobility limitation. In the Netherlands, approximately 1.5 million people experience OA to varying degrees, with more women than men affected. Treatment initially focuses on pain reduction and lifestyle adjustments, with surgery such as Total Knee Arthroplasty (TKA) or Total Hip Arthroplasty (THA) considered when conservative measures fail. Symptoms of OA can significantly impact daily activities, including sexual activity. Chronic pain and movement limitations due to OA can affect sexual activity and can cause tension in sexual relationship with the partner, mostly interfering for years until the decision for surgery is made.\n\nThis dissertation explores the perspectives of patients and partners regarding sexual activity before and after THA and TKA (Part I). Additionally, practices of orthopaedic surgeons are examined, including the timing and safe resumption of sexual activity after THA and TKA (Part II). The dissertation focused on the concept of \u201csexual activity\u201d based on the functional aspect of intercourse rather than the broader domain of sexual quality of life.\n\nTwelve common sexual positions known as the \u201ctwelve common sexual positions of Dahm\u201d were used to further define sexual activity as functional mobility. We used the same sexual positions (as used in previous literature) as referring chart during the couple\u2019s interviews, and as an attachment next to the questionnaire which we have sent to THA and TKA orthopaedic surgeons (Chapter 5). The referring chart is included in the appendix of this dissertation.\n\nPart I: Perceptions of Patients and Their Partners\nA systematic review of literature on sexual activity in THA patients revealed a lack of research (Chapter 2). Articles on sexual topics in patients before or after THA\/TKA were extensively searched (January 1970 to February 9, 2015). No literature was found for TKA. Shortly after the search deadline, the first quantitative retrospective article on sexual activity before and after TKA was published. Two years later, a retrospective article with more qualitative descriptions revealed that patients after TKA do experience many problems during sexual activity due to the diminished knee flexion (bending knee). The review included twelve studies, in total 2,099 patients aged 20\u201385 years. The methodological quality of ten studies was assessed as low, with only two of moderate quality.\n\nThe majority of patients experienced an improvement in \u201csexual quality of life\u201d after surgery, both in terms of physical-functional and psycho-social well-being. However, the improvements varied widely: the change between preoperative and postoperative ranged extensively (sexual dysfunction before surgery \u0394 8\u201351%, and resuming sexual activity after surgery \u0394 0\u201377%).\n\nWe noted, the topic of sexual activity after THA and THA is under-researched. Investigating whether THA and TKA patients have expectations regarding sexual activity after surgery and whether those expectations are met, was justified.\n\nExpectations of Sexual Activity in Patients\nThe Hospital for Special Surgery Expectation Survey (HSS) is a questionnaire used in many countries for this purpose. The questionnaire includes important items about expectations of daily life; the expectation of sexual activity is one of these. The HSS is longitudinally used as part of the Longitudinal Leiden Orthopaedics Outcomes of Osteoarthritis Study (LOAS) data and embedded in the LROI (Dutch Arthroplasty Register). There is a preoperative questionnaire asking patients about their postoperative expectation and a postoperative questionnaire asking about the \u201ccurrent status\u201d. By comparing these, the score and degree to which extent the expectation is fulfilled are determined.\n\nChapters 3 and 4 examined the expectations of sexual activity after surgery in THA and TKA patients. Two prospective multicentre cohort studies were conducted, analysing outcomes of 972 THA and 866 TKA patients. Both studies further examined associations, comparing the HSS with functional and health related questionnaires, longitudinally administered by LOAS as well.\n\nFor THA, 43.5% of patients did not meet the expectation of sexual activity after surgery, and for TKA patients, 42% did not. These outcomes were high compared to existing literature. The differences are likely explained by differences in sample sizes, year of search, and the large number of losses to follow-up, particularly concerning the question about the expectation of sexual activity. For this reason, we had decided to only use data from patients who had completed both the pre- and postoperative question. For both groups, associations with functional recovery and patient health related outcomes were found, which were generally lower in patients who did not meet their expectations. The results of both studies underscored the need for more in depth qualitative research. A semi-structured interview was a fluent next step.\n\nInterviewing Patients\u2019 and Partners\u2019 Perceptions of Activity\nChapter 5, part I describes the themes emerged from the semi-structured interview. This qualitative research was conducted, one and a half year after surgery, with the patient and their partner, and with a senior orthopaedic surgeon as interviewer. Of the 150 invitations (sent by post, with an invitation letter including a clear explanation of the research purpose, and signed by their own practitioner), we received 90 responses. The majority (n = 85) returned the \u201cnon-participation\u201d form. Only 5 couples were willing to participate in the interview. Reason for non-participation was mainly due to \u201cnot being sexually active\u201d (47%), which was an exclusion criterion for the study, and the remaining 53% were sexually active, though, 60% of all invited couples responded hesitating difficulties in discussing sexual issues. This indicated a significant taboo around this topic.\n\nThe small sample of the 5 couples who shared the conversation provided a homogeneous picture. Two themes were emerged: (i) couples adapted physically and mentally to new situations (both pre- and postoperatively) without considering safety of positions; (ii) couples fully trusted the surgeon as provider of information on safe resumption, if indicated. All couples were comfortable discussing sexual activity with their partner, in the presence of an orthopaedic surgeon. The small sample provided a clear picture, as a pilot study of a selective group. Generalization of the findings was not possible, which confirms the need for larger-scale research to better understand the prevalence and impact of sexual issues among the larger population of total hip and knee patients and their partners.\n\nPart II: Perceptions of THA and TKA Surgeons\nDiscussing sexual activity in the consultation room is uncommon for orthopaedic surgeons; this holds true in most countries, including the Netherlands. In 2004, an initial study was conducted among American orthopaedic surgeons, where questions were asked regarding the safety of specific standard sexual positions and the timing for resuming sexual activity post-THA. In 2011, the question about safe resumption was revisited with orthopaedic surgeons in England. In 2016, we surveyed Dutch orthopaedic surgeons on this question \u2014 see Table 1.\n\nIn this comprehensive survey we further presented several themes to respondents (residents, orthopaedic surgeons, and senior\/retired orthopaedic surgeons) in the Netherlands, about issues of sexual activity in THA patients (Chapter 6). The majority (78%) of the cohort reported (almost) never discussing sexual activity with patients during consultations (2016). The primary reason was that patients did not ask questions (47%), which meant that orthopaedic surgeons were unaware of potential patient inquiries (38.6%). This topic was also discussed less frequently with older patients over the age of sixty (25.9%). The \u201cpositive impact of a THA on sexual activity\u201d was rated highest by older (retired) surgeons, with male surgeons scoring it higher than female surgeons. The importance of \u201csexual issues in the decision to undergo surgery\u201d received the lowest ratings from residents. The \u201cestimated risk of dislocation\u201d varied between job roles and genders: female surgeons rated this concern highest (median score 5). More than half (54.1%) indicated that it is the orthopaedic surgeon\u2019s responsibility to provide information on safely resuming sexual activity. Opinions varied on the timing of resuming and were unrelated to the surgical approach.\n\nTable 1: Surgeons\u2019 Recommendations About the Appropriate Timing to Resume Sexual Activity After THA\nWaiting time to resume sexual activity after THA:\n\n- Netherlands Orthopaedic Association: Hip Working Group (n = 525; Harmsen et al., 2016): Immediately when the patient feels ready: 174 (33.1%); After 2\u20134 weeks: 28 (5.3%); After 6\u20138 weeks: 223 (42.4%); After 3 months: 95 (18.1%); After 6 months: 5 (1%).\n- British Hip Society United Kingdom (n = 79; Wall et al., 2011): Immediately when the patient feels ready: 16 (19%); After 2\u20134 weeks: 39 (47%); After 6\u20138 weeks: 21 (25%); After 3 months: 3 (4%).\n- American Association of Hip and Knee Surgeons USA (n = 251; Dahm et al., 2004): Immediately when the patient feels ready: 10 (4%); After 2\u20134 weeks: 67 (27%); After 6\u20138 weeks: 167 (67%); After 3 months: 7 (3%).\n\nSafely Resuming Intercourse Hip and Knee Arthroplasty\nIn 2023 we published a mixed method study in which results from a semi-structured interview with couples are described and the surgeons\u2019 recommendations on safe resuming of sexual activity after THA and TKA (Chapter 5). The latter were all orthopaedic surgeons and members of the Dutch Orthopaedic Association (specifically the Hip and Knee working groups). We asked surgeons for their opinions on 12 sexual positions (previously used by Dahm et al.) and provided recommendations based on findings from Charbonnier et al., who identified (un)safe positions for men and women in THA patients (based on the same 12 sexual positions).\n\nWe found no consensus among THA surgeons, with opinions differing regardless of the surgical approach (Chapter 5, Table 3). Consequently, no standardised information for patients or for Dutch orthopaedic practice was identified. For TKA patients, nearly all orthopaedic surgeons (95%) agreed that virtually all positions were permissible. However, they presumed that patients might not find all positions equally comfortable, as certain positions require extensive knee bending, which could be limiting in many cases. Five percent cited a possible risk of knee implant dislocation, a point not previously discussed in literature. The findings from this chapter underscores the need for further research and clear tailor-made information for patients since there is no communis opinion.\n\nImplications for Clinical Practice\n\nThis dissertation highlights a communication gap between patients and surgeons regarding addressing sexual activity in THA and TKA patients. A second gap was found between the surgeons\u2019 expert opinions on safe sexual intercourse positions and the results in literature. The study by Charbonnier et al. was agreed by 50% of orthopaedic THA surgeons as an objectively measured guideline (analysed by MRI imaging). However, a recent (2023) study showed contradictory results (analysed by CT imaging), using the same sexual positions. Therefore, a standard guideline for clinical practice is not investigated. However, the following findings are still important:\n\n- The discussion about sexual activity should be opened in the consultation room. To start the communication, orthopaedic practices need an effective way to bridge this gap between \u201chesitant\u201d patient and \u201cunaware\u201d surgeon.\n- Regarding making sexual activity discussable, the steps of the PLISSIT model provide insight into the professional boundaries and responsibilities of the surgeon.\n- Since not all patients are sexually active, patients should be encouraged to ask questions about sexual issues themselves.\n- Making sexual activity discussable requires attention in the training of residents.\n- Furthermore, in two out of five cases, preoperative patient expectations regarding sexual activity after THA and TKA were not met. Managing expectations should lead to more realistic expectations and knowledge in patients, about what to realistically expect. It is important to know, that bending and kneeling postoperatively will interfere sexual intercourse.\n- To achieve an open communication culture, a culture change in society will also have to be obtained; this will support the challenging task of the orthopaedic surgeon to address sexual issues during the consultation.\n\nFuture Perspectives\n\nThere is a lack of literature describing sexual activity of patients after THA and TKA, which is also related to the preoperative expectation of the patients. Sexual activity is an important part of the quality of (senior) life of many orthopaedic patients and partners. In general, men and women can remain sexually active into their 80s. However, the sexual status of older patients is often misunderstood and neglected by healthcare professionals because of the sensitivity to discuss this topic, both for patients and surgeons. Consequently, addressing sexual activity issues in orthopaedic practice is far from a common attitude and many patients (and partners) will not feel encouraged to bring up questions on this topic.\n\nCreating a more open and supportive communication environment in clinical practice could facilitate addressing sexual activity, which is essential for better understanding the challenges of couples before and after total hip and knee replacement surgery, which will support better future research as well.\n\nOrthopaedic surgeons are far from an agreement on a recommended postoperative waiting time when resuming safe sexual positions after THA, or TKA. Recommendations on what is safe should be part of the postoperative routine instructions, preventing not only potential adverse events, like hip (and knee) dislocation, but also uneasiness of patients on which activities can be started and when.\n\nThe number of arthroplasties is increasing with patients undergoing surgery at both younger and older ages. As a result, more THA and TKA patients will face preoperative sexual limitations due to hip and knee OA. Orthopaedic healthcare is more than just a focus on the musculoskeletal disease or injury as such, but also about added value to the patient and partner.\n\nPart IV","auteur":"Rita Harmsen","auteur_slug":"rita-harmsen","publicatiedatum":"23 januari 2025","taal":"EN","url_flipbook":"https:\/\/ebook.proefschriftmaken.nl\/ebook\/ritaharmsen?iframe=true","url_download_pdf":"","url_epub":"","ordernummer":"FTP-202604090932","isbn":"978-94-6510-355-6","doi_nummer":"","naam_universiteit":"Universiteit Leiden","afbeeldingen":12808,"naam_student:":"","binnenwerk":"","universiteit":"Universiteit Leiden","cover":"","afwerking":"","cover_afwerking":"","design":""},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/10213","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/us_portfolio"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/8"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=10213"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/10213\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":10216,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio\/10213\/revisions\/10216"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/12808"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=10213"}],"wp:term":[{"taxonomy":"us_portfolio_category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.proefschriftmaken.nl\/en\/wp-json\/wp\/v2\/us_portfolio_category?post=10213"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}